Nama :

No. RM :
FORM SKRINING
Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Dewasa Anak-anak
1 Penyakit Jantung : ada/tidak ada 1 Penyakit Jantung : ada/tidak ada
2 Penyakit Darah Tinggi : ada/tidak ada 2 Penyakit Campak/cacar Air : ada/tidak ada
3 Penyakit TBC : ada/tidak ada 3 Penyakit TBC : ada/tidak ada
4 Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak ada 4 Penyakit Diabetes Mellitu : ada/tidak ada
5 Penyakit Asma : ada/tidak ada 5 Penyakit Asma : ada/tidak ada
6 Penyakit Hepatitis : ada/tidak ada 6 Penyakit Hepatitis : ada/tidak ada
7 Penyakit Alergi : ada/tidak ada 7 Penyakit Alergi : ada/tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN UMUM :

Keluhan Ya Tidak

Pasien merasa dalam keadaan sehat

Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut:
- Makanan............................................................................
- Obat-obatan.......................................................................
- Obat yang disuntik(obat bius)............................................
- Cuaca dan lain-lain.............................................................
Pasien sedang dalam perawatan/mengonsumsi obat yang
diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi

Perawat yang bertugas

(……………………..)