K DENGAN
STROKE NON HEMORAGIK
I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Barabai
No.Medical Record : 1-41-xx-xx
Tanggal Masuk : 12 Februari 2019
Tanggal Pengkajian : 13 Februari 2019
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Klien datang dengan keluhan penurunan kesadaran GCS: 8 E:2 V:2
M:4
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang dengan keluhan penurunan kesadaran GCS: 8 E:2 V:2
M:4 sejak ± 5 hari yang lalu dari Ruang Stroke Center dipindahkan
ke Ruang Syaraf, klien sudah pernah mengalami serangan stroke 1
tahun yang lalu dan ini serangan stroke yang ke 3, klien
mengalamai kelemahan fisik dibagian tangan dan kaki kiri klien
tidak bisa digerakkan. Klien pernah dirawat di RSHD Barabai dan
dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin.
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami stroke ± 1
yang lalu dan dirawat di RSHD Barabai. Keluarga klien juga
mengatakan klien pernah mengalami hipertensi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga klien mengatakan keluarganya memiliki riwayat penyakit
hipertensi, dan diabetes mellitus.
5. Genogram
Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Klien
Meninggal lk
Meninggal pr
Tinggal 1 Rumah
Garis Keturunan
5. Personal hygine
a. Mandi a. 3x/ hari (mandiri) a.Sekali 1x/hari
(frekuensi,bantua
n total/sebagian)
b. Gosok gigi b. 3x/hari b. tidak ada
(frekuensi) c. 3x/hari c. tidak ada
c. Cuci rambut d. Tidak menentu d. tidak ada
d. Gunting kuku e. 3x/hari e. tidak menentu
e. Ganti pakaian
(frekuensi
perhari)
6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik a. baik a. ROM Pasif
b. Olahraga b. tidak ada b. tidak ada
c. Rekreasi c. tidak ada c. tidak ada
Skala Aktivitas
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Eliminasi (BAK&BAB)
Berpakaian
Pindah
Ambulasi
Ket :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
7. Data Psikologis
Keluarga klien mengatakan sakitnya akan sembuh. Dan bisa
beraktivitas seperti biasanya. Klien mengatakan akan berobat agar
penyakitnya bisa sembuh. Keluarga klien mengatakan lemah tangan dan
kaki sebelah kiri tidak bisa di gerakkan. Keluarga klien mengatakan
merasa cemas. Keluarga klien mengatakan berharap sakitnya segera
sembuh.
8. Data Sosial
Klien dalam kesehariannya bekerja, dan klien mengatakan hubungan
dengan anggota keluarganya baik-baik saja, hubungan klien dan
keluarga dengan tim kesehatan tampak baik.
9. Data Spritual
Selama dirawat klien tidak menjalankan ibadah 5 waktu, namun
keluarga klien sering berdo’a dan berharap agar klien dapat sadar dan
sembuh dari sakitnya
2 1
Ket :
0 Paralisis Total
1 Tidak ada gerak
2 Tidak dapat melawan gravitasi
3 Gerak normal melawan gravitasi
4 Gerak normal sedikit tahanan
5 Kekuatan otot penuh
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada ekstermitas atas kanan dan kiri
9. Sistem Integumen
a. Inspeksi
Warna kulit klien tidak ikterik, tidak ada sianosis, tidak ada
odem, anggota tubuh klien lengkap.
b. Palpasi
kulit klien kering
10. Sistem Endokrin
a. Inspeksi
Rambut tidak rontok, penyebaran rambut merata
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
c. Perkusi
tidak ada nyeri tekan.
11. Sistem Genitourinaria
a. Inspeksi
Tidak ada radang pada genitalia, tidak ada lesi
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
12. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Lekosit : 10.9 ribu/uL
Limfosit% : 10.4 %
Gran% : 83.2 %
Eosinofil% : 0.3 %
Gran# : 9.10 ribu/uL
Limfosit# : 1.14 ribu/uL
Natrium : 146
Kalium : 33
b. Hasil
c. Terapi
- Infus Ns 20tpm
- Injeksi
Ranitidin 2x50 mg
Citicolin 2x500 mg
Furosemid ½
Ceftriaxone 2x1
DO :
-Tampak lemah
-Terpasang O2 masker
15 lpm
-Tampak penurunan
kesadaran
-TTv :
TD: 110/90 mmg
N: 88x/menit
R: 22x/menit
T: 36,5 ºC
SpO2:98% dengan O2
GCS : E= 2 V= 2 M=
4
DS : 2 Penurunan kekuatan Hambatan
-Keluarga klien otot mobilitas fisik
mengatakan
. aktivitas
klien dibantu total
oleh keluarga
DO :
-Tampak dibantu
keluarga
-Tampak lemah
- Skala otot
2 1
2 1
-Tampak terpasang
DC dan klien
menggunakan popok
DS : - Factor risiko : tirah Risiko kerusakan
baring integritas kulit
DO :
-Tampak ada lecet
dibelakang dan bahu
klien
-Tampak ada tanda-
tanda dekubitus
5.GCS
dalam
rentang
yang
diharapkan
Keterangan :
1 keluhan esktrim
2 keluhan berat
3 keluhan sedang
4 keluhan ringan
5 tidak ada keluhan
2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1.Pastikan perubahan
mobilitas fisik keperawatan selama posisi klien secara
b/d penurunan 1x7jam diharapkan perlahan dan monitor
kekuatan otot mobilitas fisik efektif gejala dari hambatan
Kriteria Hasil : mobilitas fisik
Indikator IR ER
2.Observasi adanya
1.Saturasi
pembatasan klien
oksigen
dalam melakukan
dalam
aktivitas
rentang
normal 3. Observasi TTv
2.HR dalam
rentang
yang
diharapkan
3.RR dalam
rentang
yang
diharapkan
4.Warna
kulit
Keterangan :
1 keluhan ekstrim
2 keluhan berat
3 keluhan sedang
4 keluhan ringan
5 tidak ada keluhan
3 Risiko Setelah dilakukan tindakan 1.Anjurkan klien
keperawatan selama
integritas kulit menggunakan pakaian
1x7jam diharapkan
b/d factor integritas kulit klien utuh yang longgar
risiko : tirah Kriteria Hasil:
2.Jaga kebersihan
baring
Indikator IR ER kulit agar tetap bersih
6.Memandikan klien
dengan sabun dan air
hangat
V. Implementasai
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
3.Perbandi
ngan O2
arteri vena
dalam
rentang
normal 3 4
4.Nadi
perifer
teraba kuat 3 4
5.GCS
dalam
rentang
yang
diharapkan
P : lanjutkan
intervensi memantau
tingkat kesadaran
(GCS)
2 1
2 1
-Tampak terpasang
DC dan klien
menggunakan popok
A : masalah belum
teratasi
Indikator IR ER
1.Saturasi 3 4
oksigen
dalam
rentang
normal
2.HR 3 4
dalam
rentang
yang
diharapkan 3 4
3.RR
dalam
rentang
yang 3 4
diharapkan
4.Warna
kulit
P : lanjutkan
intervensi
mengobservasi adanya
pembatasan klien
dalam aktivitas
P : lanjutkan intervensi
memobilisasikan posisi
klien
4.Nadi 3 4
perifer
teraba kuat
5.GCS 3 4
dalam
rentang
yang
diharapkan
P : lanjutkan intervensi
memantau tingkat
kesadaran (GCS)
2. Hambatan 13 Februari 2019 13 Februari 2019 (19.00)
mobilitas fisik (15.00)
b/d penurunan S:
kekuatan otot 1.Memastikan -Keluarga klien
perubahan posisi klien mengatakan aktivitas klien
secara perlahan dan dibantu total oleh keluarga
monitor gejala dari
hambatan mobilitas O:
fisik -Tampak dibantu keluarga
-Tampak lemah
2.Mengobservasi - Skala otot
adanya pembatasan
klien dalam melakukan 2 1
aktivitas 2 1
3.Mengobservasi TTv -Tampak terpasang DC
dan klien menggunakan
popok
P : lanjutkan intervensi
mengobservasi adanya
pembatasan klien dalam
aktivitas
6.Memandikan klien
dengan sabun dan air P : lanjutkan intervensi
hangat memobilisasikan posisi klien
1 Ketidakefektif 14 Februari 2019 14 Februari 2019 (07.00)
an perfusi
(21.00)
jaringan S : Keluarga klien
cerebral b/d mengatakan tangan dan
oksigen otak 1.Memantau TTV kaki kiri klien tidak bisa
menurun digerakkan
2.Meletakkan kepala
pada posisi agak O:
ditinggikan dan dalam -Tampak lemah
posisi anatomis -Terpasang O2 masker 15
lpm
3.Mempertahankan -Tampak penurunan
keadaan tirah baring kesadaran
-TTv :
4.Memantau status
TD: 100/90 mmg
neurologis sesering
N: 86x/menit
mungkin
R: 20x/menit
5.Mengevaluasi pupil, T: 36,5 ºC
catat ukuran, bentuk, SpO2:97% dengan O2
kesamaan dan reaksi GCS: E= 2 V= 2 M=
terhadap cahaya 4/Somnolen
5.GCS 3 4
dalam
rentang
yang
diharapkan
P : lanjutkan intervensi
-memantau tingkat
kesadaran(GCS)
-Mengobservasi TTv
2. Hambatan 14 Februari 2019 14 Februari 2019 (07.00)
mobilitas fisik
(21.00)
b/d penurunan S:
kekuatan otot -Keluarga klien
1.Memastikan
mengatakan aktivitas klien
perubahan posisi klien
dibantu total oleh keluarga
secara perlahan dan
monitor gejala dari
O:
hambatan mobilitas
-Tampak dibantu keluarga
fisik
-Tampak lemah
2.Mengobservasi - Skala otot
adanya pembatasan 2 1
klien dalam melakukan 2 1
aktivitas
-Tampak terpasang DC
3.Mengobservasi TTv dan klien menggunakan
popok
Indikator IR ER
1.Saturasi 3 4
oksigen
dalam
rentang
normal
2.HR dalam 3 4
rentang
yang
diharapkan
3.RR dalam 3 4
rentang
yang
diharapkan
4.Warna 3 4
kulit
P : lanjutkan intervensi
mengobservasi adanya
pembatasan klien dalam
aktivitas
6.Memantau tingkat
A : masalah belum teratasi
kesadaran(GCS) Indikator IR ER
1.Tekanan 3 4
7.Kolaborasikan darah sistol
dalam
pemberian obat rentang
antibiotic normal
2.Tekanan 3 4
8.Memberi obat sesuai darah
medikasi diastole
-Infus Ns 20tpm dalam batas
normal
-Injeksi
Ranitidin 2x50 mg 3.Perbandin 3 4
gan O2
Citicolin 2x500 mg
arteri vena
Furosemid ½ dalam
rentang
Ceftriaxone 2x1
normal
4.Nadi 3 4
perifer
teraba kuat
5.GCS 3 4
dalam
rentang
yang
diharapkan
P : lanjutkan intervensi
-memantau tingkat
kesadaran(GCS)
-Mengobservasi TTv
2 Hambatan 16 Februari 2019 (11.30) 16 Februari 2019 (12.00)
mobilitas fisik 1.Memastikan S:
b/d penurunan perubahan posisi klien -Keluarga klien
kekuatan otot secara perlahan dan mengatakan aktivitas klien
monitor gejala dari dibantu total oleh keluarga
hambatan mobilitas
fisik O:
-Tampak dibantu keluarga
2.Mengobservasi
-Tampak lemah
adanya pembatasan
- Skala otot
klien dalam melakukan
aktivitas
2 1
3.Mengobservasi TTv 2 1
-Tampak terpasang DC
dan klien menggunakan
popok
Indikator IR ER
1.Saturasi 3 4
oksigen
dalam
rentang
normal
2.HR dalam 3 4
rentang
yang
diharapkan
3.RR dalam 3 4
rentang
yang
diharapkan
4.Warna 3 4
kulit
P : lanjutkan intervensi
mengobservasi adanya
pembatasan klien dalam
aktivitas
P : lanjutkan intervensi
-memobilisasikan posisi
klien
-memonitor kulit akan
adanya kemerahan
-Memandikan klien dengan
sbaun dan air hangat