KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1957661791
No. Identitas KTP : 3601140310950002

KTP IJAZAH
Nama : M.AGUNG GUMELAR M. AGUNG GUMELAR

Tempat / Tanggal Lahir : PANDEGLANG / 03-10-1995 PANDEGLANG / 03-10-1995

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : Institut Teknologi Indonesia

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 TEKNIK MESIN

No. Ijazah / Tahun : UN-1315/MS/DPA-ITI/2018 / 2018
Formasi Jabatan : PENGENDALI DAMPAK LINGKUNGAN AHLI PERTAMA (Seksi
Pertambangan dan Energi pada Direktorat Penilaian Kinerja Pengelolaan
Lokasi Ujian : Limbah B3
DKI JAKARTA
) [ ]

Tgl / Jam Pendaftaran : 13-10-2018 / 20:20:12

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1) Surat keterangan/sertifikat akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi dari BAN-PT pada saat
[ ]
1 yang bersangkutan lulus;
2) Khusus pelamar lulusan luar negeri harus menyampaikan Penyetaraan Ijazah dan konversi nilai IPK
dari Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi;
3) Khusus pelamar pada formasi jabatan Guru yang memiliki sertifikasi pendidik yang dikeluarkan
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan agar disampaikan pada saat pendaftaran.
Hasil scan berwarna
Ijazah asli/fotocopy legalisir (Surat Keterangan Lulus tidak berlaku), hasil scan berwarna
[ ]
2
Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli yang masih berlaku atau surat keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang
[ ]
3 dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil asli, hasil scan berwarna
Pas foto berwarna dengan latar belakang warna merah
[ ]
4
Surat lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani oleh pelamar di atas materai Rp. 6.000 yang ditujukan kepada Menteri
[ ]
5 Lingkungan Hidup dan Kehutanan, hasil scan berwarna
Transkrip Nilai asli/fotocopy legalisir, hasil scan berwarna
[ ]
6
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Nomor Registrasi 1957661791

Nama M. AGUNG GUMELAR
Jabatan PENGENDALI DAMPAK LINGKUNGAN AHLI PERTAMA (Seksi Pertambangan dan Energi pada Direktorat
Penilaian Kinerja Pengelolaan Limbah B3 ) [ ]