KUESIONER CITRA TUBUH

Kuesioner Citra Tubuh

Pilih satu jawaban yang tersedia yang menurut bapak/ibu benar. Berilah tanda check

list (V) pada salah satu pilihan jawaban, ada 5 alternatif pilihan jawaban yaitu :

SS : Sangat Setuju TS : Tidak Setuju

S : Setuju STS : Sangat Tidak Setuju

No Pertanyaan Alternatif Jawaban Skor

SS S TS STS
Appearance Evaluation
1 saya tidak menyukai kondisi fisik sekarang
2 Saya merasa tidak menarik secara fisik
Appearance Orientation
3 Saya memeriksa penampilan saya didepan

cermin kapan saja

4 Saya menggunakan sedikit produk perawatan

tubuh yang aman untuk mengatasi kerusakan

kulit
5 Saya berusaha meningkatkan penampilan

fisik saya
6 Saya memakai apapun produk perawatan

tubuh tanpa peduli bagaimana penampilan

saya
7 Saya tidak pedulikan apa yang orang pikirkan

tentang penampilan saya

8 Saya tidak pernah berfikir tentang penampilan

saya sekarang
Fitness Evaluation
9 Saya terlihat buruk dalam beraktifitas /

berolahraga
10 Tubuh saya terkoordinasi dengan baik
Fitness Orientation
11 Saya memiliki kekuatan fisik yang baik
12 Ketahanan fisik saya baik
13 Saya melakukan olahraga yang dianjurkan

untuk meningkatkan kekuatan fisik saya

14 Setelah di diagnosa GGK saya tetap bekerja
15 Saya mencoba menjadi aktif secara fisik
16 Saya tidak dalam program latihan yang

dianjurkan secara rutin

17 Berpartisipasi dalam kegiatan / berolahraga

tidak penting bagi saya

18 Saya tidak aktif melakukan hal-hal yang

membuat badan saya tetap fit secara fisik

19 Menjadi sehat secara fisik bukan prioritas

dalam hidup saya

20 Saya tidak peduli dalam meningkatkan

kemampuan kegiatan fisik

Health Evaluation
21 Saya berusaha memperhatikan kesehatan saya
22 Kesehatan saya merupakan masalah tidak

terduga kadang membaik dan menurun

23 Dari hari kehari saya tidak pernah tahu

bagaimana tubuh saya kemudian

24 Saya merasa rentan terkena penyakit
Health Orientation
25 Saya mengetahui banyak tentang hal-hal yang
 mempengaruhi kesehatan fisik saya
26 Kesehatan yang baik merupakan salah satu

hal yang penting dalam kehidupan saya

27 Saya tidak melakukan hal-hal yang bias

mengancam kesehatan saya

28 Saya tidak membuat upaya khusus terkait diit

seimbang GGK
Illness Orientation
29 Saya memperhatikan tubuh saya jika ada

tanda-tanda penurunan kesehatan

30 Saya tidak menyadari perubahan kecil pada

kesehatan fisik saya

31 Jika terdapat tanda pertama penyakit, saya

berkonsultasi kepada dokter

32 Jika timbul keluhan ringan setelah terapi

hemodialisis, saya tidak memeriksakanya

kecuali keluhan parah

Body Area Satisfaction
33 Saya merasa terganggu dengan perubahan

pada kulit saya (kulit kering, bersisik, memar

dan gatal-gatal)
34 Saya merasa terganggu dengan perubahan bau

nafas saat ini

35 Saya menerima kondisi kesehatan rambut saat

ini (rambut mudah rontok dan rapuh)

36 Saya menerima perubahan kaki saya yang

sering membengkak
Over Weight
37 Saya tidak peduli dengan perubahan berat
 badan saya
38 Saya mengukur berat badan secara rutin
39 Saya berusaha untuk mencapai berat badan

ideal selama sakit

Self Clasified weight
40 Saya pikir berat badan saya normal
41 Kebanyakan orang lain akan berpikir berat

badan saya tidak normal

Skor