Anda di halaman 1dari 27

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

K DENGAN
STROKE NON HEMORAGIK

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Barabai
No.Medical Record : 1-41-xx-xx
Tanggal Masuk : 12 Februari 2019
Tanggal Pengkajian : 13 Februari 2019
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik

B. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn. H.A
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Hubungan Dengan Klien : Suami
Alamat : Barabai

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Klien datang dengan keluhan penurunan kesadaran GCS: 8 E:2 V:2
M:4
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang dengan keluhan penurunan kesadaran GCS: 8 E:2 V:2
M:4 sejak ± 5 hari yang lalu dari Ruang Stroke Center dipindahkan
ke Ruang Syaraf, klien sudah pernah mengalami serangan stroke 1
tahun yang lalu dan ini serangan stroke yang ke 3, klien
mengalamai kelemahan fisik dibagian tangan dan kaki kiri klien
tidak bisa digerakkan. Klien pernah dirawat di RSHD Barabai dan
dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin.
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami stroke ± 1
yang lalu dan dirawat di RSHD Barabai. Keluarga klien juga
mengatakan klien pernah mengalami hipertensi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga klien mengatakan keluarganya memiliki riwayat penyakit
hipertensi, dan diabetes mellitus.
5. Genogram

Keterangan:

Laki-laki
Perempuan
Klien
Meninggal lk
Meninggal pr
Tinggal 1 Rumah
Garis Keturunan

6. Riwayat Aktivitas Sehari-hari


No. Kebutuhan Sebelum Selama
Sakit Sakit
1. Nutrisi
a. BB dan TB a. BB 58,5 kg dan 165 a. BB 57 kg dan 165
b. Diet cm cm
c. Kemampuan b. Tidak ada b. Cair (entramix)
- Mengunyah c. Kemampuan c. Kemampuan
- Menelan - Tidak ada masalah - ada masalah
- Bantuan total/sebagian - Tidak ada masalah (NGT)
d. Frekuensi - Mandiri - ada masalah
e. Porsi makan - Bantuan Total
f. Makanan yang d. 3x/hari
menimbulkan alergi e. 1 porsi habis d. 3x/hari
g. Makanan yang disukai f. Tidak ada alergi e. NGT 6x/200cc
g.Semua makanan di f. Tidak ada alergi
sukai g.Semua makanan di
sukai
2. Cairan
a. Intake a.Intake a. Intake
- Oral  Air putih
 Jenis  Air putih dan teh  ± 400 cc/hari
 Jumlah..... cc/hari
 Bantuan  ± 1680 cc/hari  Bantuan total
total/sebagian (7 gelas)
- Intravena  Mandiri - Intravena
 Jenis  Infus Ns terpasang
 Jumlah.......cc/har  1000 cc (20 tpm)
i b. Output b. Output
b. Output - BAK - BAK
 Jenis
 Jumlah...cc/hari
3. Eliminasi Eliminasi Eliminasi
a. BAB a. BAB a. BAB
- Frekuensi - 1x/hari - 2x/hari
- Konsistensi - Lunak - lunak
- Warna - Kuning - hitam
- Keluhan - BAB - tidak ada
- Bantuan - Mandiri - Bantuan total
total/sebagian
b. BAK b. BAK b. BAK
- Frekuensi - 4-5x/hari - 3-4x/hari
- Warna - kuning jernih - kuning
- Jumlah...cc - 960 cc/hari - 500cc/hari
- Keluhan - tidak ada - tidak ada
- Bantuan - mandiri - bantuan total
total/sebagian dengan DC
4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur a. Mulai tidur jam 8 a. Mulai tidur jam 10
malam
b. Lama tidur b. Lama tidur ± 8 jam b. ± 6-7 jam
c. Kesulitan c. Tidak ada c. Tidak ada
memulai tidur
d. Gangguan tidur d. Tidak ada d.kelemahan pada
e. Kebiasaan e. Menonton tv tangan dan kaki
sebelum tidur kiri
e. tidak ada

5. Personal hygine
a. Mandi a. 3x/ hari (mandiri) a.Sekali 1x/hari
(frekuensi,bantua
n total/sebagian)
b. Gosok gigi b. 3x/hari b. tidak ada
(frekuensi) c. 3x/hari c. tidak ada
c. Cuci rambut d. Tidak menentu d. tidak ada
d. Gunting kuku e. 3x/hari e. tidak menentu
e. Ganti pakaian
(frekuensi
perhari)
6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik a. baik a. ROM Pasif
b. Olahraga b. tidak ada b. tidak ada
c. Rekreasi c. tidak ada c. tidak ada
Skala Aktivitas

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan dan Minum 

Mandi 

Eliminasi (BAK&BAB) 

Berpakaian 

Mobilisasi ditempat tidur 

Pindah 

Ambulasi 
Ket :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

7. Data Psikologis
Keluarga klien mengatakan sakitnya akan sembuh. Dan bisa
beraktivitas seperti biasanya. Klien mengatakan akan berobat agar
penyakitnya bisa sembuh. Keluarga klien mengatakan lemah tangan dan
kaki sebelah kiri tidak bisa di gerakkan. Keluarga klien mengatakan
merasa cemas. Keluarga klien mengatakan berharap sakitnya segera
sembuh.

8. Data Sosial
Klien dalam kesehariannya bekerja, dan klien mengatakan hubungan
dengan anggota keluarganya baik-baik saja, hubungan klien dan
keluarga dengan tim kesehatan tampak baik.

9. Data Spritual
Selama dirawat klien tidak menjalankan ibadah 5 waktu, namun
keluarga klien sering berdo’a dan berharap agar klien dapat sadar dan
sembuh dari sakitnya

10. Pemeriksaan Fisik


1. Keadaan umum : Lemah
2. Tanda vital pasien
a. TD : 110/90 mmHg
b. N : 88x/menit
c. R : 22x/menit
d. T : 36,5 ºC
e. SpO2 : 98% dengan O2
3. Kesadaran
a. Kualitatif : somnolen
b. Kuantitatif : GCS E= 2 V= 2 M= 4
4. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi
Tidak ada lesi, bentuk simetris, bentuk napas normal Spo2 98%
dengan bantuan nafas, tidak ada retraksi dinding dada,
frekuensi pernapasan 22x/menit, kedalaman pernapasan
normal, ekspansi dada normal, klien tidak menggunakan otot-
otot pernafasan dan tidak terdapat clubbing finger pada jari-jari
klien.
b. Palpasi
Pergerakan dinding dada semetris, taktil fremitus kanan dan
kiri sama
c. Perkusi
Bunyi resonan
d. Auskultasi
Bunyi napas vesikuler
5. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk kiri dan kanan simetris, klien tidak berkeringat dan
tidak ada clubbing finger. Ictus cordis tidak terlihat dan PMI
teraba pada ics midclavikula 5
b. Palpasi
Apek jantung normal, nadi 88x/menit, CRT : 1 detik
c. Perkusi
Tidak Melebar Normal
d. Auskultasi
Bunyi jantung S1 diikuti bunyi jantung S2, irama jantung
Reguler
6. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran Somnolen GCS 8, fungsi persyarafan kurang
baik, koordinasi gerakan mata dan pupil kurang baik, postur tubuh
tidak ada skiosis, lordosis, kifosis, skoliosis, adanya kelemahan
dalam kemampuan bergerak, ada kelumpuhan di tangan dan kaki
kiri klien.
Pemeriksaan saraf kranial:
- N.I : Olfaktorius (daya penciuman) :
Klien dapat membedakaan bau yang dirasakaan seperti bau
bawang dan minyak angin.
- N.II : Optikus (Tajam penglihatan)
Penglihatan Klien Visus 6/6
- N.III : Okulomorius (gerakan kelopak mata ke atas, kontraksi
pupil, gerakan otot mata)
Gerakan bola mata klien baik, refleks pupil klien pada saat ada
cahaya mengecil.
- N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)
Klien bisa mengerakkan mata klien ke bawah dan ke atas, tidak
ada gangguan di bagian mata.
- N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah
dan gigi, refleks kornea dan refleks kedip)
Klien tidak dapat menggerakan rahang ke semua sisi, klien
dapat memejamkan mata.
- N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral)
Deviasi mata Klien ke lateral baik.
- N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior
lidah )
Klien tidak dapat Senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis
mata, menutup kelopak mata dengan tahanan. Menjulurkan
lidah untuk membedakan gula dengan garam.
- N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan )
test Webber dan Rinne
Klien dapat mendengar dengan baik ketika salah satu
telinganya ditutup, klien dapat berjalan.
- N.IX : Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah )
Klien tidak dapat membedakan rasa manis dan asin ( gula dan
garam).
- N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan)
Klien tidak mampu menelan ludah/air
- N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan
sternocleidomastoideus)
Kekuatan otot trapezius tidak baik dan sternocleidomastoideus
klien tidak baik
- N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah):
Gerakan lidah klien tidak baik, terbukti tidak mampu
menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi.
7. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
Tidak ada asites, gerakan andomen normal saat inspirasi dan
ekspirasi, kondisi kulit abdomen baik
b. Palpasi
Tidak ada nyri tekan
c. Perkusi
Terdengar pekak kuadran kanan dan kiri
d. Auskultasi
Bising usus 10 x/menit
8. Sistem Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Ada hambatan gerak pada sinistra ekstremitas atas dan bawah
klien dan terlihat lemah. Tidak ada varises pada tubuh klien,
tidak ada tanda-tanda infeksi, kelemahan pada ekstremitas atas
dan bawah sinistra.
Skala Otot
2 1

2 1

Ket :

0 Paralisis Total
1 Tidak ada gerak
2 Tidak dapat melawan gravitasi
3 Gerak normal melawan gravitasi
4 Gerak normal sedikit tahanan
5 Kekuatan otot penuh
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada ekstermitas atas kanan dan kiri
9. Sistem Integumen
a. Inspeksi
Warna kulit klien tidak ikterik, tidak ada sianosis, tidak ada
odem, anggota tubuh klien lengkap.
b. Palpasi
kulit klien kering
10. Sistem Endokrin
a. Inspeksi
Rambut tidak rontok, penyebaran rambut merata
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
c. Perkusi
tidak ada nyeri tekan.
11. Sistem Genitourinaria
a. Inspeksi
Tidak ada radang pada genitalia, tidak ada lesi
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
12. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Lekosit : 10.9 ribu/uL
Limfosit% : 10.4 %
Gran% : 83.2 %
Eosinofil% : 0.3 %
Gran# : 9.10 ribu/uL
Limfosit# : 1.14 ribu/uL
Natrium : 146
Kalium : 33

b. Hasil
c. Terapi
- Infus Ns 20tpm
- Injeksi
Ranitidin 2x50 mg
Citicolin 2x500 mg
Furosemid ½
Ceftriaxone 2x1

II. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

DS : 1 Oksigen otak menurun Ketidakefektifan


-Keluarga
1 klien perfusi jaringan
mengatakan
. tangan cerebral
dan kaki klien tidak
bisa digerakkan

DO :
-Tampak lemah
-Terpasang O2 masker
15 lpm
-Tampak penurunan
kesadaran
-TTv :
TD: 110/90 mmg
N: 88x/menit
R: 22x/menit
T: 36,5 ºC
SpO2:98% dengan O2
GCS : E= 2 V= 2 M=
4
DS : 2 Penurunan kekuatan Hambatan
-Keluarga klien otot mobilitas fisik
mengatakan
. aktivitas
klien dibantu total
oleh keluarga

DO :
-Tampak dibantu
keluarga
-Tampak lemah
- Skala otot

2 1
2 1
-Tampak terpasang
DC dan klien
menggunakan popok
DS : - Factor risiko : tirah Risiko kerusakan
baring integritas kulit
DO :
-Tampak ada lecet
dibelakang dan bahu
klien
-Tampak ada tanda-
tanda dekubitus

III. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/d oksigen otak menurun

2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot

3. Risiko kerusakan integritas kulit b/d factor risiko : tirah baring

IV. Nursing care planing


NIC
No Diagnosa Kep. NOC (Nursing Outcome)
(Nursing Intervention
Classification)
1 Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan 1.Pantau TTV
an perfusi keperawatan selama
jaringan 1x7jam diharapkan perfusi 2.Letakkan kepala
cerebral b/d jaringan cerebral efektif pada posisi agak
oksigen otak Kriteria Hasil : ditinggikan dan dalam
menurun Indikator IR ER posisi anatomis
1.Tekanan
darah sistol 3.Pertahankan
dalam keadaan tirah baring
rentang
4.Pantau status
normal
neurologis sesering
mungkin
2.Tekanan
darah 5.Evaluasi pupil, catat
diastole ukuran, bentuk,
dalam batas kesamaan dan reaksi
normal terhadap cahaya

3.Perbandin 6.Pantau tingkat


gan O2 kesadaran GCS
arteri vena
dalam 7.Kolaborasi
rentang pemberian obat
normal antibiotic

4.Nadi 8.Beri obat sesuai


perifer medikasi
teraba kuat

5.GCS
dalam
rentang
yang
diharapkan
Keterangan :
1 keluhan esktrim
2 keluhan berat
3 keluhan sedang
4 keluhan ringan
5 tidak ada keluhan
2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1.Pastikan perubahan
mobilitas fisik keperawatan selama posisi klien secara
b/d penurunan 1x7jam diharapkan perlahan dan monitor
kekuatan otot mobilitas fisik efektif gejala dari hambatan
Kriteria Hasil : mobilitas fisik
Indikator IR ER
2.Observasi adanya
1.Saturasi
pembatasan klien
oksigen
dalam melakukan
dalam
aktivitas
rentang
normal 3. Observasi TTv
2.HR dalam
rentang
yang
diharapkan
3.RR dalam
rentang
yang
diharapkan
4.Warna
kulit
Keterangan :
1 keluhan ekstrim
2 keluhan berat
3 keluhan sedang
4 keluhan ringan
5 tidak ada keluhan
3 Risiko Setelah dilakukan tindakan 1.Anjurkan klien
keperawatan selama
integritas kulit menggunakan pakaian
1x7jam diharapkan
b/d factor integritas kulit klien utuh yang longgar
risiko : tirah Kriteria Hasil:
2.Jaga kebersihan
baring
Indikator IR ER kulit agar tetap bersih

1Warna dan kering


sesuai
yang 3.Mobilisasi klien
diharapkan
(ubah posisi klien)
2.Bebas setiap dua jam sekali
lesi

Keterangan ; 4.Monitor kulit akan


1 keluhan ekstrim adanya kemerahan
2 keluhan berat
3 keluhan sedang
5.Oleskan lotion atau
4 keluhan ringan
5 tidak ada keluhan minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan

6.Memandikan klien
dengan sabun dan air
hangat

V. Implementasai
No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Ketidakefektif 1.Memantau TTV S : Keluarga klien


an perfusi mengatakan tangan
jaringan 2.Meletakkan kepala pada dan kaki klien tidak
cerebral b/d posisi agak ditinggikan bisa digerakkan
oksigen otak dan dalam posisi anatomis
menurun O:
3.Mempertahankan -Tampak lemah
keadaan tirah baring -Terpasang O2 masker
15 lpm
4.Memantau status -Tampak penurunan
neurologis sesering kesadaran
mungkin -TTv :
TD: 110/90 mmg
5.Mengevaluasi pupil,
N: 88x/menit
catat ukuran, bentuk,
R: 22x/menit
kesamaan dan reaksi
T: 36,5 ºC
terhadap cahaya
SpO2:98% dengan O2
6.Memantau tingkat GCS: E= 2 V= 2 M=
kesadaran(GCS) 4/Somnolen

7.Kolaborasikan A : masalah belum


pemberian obat antibiotic teratasi
Indikator IR ER
8.Memberi obat sesuai 1.Tekanan 3 4
medikasi darah
sistol
-Infus Ns 20tpm dalam
-Injeksi rentang
normal
Ranitidin 2x50 mg 3 4
Citicolin 2x500 mg 2.Tekanan
darah
Furosemid ½ diastole
dalam
Ceftriaxone 2x1
batas
normal 3 4

3.Perbandi
ngan O2
arteri vena
dalam
rentang
normal 3 4

4.Nadi
perifer
teraba kuat 3 4

5.GCS
dalam
rentang
yang
diharapkan

P : lanjutkan
intervensi memantau
tingkat kesadaran
(GCS)

2. Hambatan 1.Memastikan perubahan S:


posisi klien secara -Keluarga klien
mobilitas fisik
perlahan dan monitor mengatakan aktivitas
b/d penurunan gejala dari hambatan klien dibantu total
mobilitas fisik oleh keluarga
kekuatan otot
2.Mengobservasi adanya O:
pembatasan klien dalam -Tampak dibantu
melakukan aktivitas keluarga
-Tampak lemah
3.Mengobservasi TTv - Skala otot

2 1
2 1

-Tampak terpasang
DC dan klien
menggunakan popok
A : masalah belum
teratasi

Indikator IR ER
1.Saturasi 3 4
oksigen
dalam
rentang
normal
2.HR 3 4
dalam
rentang
yang
diharapkan 3 4
3.RR
dalam
rentang
yang 3 4
diharapkan
4.Warna
kulit

P : lanjutkan
intervensi
mengobservasi adanya
pembatasan klien
dalam aktivitas

3 Risiko 1.Menganjurkan klien S:-


menggunakan pakaian
integritas kulit
yang longgar O:
b/d factor -Tampak ada lecet
2.Menjaga kebersihan dibelakang dan bahu
risiko : tirah kulit agar tetap bersih dan klien
baring kering -Tampak ada tanda-
3.Memobilisasi klien tanda dekubitus
(ubah posisi klien) setiap A : masalah belum
dua jam sekali
teratasi
4.Memonitor kulit akan Indikator IR ER
adanya kemerahan
1.Warna 3 4
5.Mengoleskan lotion atau
sesuai
minyak/baby oil pada
yang
daerah yang tertekan diharapkan

6.Memandikan klien 2.Bebas 3 4


dengan sabun dan air lesi
hangat

P : lanjutkan intervensi
memobilisasikan posisi
klien

VI. Catatan perkembangan


No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Ketidakefektif 13 Februari 2019 13 Februari 2019 (19.00)


an perfusi (15.00)
jaringan 1.Memantau TTV S : Keluarga klien
cerebral b/d mengatakan tangan dan
oksigen otak 2.Meletakkan kepala kaki klien tidak bisa
menurun pada posisi agak digerakkan
ditinggikan dan dalam
posisi anatomis O:
-Tampak lemah
3.Mempertahankan -Terpasang O2 masker 15
keadaan tirah baring lpm
-Tampak penurunan
4.Memantau status kesadaran
neurologis sesering -TTv :
mungkin TD: 110/90 mmg
N: 88x/menit
5.Mengevaluasi pupil,
R: 22x/menit
catat ukuran, bentuk,
T: 36,5 ºC
kesamaan dan reaksi
SpO2:98% dengan O2
terhadap cahaya
GCS: E= 2 V= 2 M=
6.Memantau tingkat 4/Somnolen

kesadaran(GCS) A : masalah belum teratasi


Indikator IR ER
7.Kolaborasikan 1.Tekanan 3 4
darah sistol
pemberian obat dalam
antibiotic rentang
normal
8.Memberi obat sesuai 2.Tekanan 3 4
medikasi darah
-Infus Ns 20tpm diastole
dalam batas
-Injeksi
normal
Ranitidin 2x50 mg
3.Perbandin 3 4
Citicolin 2x500 mg
gan O2
Furosemid ½ arteri vena
dalam
Ceftriaxone 2x1
rentang
normal

4.Nadi 3 4
perifer
teraba kuat

5.GCS 3 4
dalam
rentang
yang
diharapkan

P : lanjutkan intervensi
memantau tingkat
kesadaran (GCS)
2. Hambatan 13 Februari 2019 13 Februari 2019 (19.00)
mobilitas fisik (15.00)
b/d penurunan S:
kekuatan otot 1.Memastikan -Keluarga klien
perubahan posisi klien mengatakan aktivitas klien
secara perlahan dan dibantu total oleh keluarga
monitor gejala dari
hambatan mobilitas O:
fisik -Tampak dibantu keluarga
-Tampak lemah
2.Mengobservasi - Skala otot
adanya pembatasan
klien dalam melakukan 2 1
aktivitas 2 1
3.Mengobservasi TTv -Tampak terpasang DC
dan klien menggunakan
popok

A : masalah belum teratasi


Indikator IR ER
1.Saturasi 3 4
oksigen
dalam
rentang
normal
2.HR dalam 3 4
rentang
yang
diharapkan
3.RR dalam 3 4
rentang
yang
diharapkan
4.Warna 3 4
kulit

P : lanjutkan intervensi
mengobservasi adanya
pembatasan klien dalam
aktivitas

3 Risiko 13 Februari 2019 13 Februari 2019 (19.00)


integritas kulit (15.00)
b/d factor S:-
risiko : tirah 1.Menganjurkan klien
baring menggunakan pakaian O:
yang longgar -Tampak ada lecet
dibelakang dan bahu klien
2.Menjaga kebersihan -Tampak ada tanda-tanda
kulit agar tetap bersih
dan kering dekubitus
A : masalah belum teratasi
3.Memobilisasi klien
(ubah posisi klien) Indikator IR ER
setiap dua jam sekali
1.Warna 3 4
4.Memonitor kulit akan sesuai
adanya kemerahan yang
diharapkan
5.Mengoleskan lotion
atau minyak/baby oil 2.Bebas
pada daerah yang lesi 3 4
tertekan

6.Memandikan klien
dengan sabun dan air P : lanjutkan intervensi
hangat memobilisasikan posisi klien
1 Ketidakefektif 14 Februari 2019 14 Februari 2019 (07.00)
an perfusi
(21.00)
jaringan S : Keluarga klien
cerebral b/d mengatakan tangan dan
oksigen otak 1.Memantau TTV kaki kiri klien tidak bisa
menurun digerakkan
2.Meletakkan kepala
pada posisi agak O:
ditinggikan dan dalam -Tampak lemah
posisi anatomis -Terpasang O2 masker 15
lpm
3.Mempertahankan -Tampak penurunan
keadaan tirah baring kesadaran
-TTv :
4.Memantau status
TD: 100/90 mmg
neurologis sesering
N: 86x/menit
mungkin
R: 20x/menit
5.Mengevaluasi pupil, T: 36,5 ºC
catat ukuran, bentuk, SpO2:97% dengan O2
kesamaan dan reaksi GCS: E= 2 V= 2 M=
terhadap cahaya 4/Somnolen

6.Memantau tingkat A : masalah belum teratasi


Indikator IR ER
kesadaran(GCS) 1.Tekanan 3 4
darah sistol
7.Kolaborasikan dalam
rentang
pemberian obat
normal
antibiotic
2.Tekanan 3 4
8.Memberi obat sesuai darah
diastole
medikasi dalam batas
normal
-Infus Ns 20tpm
3.Perbandin 3 4
-Injeksi gan O2
Ranitidin 2x50 mg arteri vena
dalam
Citicolin 2x500 mg rentang
Furosemid ½ normal
Ceftriaxone 2x1 4.Nadi 3 4
perifer
teraba kuat

5.GCS 3 4
dalam
rentang
yang
diharapkan

P : lanjutkan intervensi
-memantau tingkat
kesadaran(GCS)
-Mengobservasi TTv
2. Hambatan 14 Februari 2019 14 Februari 2019 (07.00)
mobilitas fisik
(21.00)
b/d penurunan S:
kekuatan otot -Keluarga klien
1.Memastikan
mengatakan aktivitas klien
perubahan posisi klien
dibantu total oleh keluarga
secara perlahan dan
monitor gejala dari
O:
hambatan mobilitas
-Tampak dibantu keluarga
fisik
-Tampak lemah
2.Mengobservasi - Skala otot
adanya pembatasan 2 1
klien dalam melakukan 2 1
aktivitas
-Tampak terpasang DC
3.Mengobservasi TTv dan klien menggunakan
popok

A : masalah belum teratasi

Indikator IR ER
1.Saturasi 3 4
oksigen
dalam
rentang
normal
2.HR dalam 3 4
rentang
yang
diharapkan
3.RR dalam 3 4
rentang
yang
diharapkan
4.Warna 3 4
kulit

P : lanjutkan intervensi
mengobservasi adanya
pembatasan klien dalam
aktivitas

3. Risiko 14 Februari 2019 (21.00) 14 Februari 2019 (07.00)


integritas kulit S:-
b/d factor 1.Menganjurkan klien
risiko : tirah menggunakan pakaian O:
baring yang longgar -Tampak ada lecet
dibelakang dan bahu klien
2.Menjaga kebersihan -Tampak ada tanda-tanda
kulit agar tetap bersih
dan kering dekubitus
-Tampak baju klien tidak
3.Memobilisasi klien
(ubah posisi klien) diganti beberapa hari
setiap dua jam sekali
A : masalah belum teratasi
4.Memonitor kulit akan Indikator IR ER
adanya kemerahan
1.Warna 3 4
5.Mengoleskan lotion sesuai
atau minyak/baby oil yang
pada daerah yang diharapkan
tertekan
2.Bebas
6.Memandikan klien lesi 3 4
dengan sabun dan air
hangat
P : lanjutkan intervensi
-memobilisasikan posisi
klien
-memonitor kulit akan
adanya kemerahan
1 Ketidakefektif 16 Februari 2019 (10.00) 16 Februari 2019 (11.30)
an perfusi 1.Memantau TTV S:-
jaringan
cerebral b/d 2.Meletakkan kepala
oksigen otak pada posisi agak O:
menurun ditinggikan dan dalam
posisi anatomis -Tampak lemah
-Terpasang O2 masker 15
3.Mempertahankan lpm
keadaan tirah baring -Tampak penurunan
kesadaran
4.Memantau status -TTv :
neurologis sesering TD: 110/90 mmg
mungkin N: 86x/menit
R: 21x/menit
5.Mengevaluasi pupil, T: 36,5 ºC
catat ukuran, bentuk, SpO2:96% dengan O2
kesamaan dan reaksi GCS: E= 2 V= 2 M=
terhadap cahaya 4/Somnolen

6.Memantau tingkat
A : masalah belum teratasi
kesadaran(GCS) Indikator IR ER
1.Tekanan 3 4
7.Kolaborasikan darah sistol
dalam
pemberian obat rentang
antibiotic normal

2.Tekanan 3 4
8.Memberi obat sesuai darah
medikasi diastole
-Infus Ns 20tpm dalam batas
normal
-Injeksi
Ranitidin 2x50 mg 3.Perbandin 3 4
gan O2
Citicolin 2x500 mg
arteri vena
Furosemid ½ dalam
rentang
Ceftriaxone 2x1
normal

4.Nadi 3 4
perifer
teraba kuat

5.GCS 3 4
dalam
rentang
yang
diharapkan

P : lanjutkan intervensi
-memantau tingkat
kesadaran(GCS)
-Mengobservasi TTv
2 Hambatan 16 Februari 2019 (11.30) 16 Februari 2019 (12.00)
mobilitas fisik 1.Memastikan S:
b/d penurunan perubahan posisi klien -Keluarga klien
kekuatan otot secara perlahan dan mengatakan aktivitas klien
monitor gejala dari dibantu total oleh keluarga
hambatan mobilitas
fisik O:
-Tampak dibantu keluarga
2.Mengobservasi
-Tampak lemah
adanya pembatasan
- Skala otot
klien dalam melakukan
aktivitas
2 1
3.Mengobservasi TTv 2 1

-Tampak terpasang DC
dan klien menggunakan
popok

A : masalah belum teratasi

Indikator IR ER
1.Saturasi 3 4
oksigen
dalam
rentang
normal
2.HR dalam 3 4
rentang
yang
diharapkan
3.RR dalam 3 4
rentang
yang
diharapkan
4.Warna 3 4
kulit

P : lanjutkan intervensi
mengobservasi adanya
pembatasan klien dalam
aktivitas

3 Risiko 16 Februari 2019 (12.00) 16 Februari 2019 (13.00)


integritas kulit 1.Menganjurkan klien S:-
b/d factor menggunakan pakaian
risiko : tirah yang longgar O:
baring -Tampak ada lecet
2.Menjaga kebersihan
dibelakang dan bahu klien
kulit agar tetap bersih
-Tampak ada tanda-tanda
dan kering
dekubitus
3.Memobilisasi klien
(ubah posisi klien) -Tampak baju klien tidak
setiap dua jam sekali diganti beberapa hari

4.Memonitor kulit akan A : masalah belum teratasi


adanya kemerahan Indikator IR ER
5.Mengoleskan lotion 1.Warna 3 5
atau minyak/baby oil sesuai
pada daerah yang yang
tertekan diharapkan
6.Memandikan klien 2.Bebas
dengan sabun dan air lesi
hangat 3 5

P : lanjutkan intervensi
-memobilisasikan posisi
klien
-memonitor kulit akan
adanya kemerahan
-Memandikan klien dengan
sbaun dan air hangat