FORMAT PENGKAJIAN

A.PENGKAJIAN

Ruang rawat :

Tanggal masuk di rawat :

1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status :
No.RM :
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian :
Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
2. Alasan Masuk

3. Keluhan Saat Dikaji

4. Factor Predisposisi dan Presipitasi

a.
b
c
d
 masalah keperawatan

5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
TD : N:
R : SB :
b. Tinggi Badan : Berat Badan :
c. Keluhan fisik :

6. Psikososial
a. Genogram (tiga generasi)

Keterangan :
b. Konsep Diri :
1) Gambaran diri :
2) Identitas diri :
3) Peran diri :
4) Ideal diri :
5) Harga diri :
c. Hubungan Sosial :

d. Spiritual :

7. Status mental
a. Penampilan fisik
b. Pembicaraan
c. Aktivitas Motorik
d. Alam perasaan
e. Afek
f. Interaksi selama wawancara
g. Persepsi
 h. Proses piker
i. Isi piker
j. Tingkat kesadaran
k. Memori
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
m. Kemampuan penilaian
n. Daya tilik diri

8. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan Minum
b. BAK/BAB
c. Mandi
d. Berpakaian/Berhias
e. Istirahat dan Tidur
f. Penggunaan obat
g. Pemeliharaan kesehatan
h. Kegiatan di dalam rumah
i. Kegiatan di luar rumah

9. Mekanisme Koping
a. Adaptif
b. Maladaptif

10. Masalah Psikososial dan Lingkungan

a. Masalah dengan lingkungan kelompok

b. Masalah dengan pendidikan, spesifik
c. Masalah dengan pekerjaan, spesifik
d. Masalah dengan perumahan, spesifik
e. Masalah dengan ekonomi,spesifik
f. Masalah dengan pelayanan kesehatan
11.Aspek medik

Diagnose medis :

Terapi medis :

12. Analisa Data

NO Data Masalah

13. Pohon Masalah

B. Diagnosa Keperawatan
C. Perencanaan Tindakan Keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
D. Implementasi Keperawatan

HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI