BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Ni Luh Putu Merdikawati Nim : 2018.04.014

Ruangan : Bona 1 Tanggal : 19 Februari 2019

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas pasien
Nama : An. A
Nama panggilan : An.a
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Diagnosa medis : DHF
Tanggal MRS : 19 Februari 2019
Tanggal pengkajian : 19 Februari 2019
Golongan darah :O

3.1.2 Identitas Orang Tua

Nama ayah : Tn. I Nama ibu : Ny. S
Umur : 48 tahun umur : 39 tahun
Agama : islam agama : islam
Pendidikan : SMA pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta pekerjaan : Swasta
Penghasilan : 2 Juta penghasilan : 2 Juta
Alamat : dukuh kupang alamat : Dukuh kupang

3.1.3 Alasan Kunjungan

Demam sejak kamis tgl 14-02-19 kemudian anak dibawa ke puskesmas dan dari
puskesmas anak di rujuk ke rs soetomo

15
3.1.4 Riwayat kehamilan dan kelahiran
1. prenatal : Kehamilan yang kedua tidak ada penyakit saat hamil
2. natal : Melahirkan secara normal di bidan
3. post natal : Berat badan lahir 3,1 kg, panjang 43 cm dan jenis
kehamilan perempuan

3.1.5 Riwayat Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah di derita : Ibu mengatakan bahwa pasien tidak
pernah menderita sakit berat seperti kejang, demam tinggi, dn lainnya.
2. Pernah dirawat di rumah sakit : Ibu pasien mengatakan pasien
sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit.
3. Penggunaan obat-obatan : Ibu pasien mengatakan bahwa sebelumnya
anak minum paracetamol
4. Tindakan operasi : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah
menjalani operasi apapun sebelumnya
5. Alergi : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi, baik
terhadap makanan, minuman, obat-obatan dan lain-lainnya
6. Kecelakaan : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah
mengalami kecelakaan
7. Imunisasi : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mendapatkan umunisasi
BCG ,Polio1, Hep B 1 usia 1 bulan, DPT 1 dan polio 2, Hep B 2 usia 2
bulan, DPT 2, Polio 3, Hep B 3, usia 3 bulan, DPT 3, polio 4, Hep B 4
usia 4 bulan, campak usia 9 bulan.
3.1.6 Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu pasien mengatakan di dalam keluarga nenek dan kake menderita
hipertensi.

16
 3.1.7 Genogram

Tn.B Ny.M Tn.M Ny.S

62 thn 60 thn 65 thn 60 thn

Tn. Ny.W Tn. I Tn. P Ny.Y Ny.R Tn.T Ny.S

62 thn 60 thn 48 thn 30 thn 50 thn 45 thn 40thn 39 thn

An. M An. A
12 thn 7 Thn

: laki- laki

: perempuan

: pasien

: yang tinggal serumah

17
3.1.8 Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh anak : ibu mengatakan bahwa ia bekerja sehingga anak
diasuh oleh neneknya
2. Hubungan dengan anggota keluarga : ibu mengatakan anak dengan
keluarga baik dan sangat dekat.
3. Hubungan dengan teman sebaya : ibu mengatakan hubungan anak dengan
teman sebayanya baik.
4. Pembawaan secara umum : anak tampak tenang dan tidak menangis saat
diperiksa dokter.
3.1.9 Kebutuhan dasar
1. Makan/minum yang disukai/ tidak disukai : saat di rumah ibu mengatakan
nafsu makan anak meningkat, saat di rumah sakit nafsu makan anak
menurun, merasa mual dan susah untuk minum
Selera makan / minum : saat di rumah anak sering minum, saat di rs anak
susah minum, minum hanyak 2 gelas.
Alat makan/ minum : ibu mengatakan alat makan dan minum anak selalu
dicuci.
Jam makan/ minum : ibu mengatakan jam makan anak tidak ditargetkan,
jika anak lapar dan haus baru mulai makan.
2. Pola tidur : ibu mengatakan anak pulan sekolah selalu tidur sing dan
malam setelah belajar.
Kebiasaan-kebiasaan sebelum tidur (apakah perlu mainan, perlu dibacakab
cerita sebelum dibawakan tidur) : ibu mengatakan sebelum tidur biasanya
anak menonton TV.
3. Personal Hygine : ibu mengatakan anak mandi dua kali sehari, mengganti
baju setiap selesai mandi, menggosok gigi 2 kali.
4. Aktivitas / bermain : ibu mengatakan anak tetap aktif bermain seperti
biasanya
5. Eliminasi : ibu mengatakan anak BAB seperti biasa konsistensi fases lunak
3.1.10 Keadaan Kesehatan saat ini
1. Diagnosa Medis : DHF
2. Tindakan Operasi : Tidak ada

18
 3. Status Nutrisi : ibu mengatakan anak saat ini susah makan
A: 110 cm , BB : 15 kg ( imt : 12,4 kurus)
B : HB : 11,6, albumin : 3,8
C :terdapat tanda-tanda anak kurang giz, badan kurus, bibir kering.
D : diit lunak, porsi makan tidak habis
4. Status hidrasi : ibu mengatakan anak saat sakit tetap minum air putih ,
minum 200cc, urine 100cc
5. Obat-obatan : paracetamol : 200mg, injeksi metamizole : 200 mg, ranitidin
: 20 mg, infus asering 1400/24 jam.
6. Aktivitas : ibu mengatakan anak lemas, pucat, dan panas aktivitas dibantu
orang tua.
7. X-Ray : anak tidak dilakukan x-ray
3.1.11 Pemeriksaan tingkat perkembangan
1. adaptasi sosial : anak mampu menggosok gigi sendiri, anak mampu
makan sendiri, anak mampu memakai pakaian sendiri.
2. Bahasa : anak di rumah menggunakan bahasa indonesia jika bermain anak
menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia.
3. Motorik halus : anak umur 1 tahun sudah bisa mengambil mainan
menyusun mainan dan merapikan mainan.
4. Motorik kasar : anak mulai bermain bola dan menendang bila umur 1
tahun, anak mulai berlari dan melompat.
5. Kesimpulan dari pemeriksaan tumbuh kembang anak :
Dari pemeriksaan perkembangan yang telah saya lakukan pada saat
pengkajian, timbuh kembang anak sesuai tingkat perkembanga
3.1.12 Informasi lain / LAB
Nama pasien : An.A no RM : 12.73.xx.xx
Umur : 7 tahun tanggal : 19-02-2019
No Pemeriksaan Hasil pemeriksaan
1 Hemoglobin 11,6
2 Hematokrit 33,4
3 Eritrosit 4,70
4 Leukosit 5,14

19
 5 Trombosit 12.3

3.1.13 Pemeriksaan fisik

observasi dan pemeriksaan fisik ( ROS : review of system )
keadaan umum : baik
tanda-tanda vital : nadi : 98 x/menit, suhu : 38, 2ºC, RR : 20x/menit
kesadaran : composmentis
masalah keperawatan : Hipertermi

B1 (breath) pernafasan
Bentuk dada : normo chest
Ekspansi paru : simetris
Irama nafas : teratur
Alat bantu nafas : tidak ada
Deviasi trakea : tidak ada
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Perkusi dada : sonor
Vokal fremitus : simetris
Sianosis : tidak ada
Penngkatan tekanan vena jugularis : tidak ada
Clubbing fingers : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
pada sistem pernafasan

B2 ( blood) kardiovaskuler
Keluhan nyeri dada : tidak ada
Irama jantung : regular
Bunyi jantung : lupdup S1/S2 tunggal tidak ada
suara tambahan
Suara jantung : normal (lup-dup)
Palpitasi : tidak ada
Edema : tidak ada

20
Syncope : tidak ada
CRT : < 1 detik
Akral : Panas
JVP : normal
Masalah keperawatan : Hipertermi

B3 – Brain (Persyarafan)
GCS : eye : 4, verbal: 5, motorik : 6 total :15
reflek patologi : Babinsky (+) / (+)
keluhan pusing / vertigo : tidak ada
pupil : isokor Ø 2+/2+
sklera : putih
konjungtiva : tidak anemis
gangguan pandangan : tidak ada
gangguan pendengaran : tidak ada
istirahat tidur : 7-8 jam
gangguan tidur : tidak ada
gangguan syaraf cranial : tidak ada
gangguan memori/ingatan : tidak ada
apasia motorik : tidak ada
gangguan penciuman : tidak ada
neuropati : tidak ada
Masalah Keperawatan : Nyeri

B3 (bladder) perkemihan
Kebersihan : bersih
Keluhan kencing : tidak ada
Produksi urin : ±300cc/hari
Alat bantu : tidak ada
Kandung kencing membesar : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Intake cairan : oral : 500 cc/hari

21
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan pada sistem
perkemihan

B5 (bowel) pencernaan
Mulut : bersih
Mukosa bibir : kering
Gigi : tidak lengkap
Tenggorokan : ada nyeri telan
Abdomen : perkusi abdomen hipertimpani
Nyeri tekan : tidak ada
Luka operasi : tidak ada
Peristaltik : 15x/menit
BAB :1x/hari, kosnsistensi : lunak, bau : khas fases
Diet : lunak
Nafsu makan : menurun
Porsi makan : tidak habis
NGT : tidak ada
Muntah : tidak
Masalah keperawatan : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
pengetahuan

B6 ( bone ) muskuloskeletal/integumen
Kemampuan pergerakan sendi : bebas
Kekuatan otot :5 5
5 5
Kelainan ekstremitas : tidak ada
Kelainan tulang belakang : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Traksi/spark/gips : tidak ada
Kompartemen syndrome : tidak ada
Kulit : baik
Turgor : baik

22
 Edema : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
keperawatan pada sistem muskuloskeletal/integumen

3.1.14 ANALISA DATA

Nama pasien : An.A
Umur : 7 Tahun
No.RM : 12.73.xx.xx

No Data Etiologi Masalah

1 Ds:
Ibu mengatakan anak panas
sudah 5 hari naik turun
Do:
Mukosa bibir kering
S: 38,2 , N : 98 x/menit , RR
: 23 x/menit
vius masuk dalam pembuluh Hipertermi
darah
menstimulasi host inflamasi
(spt mikrofag neutrofil)
memprodukis endogenus
pirogen (IL-1, IL-6 )

Endothelium hipotalamus
meningkat produksi
prostaglandin dan
neurotransmiter

Prostaglandin berikatan dengan

neuron prepiotik di
hipotalamus
Meningkatkan thermostat set
point pada pusat termoregulatir
Demam

Hipertermi

23
2 Ds : virus dengue masuk ke tubuh Nyeri
Anak mengatakan nyeri
pada perut menyerang daerah lambung
Do :
P : proses peradangan virus lambung mengalami
dengue fever peradangan
Q : di tusuk-tusuk
R : dibagian perut nyeri
S : Skala 4
T : hilang timbul
3 Ds: Aktivitas C3 dan C5 Nutrisi kurang
Ibu mengatakan anak susah dari kebutuhan
makan, hanya makan satu Hepato- splenomegali tubuh
sendok
Do : mendesak lambung
Mukosa bibir kering
A : BB : 15 kg, TB : 110 meningkatnya HCL
cm ( IMT : 12,4 Kurus )
B : Hb : 11,6, albumin : 3,8 Mual muntah nafsu makan
C : Anak lemas, badan menurun
kurus, mukosa bibir kering.
D : Diit TKTP Masukan nutrisi kurang

Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

24
3.1.15 Diagnosa keperawatan

Nama pasien : An.A

Umur : 7 tahun
No.RM : 12.73.xx.xx
No Diagnosa keperawatan
1 Hipertermi berhubungan dengan virus masuk kedalam darah yang ditandai
dengan Ibu mengatakan anak panas sudah 5 hari naik turun, Mukosa bibir
kering, S: 38,2 , N : 98 x/menit , RR : 23 x/menit, badan kemerahan.
2 Nyeri berhubungan dengan virus menyerang daerah lambung yang ditandai
dengan Anak mengatakan nyeri pada perut, P : proses peradangan virus
dengue fever, Q : di tusuk-tusuk, R : dibagian perut, S : Skala 4, T : hilang
timbul
3 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah
yang ditandai dengan Ibu mengatakan anak susah makan, hanya makan satu
sendok, Mukosa bibir kering , A : BB : 15 kg, TB : 110 cm ( IMT : 12,4
Kurus ), B : Hb : 11,6, albumin : 3,8 , C : Anak lemas, badan kurus, mukosa
bibir kering, D : Diit TKTP

25
3.1.16 INTERVENSI
No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 19 Februari 2019 Hipertermi berhubungan Tupen: 1. observasi tanda- 1. observasi melihat
tanda vital keadaan umum
dengan virus masuk Setelah dilakukan tindakan
2. ajarkan kompres 2. kompres hangat
kedalam darah yang keperawatn 1x24 jam di hangat membantu
melebarkan
ditandai dengan Ibu harapkan
pembuluh darah
mengatakan anak panas Suhu tubuh menurun 3. berikan minum air 3. pemberian air
putih 2-2,5 liter miinum mampu
sudah 5 hari naik turun, Tupan :
mengurangi dehidrasi
Mukosa bibir kering, S: Setelah dilakukan tindakan 4. gunakan pakaian 4. pakaian tipis mampu
tipis membantu
38,2 , N : 98 x/menit , keperawatan 3x24 jam
penguapan panas
RR : 23 x/menit, badan diharapkan suhu tubuh tubuh
kemerahan.. normal.
Kriteria hasil :
1. Suhu tubuh normal
36,5-37,5
2. mukosa bibir lembab

26
No Tangga Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
2 19 Februari 2019 Nyeri berhubungan Tupen: 1. kaji skala nyeri 1. skala nyeri prioritas
dengan virus menyerang Setelah dilakukan tindakan melakukan intervensi
daerah lambung yang keperawatn 1x24 jam di 2. ajarkan tehnik 2. distraksi cara
ditandai dengan Anak harapkan nyeri berkurang distraksi mengalihkan rasa
mengatakan nyeri pada Tupan : nyeri dengan
perut, P : proses Setelah dilakukan tindakan menonton
peradangan virus dengue keperawatan 3x24 jam 3. ajarkan tehnik 3. relaksasi nafas dalam
fever, Q : di tusuk-tusuk, diharapkan nyeri teratasi relaksasi meringankan nyeri
R : dibagian perut, S : Kriteria hasil : 4. kolaborasi 4. pemberian nyeri
Skala 4, T : hilang 1. Skala nyeri berkurang pemberian anti nyeri membantu
timbul menjadi 1-3 mengurangi rasa nyeri
2. pasien tidak meringis
kesakitan

No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

3 19 Februari 2019 Nutrisi kurang dari Tupen : 1. kaji status nutrisi 1. status nutrisi penting
dalam pemberian
kebutuhan tubuh Setelah diberikan penjelasan
intervensi
2. anjurkan makan
berhubungan dengan tentang tindakan keperawatan 2. makanan hangat dapat
selagi hangat menimbulkan selera
mual muntah yang selam 1x24 jam pasien nutrisi
makan

27
ditandai dengan Ibu terpenuhi 3. anjurkan makan
mengatakan anak susah Tupan : sedikit tapi sering
3. makan sedikit sedikit
makan, hanya makan Setelah diberikan dapat memenuhi
nutrisi
satu sendok, Mukosa pengetahuan tentang tindakan 4. anjurkan oral hygine
bibir kering , A : BB : keperawatan selama 3x 24 sebelum makan 4. dengan oral hygine
mampu
15 kg, TB : 110 cm ( jam nafsu makan meningkat
menumbuhkan nafsu
IMT : 12,4 Kurus ), B : Kriteria hasil : makan
Hb : 11,6, albumin : 3,8 1. BB dalam batas normal
, C : Anak lemas, badan 2. nafsu makan meningkat
kurus, mukosa bibir
kering, D : Diit TKTP

28
3.1.17 Implemantasi Keperawatan
Nama pasien : An. A
Umur : 7 Tahun
No, RM : 12. 73. xx. xx

Tanggal Jam No Tindakan Keperawatan TTD

Dx
19 08.30 I 1. mengobservasi tanda-tanda vital Merdika
Februari R/ : S :38,2, N : 98 x/menit, RR : 23
2019 x/menit
2. mengajarkan kompres hangat
R/ : ibu mengatakan sudah mengompres
09.00 anaknya
3. memberikan minum air putih 2-2,5 liter
R/ : ibu mengatakan anaknya minum
09.30 sedikit
4. memberikan paracetamol 200 mg bila
panas
R/ : anak sudah diberikan obat
paracetamol
19 09.45 2 1. mengkaji skala nyeri Merdika
Februari R/ : anak mengatakan nyeri skala 4
2019 2. mengajarkan tehnik distraksi dengan
10.00 bermain game
R/ : anak tampak bermain game di hp
10.15 3. mengajarkan tehni relaksasi tarik nafas
dalam
R/ : anak sudah melakukannya
10.30
19 10.45 3 1. menganjurkan makan selagi hangat Merdika
Februari R/ : anak hanya makan 2 sendok saja
2019 2. menganjurkan makan sedikit tapi sering

29
 R/ : anak makan sedkit demi sedikit
3. menganjurkan oral hygine sebelum
makan
R/ : anak jarang sikat gigi saat di rs

3.1.18 Evaluasi Keperawatan

Nama pasien : An. A

Umur : 6 Tahun
No. RM : 12. 73. xx. xx

Tanggal Jam Evaluasi Keperawatan

19 Februari 12.00 S : anak mengatakan panas anak sudah turun
2019 O : anak tampak segar, hanya diam S: 37,5
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan keadaan umum pasien

12 Februari 12.20 S : Anak mengatakan nyerinya mulai terasa berkurang

2019 O : anak hanya diam, skala nyeri 2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2,3,4

19 Februari 12 : 40 S : ibu mengatakan anak masih tidak nafsu makan

2019 O : mukos bibir kering
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 2,3,4

30
3.1.19 Catatan Perkembangan

Nama Pasien : An. A

Umur : 7 Tahun
No. RM :12. 73. Xx

No Tanggal Jam Catatan Perkembangan

Dx
2 20 Februari 13. 00 S : anak mengatakan nyeri sudah berkurang
2019 O : skala nyeri 2, anak tampak diam
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
I:
13 : 10 1. mengajarkan anak tehnik distraksi
R/ : anak sering bermain game di hp
13 : 30 2. mengajarkan tehnik relaksasi
R/ : anak melakukan yang diajarkan perawat
13 : 40 3. memberikan obat anti nyeri
R/ : anak minum obat paracetamol 200 mg
E : Nyeri sudah berkurang skala nyeri 2

3 20 Februari 14 : 00 S : Ibu mengatakan anak sudah muali makan

2019 sedikti-sedikit
O : mukosa bibir lembab
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
I:
1. memberikan makanan selagi hangat
R/ : anak mau makan
2. memberikan makan sedikit tapi sering
R/ : anak makan sedikti demi sedikit
3. melakukan oral hygine sebelum makan

31
 R/ : Ssebelum makan anak hanya berkumur
E : anak sudah mulai makan sedikit- sedikit

3.1.20 Catatan Perkembangan II

Nama pasien : An. A
Umur : 7 Tahun
No. RM : 12. 73. Xx

Do Tanggal Jam Catatan perkembangan

Dx
1 21 Februari 08 : 00 S : anak mengatakan sudah tidak merasa nyeri
2019 O : anak senang dan ngobrol dengan ayahnya
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan keadaan umum pasien

2 21 Februari 09 :10 S : ibu mengatakan anak sudah mau makan,

2019 makanan dari RS habis
O : mukosa bibir lembab
A : Masalah kurang nutrisi teratasi
P : Pertahankan keadaan umum pasien

32