ANALISA DATA

No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf

1 DS: luka gangrene Gangguan
 Pasien mengatakan pola tidur
sering terbangun saat kerusakan
tidur karena kaki jaringan
terasa nyeri
 Pasien mengatakan Respon Nyeri
tidur 4-5 jam dalam
sehari Nyeri

 Pasien mengatakan saat

bangun tidur terasa Gangguan Pola
lemas,mengantuk dan Tidur
kepala terasa pusing
DO:
 Pasien tampak lemas,
sering menguap,
meringis
 TTV:
TD :120/80 mmHg
S :36,5oC
RR :18x/menit
N :80x/menit
2 DS : Luka gangrene Kerusakan
 Pasien mengatakan Integritas
terdapat luka di kaki kerusakan Kulit
bagian kiri jaringan

 Pasien mengatakan
lukanya sudah makin kerusakan
luas integritas
DO: kulit

 Tampak luka di kaki

bagian kiri
 Luka meluas dari
punggung kaki hingga
telapak kaki.

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 1

 3 DS: Luka gangrene Hambatan
 Pasien mengatakan mobilitas
tidak bisa berjalan Kerusakan fisik
karena luka di kaki jaringan
kirinya
 Pasien mengatakan Nyeri saat
hanya bisa bergeser di bergerak
tempat tidur saja
DO: Pembatasan

 Pasien Tampak hanya pergerakan

bergerak di tempat
tidur Gangguan

 Pasien tidak mampu mobilitas fisik

untuk berjalan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(minimal 3 diagnosa keperawatan)
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada ekstremitas
kiri bagian bawah (Luka Gangren di kaki sebelah kiri)
ditandai dengan sering terbangun dimalam hari
2. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan adanya luka
gangrene
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan luka gangrene
pada ekstremitas kiri bawah.

PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

(NOC & NIC)
No Tujuan Intervensi Rasional Para
Dx f

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 2

 1 Setelah a. Jelaskan a. Tidur merupakan
dilakukan pentingnya tidur kebutuhan yang
tindakan yang adekuat dibutuhkan tubuh
keperawatan untuk membantu
selama 3x mempercepat
diharapkan pola mulihkan sel-sel
tidur terpenuhi yang rusak
dengan Kriteria
Hasil : b. Lingkungan yang
a. Jumlah jam b. Ciptakan nyaman mampu
tidur dalam lingkungan membuat klien
batas normal yang nyaman lebih cepat
6-8 jam/hari tidur
b. Pola tidur, c. Anjurkan klien c. Air hangat
kualitas untuk minum air membatu
dalam batas hangat sebelum mempercepat
normal tidur klien tidur
c. Perasaan d. Anjurkan klien

segar sesudah tarik napas d. Tarik napas

tidur atau dalam saat nyeri dalam dapat
istirahat timbul merilekskan

d. Mampu e. Monitor /catat otot, agar klien

mengidentifik kebutuhan tidur bisa tidur
asikan hal- klien setiap e. Membantu
hal yang hari dan jam mengetahui
meningkatkan jumlah jam tidur
tidur klien

2 Setelah a. Anjurkan a.Pakaian longgar

dilakukan pasien untuk mengurangi
tindakan menggunakan gesekan pada
keperawatan pakaian yang luka
selama 3x longgar
diharapkan b. Hindari
integritas kerutan pada b.Kerutan pada
kulit membaik tempat tidur tempat tidur
dengan Kriteria akan
c. Jaga
Hasil : membuatsirkulasi
kebersihan kulit
 Integritas agar tetap bersih udara sedikit

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 3

 kulit yang dan kering c. kebersihan
baik bisa d. Mobilisasi kulit sangat
dipertahankan pasien (ubah penting untuk
(sensasi, posisi pasien) mencegah infeksi
elastisitas, setiap dua jam pada luka
temperatur, sekali e. Mobilisasi
hidrasi, bertujuan untuk
e. Monitor kulit
pigmentasi) mengubah
akan adanya
 Tidak ada posisi,agar
kemerahan
luka/lesi pada tidak terjadi
f. Oleskan lotion
kulit kekakuan sendi
atau minyak/baby
f. kulit yang
 Perfusi oil pada derah
merah menandakan
jaringan baik
yang tertekan
adanya iritasi
 Menunjukkan
g. Monitor f. Agar kulit
pemahaman
aktivitas dan tetap lembab
dalam proses
mobilisasi pasien
perbaikan
h. Monitor status g. Mobilisasi agar
kulit dan
nutrisi pasien tidak terjadi
mencegah
kekakuan sendi
terjadinya
sedera
berulang h. Nutrisi sangat
penting untuk
 Mampu
mengetahui
melindungi
nutrisinya cukup
kulit dan
atau tidak
mempertahankan
kelembaban
kulit dan
perawatan
alami
3 Setelah a. Monitoring a. memantau vital
dilakukan vital sign sign pasien agar
tindakan sebelm/sesudah tahu kondisi
keperawatan latihan dan lihat pasien
selama 3x respon pasien
diharapkan saat latihan
integritas
kulit b. Konsultasikan

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 4

 membaikdengan dengan terapi b.Agar tindakan
Kriteria Hasil fisik tentang sesuai dengan
: rencana ambulasi kebutuhan pasien
 Klien sesuai dengan
meningkat kebutuhan
dalam c. Bantu klien
aktivitas untuk menggunakan c.Penggunaan
fisik tongkat saat tongkat akan
 Mengerti berjalan dan membantu cara
tujuan dari cegah terhadap berjalan pasien
peningkatan cedera

mobilitas d. Ajarkan pasien

atau tenaga
 Memverbalisasi d.Agar pasien
kesehatan lain
kan perasaan mandiri dalam
tentang teknik
dalam melakukan
ambulasi
meningkatkan ambulasi
e. Kaji kemampuan
kekuatan dan
pasien dalam
kemampuan e.Mengetahui
mobilisasi
berpindah sejauh mana
 Memperagakan pasien mampu
f. Latih pasien mobilisasi
penggunaan
dalam pemenuhan f.Agar pasien
alat Bantu
kebutuhan ADLs dapat mandiri
untuk
secara mandiri
mobilisasi
sesuai kemampuan
(walker)
g. Dampingi dan
Bantu pasien saat
g.Pendampingan
mobilisasi dan
diperlukan untuk
bantu penuhi
pengawasan
kebutuhan ADLs
resiko jatuh
ps.
h. Berikan alat
Bantu jika klien
h.Alat bantu
memerlukan.
diperlukan jika
pasien resiko
i. Ajarkan pasien
jatuh
bagaimana merubah
i.Mengajarkan
posisi dan

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 5

 berikan bantuan pasien untuk
jika diperlukan mobilisasi agar
dapat
melakukannya
dengan mandiri

IMPLEMENTASI
No Hari/tgl/j Implementasi Evaluasi paraf
Dx am
1 Selasa/05/ a. Jelaskan S:Pasien
februari pentingnya tidur mengatakan senang
2019/ yang adekuat dan mengerti
10.15 WITA b. Ciptakan tentang
14.30 WITA lingkungan yang pentingnya tidur
nyaman yang adekuat
c. Anjurkan klien O:Pasien tampak
untuk minum air mengangguk dan
hangat sebelum tersenyum
tidur A:Masalah
d. Anjurkan klien teratasi
tarik napas dalam sebagian
saat nyeri timbul P:Pantau pola
e. Monitor /catat tidur pasien
kebutuhan tidur
klien setiap hari
dan jam
2 Selasa/05/ a. menjaga S:Pasien
februari kebersihan kulit mengatakan senang
2019/ agar tetap bersih sudah dilakukan
20.00 WITA dan kering perawatan luka
08.00 WITA b. Mobilisasi O:Pasien dan

pasien (ubah posisi keluarga senang

pasien) setiap dua A:Masalah

jam sekali teratasi

sebagian
c. Monitor kulit
P:lanjutkan
akan adanya

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 6

 kemerahan perawatan luka

d. Monitor
aktivitas dan
mobilisasi pasien

e. Monitor status
nutrisi pasien

3 Selasa/05/ a. Monitoring vital S:Pasien

februari sign mengatakan senang
2019/ sebelum/sesudah dan mengerti
14.00 latihan dan lihat diajarkan cara
WITA respon pasien saat mobilisasi
20.30 WITA latihan O:
b. Mengkaji kemampuan -Pasien mampu
pasien dalam duduk saat
mobilisasi diberikan makan
c. Melatih pasien atau minum
dalam pemenuhan -Pasien mampu
kebutuhan ADLs bergeser saat
secara mandiri digantikan
sesuai kemampuan pampers
d. Mendampingi dan A:Masalah

Bantu pasien saat teratasi

mobilisasi dan sebagian
bantu penuhi P:Lanjutkan
kebutuhan ADLs ps. intervensi

b. Mengajarkan pasien Melatih pasien

bagaimana merubah dalam pemenuhan

posisi dan berikan ADL

bantuan jika
diperlukan

EVALUASI
No Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
Dx

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 7

 1 kamis/07 S : Pasien mengatakan belum bisa
februari tidur nyenyak
2019 O : Keadaan umum membaik.
08.00 wita A : Masalah teratasi sebagian.
P : Melanjutkan intervensi

2 kamis/07 S : Pasien mengatakan lukanya

februari semakin membesar dan akan di
2019 operasi
08.00 wita O : luka semakin meluas dan
bernanah
A : Masalah belum.
P : Melanjutkan intervensi

3 kamis/07 S : Pasien mengatakan sudah bisa

februari bergeser dan duduk di tempat
2019 tidur
08.00 wita O : pasien tampak dibantu duduk olh
keluarganya
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Melanjutkan intervensi

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 8