FORMULIR PENDAFTARAN

BRIDGE CONSTRUCTION COMPETITION XIV

D’VILLAGE 9th EDITION

Nama tim : UNKNOW VILLAGE

Kategori : Stik Es Krim
Asal sekolah : SMAN 2 LUMAJANG
Alamat sekolah : JL. HOS Cokroaminoto No.159, Lumajang
No. telepon sekolah : 0334881036

Guru Pembimbing
Nama lengkap
NIP
[Masukkan foto 3×4
Alamat
disini]
No. HP
Email
 Peserta 1
Nama lengkap Muhammad Nur Irfan Wahyudi
Tempat, tanggal lahir Lumajang, 5 Oktober 2001
NISN 0014790598
Alamat Desa Purwosono
Email muhammadnurirfanwahyudi@gmail.com
No. HP 081335590930
 Peserta 2
Nama lengkap Arif Sofi Junaidi
Tempat, tanggal lahir Jember, 10 juni 2001
NISN 0018140644
Alamat Desa Kraton, kencong
Email Arifjuna567@gmail.com
No. HP 082229024032

Bukti Pembayaran
 Dengan ini, kami menyatakan keikutsertaan tim kami pada acara Bridge
Construction Competition XIV D’Village 9th Edition 2019, dan kesediaan mengikuti
prosedur kompetisi yang ada.

Lumajang , 8 Januari 2019

Perwakilan tim