Journal Reading

Combination Analgesia for Neonatal Circumcision : A

Randomized Controlled Trial

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepanitraan

Klinik di Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit TK. II M Ridwan Meuraksa

Diajukan Kepada:
Pembimbing: dr. Christina K. N, Sp.A

Disusun oleh:
Zulfikar - 1102011303

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak

FAKULTAS KEDOKTERAN – UNIVERSITAS YARSI JAKARTA
Rumah Sakit M Ridwan Meuraksa
2018
 LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING KEPANITERAAN
ILMU PENYAKIT ANAK

Journal Reading dengan judul :

Combination Analgesia for Neonatal Circumcision: A

Randomized Controlled Trial

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen Ilmu Penyakit Anak
Rumah Sakit Moh. Ridwan Meuraksa

Disusun Oleh :
Zulfikar 1102011303

Telah disetujui Oleh Pembimbing

Nama Pembimbing Tanda Tangan Tanggal

Dr. Christina K.N, Sp.A …………………….. ………………

 Kombinasi Analgesik untuk Sirkumsisi pada Neonatus:
Percobaan Terkontrol Acak

ABSTRAK

Objektif Tidak ada Kesepakatan tentang manajemen nyeri yang paling efektif untuk
Sirkumsisi bayi baru lahir, kami berusaha membandingkan modalitas yang berbeda.

Metode Ini adalah percobaan terkontrol acak yang membandingkan 3 kombinasi

analgesik yang digunakan selama sirkumsisi (EMLA+Sukrosa;
EMLA+Sukrosa+Dorsal penile nerve block[DPNB]; EMLA+Sukrosa+Ring
Block[RB]) dengan krim analgesic topical tradisional EMLA saja.Percobaan ini
dilakukan di ruang nursery di rumah sakit pendidikan.Sample ini menyertakan 70
neonatus laki-laki yang sehat, secara acak ditugaskan ke kelompok intervensi dan
kontrol dengan rasio 2 : 1. Bayi direkam dengan video (wajah dan badan) selama
prosedur penilaian rasa sakit direkam oleh 2 orang tuna netra, pengulas independen.
Ukuran hasil utama adalah skor Skala Nyeri Bayi Neonatal. Hasil sekunder meliputi
denyut jantung, saturasi oksigen, dan waktu menangis.

Hasil . Skor Skala Nyeri Bayi Neonatal secara signifikan lebih rendah pada kelompok
intervensi
kelompok (EMLA + sukrosa, mean [SD]: 3.1 [1.33]; EMLA + sukrosa + DPNB: 3
[1.33]; EMLA + sukrosa + RB: 2,45 [1,27]) dibandingkan dengan kontrol (5.5
[0.53]). Analisis antar kelompok menunjukkan sukrosa RB + EMLA + secara
signifikan lebih efektif daripada EMLA + sukrosa; EMLA + sukrosa + DPNB (P =
0,009 dan P = 0,002). Keandalan interrater itu

κ = 0.843. Kenaikan denyut jantung yang signifikan (139,27 [9,63] sampai 163
[13,23] beats per menit) dan waktu menangis (5,78 [6,4] sampai 45,37 [12,39] detik)
dicatat pada kelompok EMLA

Kesimpulan Selama Sirkumsisi pada anak laki-laki, analgesia yang paling efektif
adalah RB dikombinasikan dengan sukrosa oral dan krim EMLA.
Sirkumsisi pada anak laki-laki yang baru lahir adalah salah satu prosedur yang paling
sering dilakukan di dunia, namun tetap merupakan salah satu yang paling
kontroversial. Beberapa melihat prosedur tersebut sebagai sarana untuk mengurangi
risiko penyakit menular seksual dan infeksi saluran kemih, sementara yang lain
menganggap sirkumsisi tidak perlu.Sirkumsisi sebagian besar merupakan prosedur
budaya. Selain itu, dokter tidak pernah mencapai kesepakatan mengenai analgesik
saat sirkumsisi. Meskipun ada bukti yang bertentangan,beberapa petugas layanan
kesehatan berpendapat bahwa prosedur tersebut menyebabkan rasa sakit minimal
bahwa bayi akan segera lupa. Namun, ada banyak bukti bahwa bayi yang baru lahir
mampu mengalami persepsi rasa sakit dewasa yang mewujudkan fisiologis
(peningkatan denyut jantung dan tekanan darah, penurunan saturasi oksigen, dll) dan
perubahan perilaku (ekspresi wajah, waktu menangis yang lama, mudah tersinggung,
dll)

Pada tahun 1999, Satuan Tugas Sirkumsisi American Academy of Pediatrics (AAP)
mengakui "manfaat kesehatan dari sirkumsisi tetapi tidak menganggap prosedur
tersebut sebagai kebutuhan medis untuk kesejahteraan anak."Dengan bukti saat ini,
AAP telah menyatakan bahwa "manfaat dari tindakan preventif kesehatan dari
sirkumsisi pilihan untuk anak laki-laki yang baru lahir lebih besar daripada risiko
prosedur; [ini] manfaat ini membenarkan akses terhadap prosedur ini untuk keluarga
yang memilihnya." Namun, keberhasilan prosedur ini bergantung pada kompetensi
ahli bedah, kondisi steril, dan manajemen nyeri yang sesuai.Selanjutnya, dalam
sebuah pernyataan kebijakan, Komite AAP tentang Janin dan Bayi Baru Lahir dari
Bagian Anestesiologi dan Pengobatan Nyeri melaporkan bahwa ada terapi yang
terbukti dan aman untuk mencegah dan mengurangi rasa sakit pada neonatus, yang
saat ini kurang mendapat prosedur rutin minor namun menyakitkan. Terapi ini
mencakup pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis

Sejumlah penelitian telah dilakukan untuk menentukan strategi penanganan nyeri

yang optimal untuk Sirkumsisi. Berbagai kombinasi dan jenis analgesik dibandingkan
antara lain: blok saraf penangkal dorsal (DPNB), blok cincin (RB), dan campuran
eutektik krim anestesi lokal (EMLA) dan sukrosa. Baik DPNB dan RB, jika diberikan
dengan benar, adalah tindakan yang aman dan efektif dalam mengurangi indikator
perilaku dan fisiologis rasa sakit yang disebabkan oleh sirkumsisi, terlepas dari
metode bedah yang digunakan.Ada juga bukti sugestif untuk kemanjuran teknik
nonfarmakologis seperti sebagai pemberian oral sukrosa; Namun, mereka
direkomendasikan sebagai tambahan analgesik dan bukan sebagai satu-satunya
metode analgesia. Dengan pengetahuan para peneliti, tidak ada penelitian yang
membandingkan 3 variasi analgesik kombinasi. Kami berhipotesis bahwa EMLA saja
tidak memberikan penghilang rasa sakit yang cukup dan diperlukan kombinasi
analgesia tambahan (sukrosa + DPNB atau RB).
METODE
Penelitian ini merupakan percobaan terkontrol acak ganda yang dilakukan untuk
membandingkan 3 kombinasi analgesik (EMLA + sukrosa; EMLA + sukrosa +
DPNB; dan EMLA + sukrosa + RB) dengan analgesik topikal tradisional (EMLA)
yang digunakan selama sirkumsisi pada bayi baru lahir yang sehat. Informasi
persetujuan orang tua diperoleh untuk prosedur dan untuk pendaftaran bayi baru lahir
ke dalam penelitian. Dewan peninjau institusional Universitas Amerika di Beirut
menyetujui protokol tersebut dan persidangannya terdaftar di clinicaltrials.gov
(pengenal NCT02990364).Semua kelahiran prematur yang sehat dan terlambat (36-41
minggu) anak laki-laki yang baru lahir dirawat di nusery di American University of
Beirut Medical Center yang dimana orang tua meminta sirkumsisi memenuhi syarat
untuk melakukan perekrutan. Setelah pengosongan dan pembebasan bayi pertama
untuk disunat oleh dokter anak, biasanya antara 18 dan 48 jam kehidupan, ahli urologi
anak akan meminta izin orang tua untuk prosedur dan penelitian. Semua bayi yang
baru lahir diberi makan 1 sampai 2 jam sebelum disunat, dan krim EMLA
diaplikasikan 1 jam sebelum disunat. Sepuluh menit sebelum prosedur, setiap bayi
yang baru lahir terkungkung dalam posisi terlentang di papan sirkumsisi dan
dilekatkan pada monitor yang mencatat denyut jantung dan saturasi oksigen selama
prosedur berlangsung; setiap bayi diberi beberapa menit untuk memantapkan diri.
Semua sirkumsisi dilakukan oleh 1 ahli urologi anak dengan teknik Gomco. Prosedur
penyunatan dibagi menjadi 6 ahli urologi anak untuk menghindari bias evaluasi
dokter anak terhadap rasa sakit yang dirasakan pada setiap tahap (merah: peregangan
dan penjepitan kulup; biru: sayatan dorsal kulup; hijau: lisis adhesi antara kulup dan
kelenjar; oranye: mengikat penjepit; hitam: memotong kulup; dan ungu: oleskan
dressingnya). Semua bayi baru lahir memiliki kain kasa salep steril yang melilit di
penis selama 24 jam setelah disunat.

Setiap bayi baru lahir direkam dalam rekaman video selama prosedur berlangsung.
Rekaman video dimulai setelah pemberian blok saraf (jika ada) dan tidak termasuk
ahli bedah dan lapangan. Kamera video menangkap setiap wajah dan tubuh bayi
untuk merekam ekspresi wajah, waktu menangis dan intensitas, pola pernapasan,
gerakan lengan, dan keadaannya. Langkah-langkah ini termasuk dalam Skala Nyeri
Bayi Neonatal (NIPS) \ Tabel 1), yang digunakan oleh perawat (dibutakan dengan
analgesia yang digunakan) pada nursery normal setiap jam selama 4 jam.setelah
setiap prosedur Sebagai tambahan, 2 dokter anak yang dibutakan oleh metode
analgesik secara independen meninjau kaset video setiap prosedur untuk menilai rasa
sakit yang dialami pada setiap tahap penyunatan. Setelah analisis reliabilitas interrater
awal (κ = 0,487), 47 kaset video, yang memiliki lebih dari 3 poin ketidaksepakatan,
ditinjau ulang dan diperbaiki, menghasilkan reliabilitas interrater akhir yang
ditingkatkan (κ = 0,843).
TABLE 1 Modified NIPS
Behavior Score

0 1 2

Facial Relaxed muscles, natural Grimace: tight muscles, furrowed —

expression expression brow
Crying Quiet or not crying Whimper: mild moaning Vigorous
intermittently crying: loud
shrill scream
Breathing Relaxed Change in breathing: irregular, faster —
patterns than usual, gagging
Arms Relaxed, no muscular Flexed or extended: tense, straight, —
rigidity, occasional and rigid; rapid extension or
movements flexion
State of Sleeping or awake: quiet, Fussy: alert, restless, and thrashing —
arousal peaceful, sleeping, or
alert and settled

—, not applicable.

OUTCOME
1.Penggunaan nyeri neonatal sebagai alat penilaian sudah terbukti sangat handal dan
sangat kuat direkomendasikan oleh AAP.Banyak dari alat ini bersifat
multidimensional dan termasuk kombinasi antara indikator nyeri fisiologis dan
perilaku,nyeri yang utama Hasilnya adalah skor NIPS untuk menilai perubahan
perilaku.NIPS adalah nonintrusif, dapat ditiru,dan alat objektif untuk menilai
tanggapan nyeri. Hasil skala skor total berkisar antara 0 sampai 7, di mana skor lebih
dari 3 adalah menunjukkan rasa sakit.NIPS itu ialah salah satu alat yang lebih mudah
digunakan dan berlaku untuk profesional kesehatan bekerja dengan neonatus yang
sedang terkena rangsangan yang menyakitkan.Untuk tujuan penelitian ini, NIPS
dimodifikasi (lihat Tabel 1) dengan menghapus skor untuk kaki, karena bayi yang
baru lahir di batasi terlebih dahulu dengan meneggakan mereka ke papan sunat dan
kemudian membendungnya dengan lembut. Alat ini digunakan untuk amati 5 isyarat
perilaku di atas waktu, dengan nilai komposit 0 sampai 6, untuk menentukan
jumlahnya sakit atau perubahan rasa sakityang sedang bayi alami, dengan 0 mewakili
nyeri minimal dan 6 mewakili nyeri maksimal. Perilaku yang diamati adalah wajah
ekspresi, menangis, pola bernafas, posisi lengan, dan konsistensi interna yang tinggi.
Skor itu validitas interobserver, validitas konstruk, validitas bersamaan, dan
konsistensi internal tinggi. Uji reliabilitas dilakukan pada NIPS (Cronbach's α = .930);
untuk menilai reliabilitas interrater, ukuran kesepakatan κ dihitung (0.834). Skor
NIPS rata-rata untuk setiap bayi baru lahir kemudian dihitung dengan rata-rata 6
tahap penyunatan.
2. Hasil sekunder meliputi data fisiologis: denyut jantung, saturasi oksigen, waktu
menangis selama prosedur sirkumsisi,dan sebagai tambahan, laju pernafasan yang
diukur setiap jam selama 4 jam setelah disirkumsisi. Rekan penelitian yang tidak
melakukan penyunatan atau mencetak rekaman tersebut menganalisis data fisiologis
dan perilaku.

INTERVENSI
Obat yang digunakan dalam penelitian ini adalah anestesi lokal dari kelompok amino
amida dan mencakup lidokain dan prilokain. Kelompok kontrol menerima anestesi
tradisional, yaitu krim topikal EMLA, sedangkan kelompok kombinasi menerima
agen anestesi tambahan. Perbandingan dibuat untuk kelompok berikut:

1. EMLA+Sukrosa
Krim EMLA adalah campuran eutektik 2,5% lidokain dan 2,5% prilokain
yang digunakan sebagai anestesi topikal untuk mengurangi rasa sakit dari
prosedur kutaneous. Enam puluh menit sebelum sirkumsisi, 1 g krim EMLA
dioleskan oleh perawat ke penis bayi yang baru lahir dan dibalut dengan
pakaianTegaderm (Johnson & Johnson, Inc, Arlington, TX). Krim dan pakaian
telah dilepas sebelum prosedur. Ada cukup bukti untuk mendukung pemberian
sukrosa, sering bersamaan dengan intervensi farmakologis dan
nonfarmakologis tambahan, untuk menghilangkan nyeri prosedural. Ini adalah
deteksi neonatus zat manis, bukan volume, yang menghasilkan efek analgesik.
Akibatnya, penelitian melaporkan bahwa 0,05 sampai 0,5 mL adalah volume
cukup 24% sampai 25% sukrosa atau glukosa untuk mengurangi nyeri
prosedural pada neonatus. Untuk penelitian ini, 2 mL sukrosa 25% diberikan
secara oral dan intermiten melalui semprit sepanjang prosedur sunat oleh
perawat pendamping.

2. EMLA+Sukrosa+DPNB
Penempatan EMLA dan pemberian sukrosa sama seperti yang dijelaskan untuk
kelompok sukrosa EMLA + DPNB adalah teknik anestesi yang telah
digunakan secara luas dan dievaluasi dalam pengelolaan rasa sakit saat disunat
sejak akhir 1970-an.Ahli urologi anak memberikan DPNB (2 mg / kg lidokain
1% tanpa epinefrin) dengan alikuot yang sama dalam mililiter pada posisi 2
dan 10 pada dasar dari penis 5 menit sebelum sunat.
3. EMLA+Sukrosa+RB
Penempatan EMLA dan pemberian sukrosa sama seperti yang dijelaskan
untuk kelompok sukrosa EMLA + RB adalah teknik anestesi yang pertama
kali dijelaskan pada tahun 1990an,yang juga telah diperiksa untuk
pengendalian nyeri saat disunat. Ahli urologi anak memberikan RB (2 mg / kg
lidokain 1% tanpa epinefrin) pada sebuah band di sekitar penis 5 menit
sebelum sunat.

 UKURAN SAMPLE
Ukuran sampel 70 bayi dianggap cukup untuk menunjukkan perbedaan dan σ
(s) 1 dalam kategori nyeri, dengan signifikansi tingkat di 0,05 dan kekuatan
80%. Kekuatannya,apabila membandingkan antara kelompok intervensi,
adalah 87%, dan itu adalah 70% bila membandingkan antara kelompok
intervensi dan control

 PENGACAKAN & PEMBUTAAN

Pengacakan dengan blok 6 dan 9 digunakan. Rasio alokasi intervensi untuk
pengendalian adalah 2: 1. Seorang ahli statistik independen yang tidak terlibat
dalam penelitian ini melakukan proses penugasan acak. Daftar tugas acak
dipegang oleh rekan peneliti, dan partisipan diberi analgesia berdasarkan
daftar ini (Gambar 1). Dokter bedah diberitahu tentang setiap tugas acak bayi
baru lahir sebelum disunat. Perawat mencetak setiap rasa sakit bayi setelah
prosedur dibutakan dengan jenis analgesia yang diberikan, begitu pula 2
dokter anak yang mengevaluasi kaset video secara retrospektif.
  METODE STATISTIK
Hasil dianalisis secara kuantitatif dengan menggunakan perangkat lunak
analisis statistik SPSS (Statistik SPSS IBM IBM Corporation, Armonk, NY).
Pertama, analisis statistik deskriptif dilakukan untuk hasil primer dan
sekunder. Analisis multivariat (asumsi homogenitas varians), analisis berulang
varians, dan uji post hoc Dunnett (Kontrol dan T3) dilakukan untuk
menentukan apakah ada perbedaan yang signifikan antara kelompok intervensi
dan kontrol dan di antara kelompok intervensi.

HASIL
Kelompok penelitian memiliki kesamaan pada karakteristik awal, termasuk usia
kehamilan (mean [SD]: 38.46 [1,2] gestasi minggu), berat lahir (3352,7 [448,3] g),
dan durasi prosedur (6,3 [1,09]) menit \ Tabel 2). NIPS berarti perbedaan antara
kelompok intervensi (EMLA + sukrosa: 3.10 [1.33]; EMLA + sukrosa + DPNB: 3
[1.33]; EMLA + sukrosa + RB: 2,45 [1,27]) dan kelompok EMLA (5,50 [0,53])
adalah berbeda nyata Tabel 3). Demikian pula, denyut jantung dan waktu menangis
berbeda secara signifikan antara keduanya kelompok kontrol dan intervensi, berkisar
antara 139,27 (9,63) sampai 163 (13,23) beats per menit dan 5,78 (6,4) sampai 45,37
(12,39) detik, masing-masing \ Tabel 4). Tidak ada signifikansi antara kelompok
analgesia yang berkaitan dengan saturasi oksigen selama sunat atau skor NIPS pasca
operasi (P> .930).

Skor NIPS dianalisis dengan kelompok studi untuk setiap tahap sirkumsisi. Tabel 3,
Gambar 2). Baik DNPB dan RB memiliki nilai lebih rendah dari pada kelompok
intervensi pertama (EMLA + sukrosa) dan kontrol EMLA, terutama selama tahap
yang paling menyakitkan: lisis adhesi antara kulup dan kelenjar (skor NIPS: 4.50-6).
Perbandingan antara kelompok menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna dalam
skor NIPS di antara 3 kombinasi analgesik.

Namun, selama tahap keempat sunat, semua ukuran hasil primer dan sekunder,
kecuali saturasi oksigen, secara signifikan lebih rendah pada kelompok EMLA +
sukrosa + RB (skor NIPS: 2,25 [1,65]) dibandingkan dengan 2 kelompok intervensi
lainnya.

TABLE 2 Study Group Characteristics, Mean (SD)

EMLA (n = 10) EMLA + Sucrose (n = 20) EMLA + Sucrose + DPNB (n = 20) EMLA + Sucrose + RB (n = 20) Overall
Gestational age, wk 38.50 (1.35) 38.45 (1.14) 38.65 (0.98) 38.26 (1.6) 38.46 (1.2)
Birth wt, g 3392.5 (351) 3252.11 (397.8) 3584.75 (496.8) 3178.94 (405.1) 3352.7 (448.3)
Procedural time, 5.63 (0.78) 6.59 (1.13) 6.31 (0.94) 6.35 (1.24) 6.30 (1.09)
a
min
a Procedural time includes the duration between the first stage of circumcision (ie, stretching and clamping the foreskin) until the last stage (ie,
application of the dressing).

TABLE 3 Primary Outcome: NIPS Score During Circumcision

EMLA (n = 10) EMLA + Sucrose (n = 20) EMLA + Sucrose + DPNB (n = 20) EMLA + Sucrose + RB (n = 20)
Mean (SD) Mean (SD) P Mean (SD) P Mean (SD) P

Overall 5.50 (0.53) 3.10 (1.33) >.001a 3 (1.33) >.001a 2.45 (1.27) >.001a
Stage 1 5.90 (0.31) 2.85 (2.08) >.001a 2.80 (2.41) >.001a 2.70 (2.45) >.001a
Stage 2 5.30 (1.48) 1.55 (1.96) >.001a 1.40 (2.06) >.001a 1.40 (1.85) >.001a
Stage 3 6 4.70 (1.30) .060 4.55 (2.06) .031a 4.50 (1.64) >.001a
Stage 4 5.80 (0.632) 4.30 (2.10) .041a 4.40 (1.73) .020a 2.25 (1.65) >.001a; .009b; .002b
Stage 5 3.80 (1.93) 1.55 (1.53) .001a 1.60 (1.60) .001a 1.20 (1.29) >.001a
Stage 6 5.80 (0.632) 3.50 (2.33) .002a 3.35 (2.32) .001a 1.95 (1.88) >.001a
a Statistically significant difference between the current intervention group and the control group (EMLA).
b
Statistically significant difference between the current intervention group and another intervention group (EMLA + sucrose and EMLA +
sucrose + DPNB, respectively).

TABLE 4 Secondary Outcomes

EMLA (n = 10) EMLA + Sucrose (n = 20) EMLA + Sucrose + DPNB (n = 20) EMLA + Sucrose + RB (n = 20)
Mean (SD) Mean (SD) P Mean (SD) P Mean (SD) P
a a
Heart rate, beats per min 163.3 (13.23) 152.03 (16.31) .040 146.55 (15.63) .004 139.27 (9.63) >.001 ; .030b
a,b
Oxygen saturation, % 95.92 (3.37) 97.07 (2.19) .897 98.48 (1.73) .214 97.81 (1.6) .439
Crying time, s 45.37 (12.39) 16.47 (14.58) >.001a 11.53 (11.65) >.001a 5.78 (6.4) >.001a; .034b
a Statistically significant difference between the current intervention group and the control group (EMLA).
b
Statistically significant difference between the current intervention group and another intervention group (EMLA + sucrose and EMLA +
sucrose + DPNB, respectively).
DISKUSI
Sirkumsisi neonatal tetap merupakan prosedur umum tanpa konsensus mengenai
analgesia optimal. Kami memilih untuk membandingkan EMLA + sukrosa menjadi
EMLA sendirian sebagai 1 kelompok karena beberapa dokter tetap enggan untuk
melakukan prosedur invasif tambahan untuk memastikan analgesia. Data kami
mengungkapkan bahwa selama sunat baru lahir, semua intervensi diberikan dengan
lebih baik Pereda nyeri dibanding EMLA saja. EMLA + sukrosa, EMLA + sukrosa +
DNPB, dan EMLA + sukrosa + RB umumnya sama efektifnya. Namun, selama tahap
yang paling menyakitkan, yaitu lisis adhesi, EMLA + sukrosa + RB memberikan
anestesi lokal terbaik dibandingkan dengan EMLA + sukrosa dan EMLA + sukrosa +
DPNB.

Terlepas dari kenyataan bahwa tanda vital tetap stabil, 10 bayi dalam kelompok
kontrol (EMLA) mengalami nyeri parah (6 pada stadium III) dan skor NIPS yang
lebih tinggi selama semua tahap penyunatan. (3,80-5,90); Hal ini dibuktikan dengan
hasil perilaku dan fisiologis yang bermanifestasi sebagai penyegar wajah, tangisan
kuat, fisting dan gemetar, perubahan pola pernapasan, dan fussiness pada setiap tahap
prosedur.Para Penyelidik percaya temuan ini secara klinis signifikan, terutama karena
pengulas yang buta menilai hampir "sunat diam" pada pasien yang kemudian
diturunkan secara acak untuk kombinasi analgesia. Ini menunjukkan bahwa prosedur
itu sama sekali tidak menyakitkan: hasil yang diharapkan oleh petugas kesehatan dan
orang tua.
Penulis beberapa penelitian telah mengevaluasi pengaruh pendekatan analgesia yang
berbeda selama sunat neonatal, baik invasif maupun noninvasive.Sebuah studi oleh
Butler-O'Hara dkk mengungkapkan bahwa DPNB menghasilkan skor NIPS yang
lebih rendah dan memberikan analgesia lebih baik daripada EMLA sendiri dan
EMLA itu lebih baik daripada tidak ada analgesia sama sekali.

Demikian pula, kami menunjukkan dalam penelitian kami bahwa DPNB dan BPR
efektif dalam mengurangi rasa sakit karena disunat, seperti yang ditunjukkan oleh
skor NIPS rata-rata 3 (1,3) dan 2,45 (1,2), masing-masing, dan denyut jantung lebih
rendah dari pada kelompok kontrol EMLA sebesar 16 dan 27 denyut per menit.
Pemberian obat anestesi lokal melalui DPNB atau RB dianggap relatif sederhana
namun ukuran pengendalian nyeri yang efektif.Memahami rute anatomis dari
kumpulan neurovaskular penis memungkinkan pemberian blok yang tepat dan
meminimalkan kemungkinan komplikasi; Meskipun demikian, prosedur ini harus
dilakukan oleh praktisi terlatih dan berpengalaman. Penulis penelitian di mana
komplikasi yang terkait dengan DPNB diperiksa telah menunjukkan bahwa beberapa
bayi baru mengalami hematoma,perdarahan minor, dan ecchymosis di tempat
suntikan.Beberapa kasus nekrosis kulit skrotum setelah suntikan lidokain dan
epinefrin telah didokumentasikan dengan RB. Seperti yang ditunjukkan secara elegan
oleh rekan kerja Baskin,berkas neurovaskular berjalan di bawah lengkungan
kemiringan di 10 dan Pukul 2 bersamaan dengan vena dorsal penis. Administrasi agen
anestesi di ruang sub-pubis, sambil menghindari masuknya vena dorsal, akan
memberikan pengendalian rasa sakit yang aman dan efektif.

Pilihan instrumen sunat mungkin memiliki dampak pada rasa sakit, walaupun ini
mungkin terkait dengan singkatnya prosedur saat instrumen tertentu digunakan, bukan
keunikan perangkat keras. Kurtis et al25 membandingkan klem Mogen dan Gomco
yang dikombinasikan dengan DPNB dalam meminimalkan rasa sakit karena disunat.
Hasil mereka menemukan bahwa DPNB efektif terlepas dari klem yang digunakan.
Untuk penelitian kami, kami memilih untuk menggunakan klem Gomco yang diikat
pada tahap keempat dari sunat (skor NIPS: 2,25-5,80).
Mengingat bahwa tahap ini mengikuti yang paling menyakitkan, lisis adhesi (skor
NIPS: (4,50-6), dan bahwa durasi rata-rata setiap tahap adalah ~60 (25) detik, kita
dapat dengan aman berasumsi bahwa kesusahan bayi pada tahap keempat dapat
dikaitkan dengan rasa sakit yang dialami pada tahap ketiga. Hal ini dikatakan, hasil
kami menunjukkan bahwa EMLA + sukrosa + RB secara signifikan lebih efektif
daripada EMLA + sukrosa + DPNB (P = 0,002) dalam mengurangi rasa sakit bayi
baru lahir pada tahap itu, sebagaimana dibuktikan oleh skor NIPS masing-masing
2,25 (1,29) vs 4,40 (1,73).
AAP merekomendasikan penanganan nyeri selama prosedur menyakitkan yang
dilakukan pada bayi baru lahir.Ini adalah praktik yang direkomendasikan dan
diterapkan saat ini di sebagian besar NICU. Selanjutnya, semua bayi dalam penelitian
kami menerima EMLA. Selain itu, Serour et al26 menunjukkan bahwa penerapan
EMLA sebelum DPNB akan mengurangi rasa sakit yang terkait dengan pemberian
blok. Namun, kami tidak secara khusus mengukur hasil ini karena semua peserta studi
menerima EMLA dengan atau tanpa blok saraf. Berdasarkan pengamatan kami, kami
menduga hal ini kurang terjadi di kebanyakan pembibitan normal di seluruh dunia,
terutama di negara-negara berkembang, di mana penyunatan telah menjadi prosedur
"santai" dan "rutin" dan rasa sakit yang terkait dengan hal itu diharapkan dan
diterima.

Sesuai rekomendasi AAP untuk sukrosa sebagai analgesia tambahan, penulis

sejumlah penelitian sepakat bahwa puting susu yang dicelupkan pada sukrosa
berkhasiat untuk menghilangkan rasa sakit selama penyunatan pada neonatal. Schoen
dan Fischell28 menyimpulkan hal berikut: "mengingat sifat non-invasif dan bebas
risiko

empeng rasa sukrosa, teknik ini layak mendapat evaluasi efektivitasnya secara luas.
"Dalam penelitian kami, kami menggabungkan 10 mL sukrosa 25% yang menetes
pada lidah bayi yang baru lahir selama penyunatan dengan EMLA, DPNB, dan RB.
Hasil kami menunjukkan bahwa meskipun sukrosa lebih efektif daripada EMLA saja
dengan ukuran yang signifikan secara statistik selama semua tahap penyunatan,
namun hasilnya sedikit menurun pada tahap yang paling menyakitkan. Kami mencatat
bahwa kami tidak menggunakan dot yang dicelupkan ke dalam gula, dan oleh karena
itu, ini bisa menghilangkan efek menenangkan yang menyertai refleks pengisap.

Terlepas dari temuan kami dan juga dalam literatur ekstensif tentang efektivitas dan
keamanan pendekatan analgesik yang berbeda untuk prosedur penyunatan dan
penanganan nyeri, prosedur ini terus dilakukan tanpa strategi pengelolaan nyeri
standar yang tepat. Alasan di balik praktik ini kemungkinan multifaktorial dan
mungkin termasuk yang berikut: kurangnya pengetahuan tentang teknik DPNB dan
RB dan kekhawatiran tentang beberapa potensi komplikasi mereka; kurangnya
kesadaran antara dokter dan keluarga tentang efektivitas analgesia selama sunat;
sebuah asumsi bahwa rasa sakit itu minimal dan sementara; sebuah asumsi bahwa
bayi yang baru lahir tidak mengalami tingkat rasa sakit yang sama seperti pasien
lainnya; dan adanya pandangan subyektif, beberapa berakar secara kultural, bahwa
tidak ada alternatif selain menderita melalui rasa sakit.
KESIMPULAN
Bayi baru lahir yang secara acak ditugaskan untuk di anestesi dengan kombinasi
dalam bentuk blok saraf EMLA + sukrosa + mengalami sedikit rasa sakit, seperti
yang ditunjukkan oleh skor NIPS yang lebih rendah dan tanda vital yang lebih baik
selama durasi prosedur dibandingkan dengan bayi baru lahir yang menerima EMLA
saja. Selain itu, data kami menunjukkan bahwa, di antara blok saraf, metode
penanganan nyeri yang paling efektif selama sunat adalah EMLA + oral sukrosa +
RB.