INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL

Jl. Bendungan Sigura-gura 2

Jl. Raya Karanglo Km. 2
Malang

Hal : Kesediaan dosen Pembimbing Skripsi

Kepada : Yth. Koordinator Skripsi Teknik Sipil S1

Institut Teknologi Nasional
Malang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Dosen : ............................................................................................
NIP.P/Y : ............................................................................................
Kepangkatan : ............................................................................................

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi dosen Pembimbing I / Pembimbing II untuk

peserta yang disebutkan namanya di bawah ini :
Nama Mahasiswa/i : ............................................................................................
NIM : ............................................................................................
Program : Skripsi / Proposal + Skripsi
(coret yang tidak perlu)
Judul : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Malang, ............/.................../ 2018

Yang menyatakan,

(.........................................................)