3.

Ny ND, 27 tahun menikah 3 tahun yang lalu dan menggunakan kontrasepsi oral dosis rendah
karena belum ingin punya anak. Ny ND hari ini melakukan pemeriksaan ke Dokter Obsgyn,
dengan keluhan beberapa minggu terakhir ini merasakan nyeri pada saat berhubungan dan
menjelang menstruasi. Untuk mengatasi nyeri yang dirasakan, Ny ND menggunakan NSAID
namun nyerinya belum teratasi. Dari hasil pemeriksaan laparoskopi ditemukan adanya lesi
endometriosis tingkat sedang (menurut Revised American Fertility Society Classification of
Endometriosis). Riwayat Penyakit : Hipertensi 10 tahun yang dikontrol dengan Captopril
12,5 mg, 2 kali sehari . Vital Sign : Tekanan darah : 160/95 mmHg; RR: 18, Suhu : 37 oC.
Diagnosis : Endometriosis.

Lakukan SOAP untuk kasus diatas

Jawaban :

S (Subjektif) :
Nama Pasien : Ny. ND
Umur : 27 Tahun
Keluhan : nyeri pada saat berhubungan dan menjelang menstruasi
Riwayat penyakit : Hipertensi 10 tahun
Riwayat pengobatan : menggunakan NSAID, Captopril 12,5 mg

O (Obektif) :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 160/95mmHg
RR : 18
Suhu : 37 oC

Pemeriksaan laparoskopi :
Ditemukan adanya lesi endometriosis tingkat sedang

Pemeriksaan laboratorium :
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium

A (Assessment) :
Diagnosis : Endometriosis.

P (Planning) :
1. memberitahukan pada pasien hasil pemeriksaan. Memberitahukan semua hasil
pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dalam keadaan baik, namun saat ini ibu
mengalami infeksi pada rahim, sehingga ibu membutuhkan pengobatan yang khusus.
2. Melakukan inform concent dan inform choice untuk pemberian antibiotic intra uterine
dan intra muskular.
3. Memberikan pengertian untuk melakukan pemeriksaan USG. Memberikan pengertian
untuk melakukan pemeriksaan USG untuk dilakukan pemeriksaan penunjang dalam
mendiagnosa masalah ibu, agar mendapatkan penanganan lebih lanjutdan sesuai dengan
kebutuhan dan persiapan untuk menjalankan irigasi.
4. Memberikan dukungan psikologis. Memberikan dukungan psikologis agar pasien
nyaman dan tenang selama pengobatan dilakukan.
5. Menganjurkan pasien untuk banyak istrahat, menganjurkan pasien untuk istrahat yang
cukup dan membebaskan pikiran dan melakukan pola istrahat tidur malam 8 jam dan
tidur siang 2 jam.
6. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang banyak vitamin, serta mengatur
pola makan seimbang, menganjurkan pasien untuk makan yang cukup makanan yang
mengandung gizi dan vitamin untuk menjaga kondisi serta mengembalikan kondisi ibu
setelah melahirkan. Jangan biarkan ibu tidak memperhatikan pola makannya sehingga
membuat kondisi ibu menurun.
7. Memberikan penkes mengenai hygne yang benar. Memberikan penkes mengenai
bagaimana menjaga hygne yang benar, dengan cara selalu menjaga kebersihan daerah
vagina, sebelum dan sesudah BAK dan BAB cuci tangan menggunakan sabun, disaat
cebok, usahakan arahnya dari depan ke belakang, jika celana dalam terasa basah atau
lembab, segera ganti.
8. Menganjurkan untuk tidak berhubungan dulu. Menganjurkan pasien untuk tidak
melakukan hubungan seksual dalam waktu dekat ini selama radang belum sembuh total,
untuk mengurangi rasa nyeri dan radang yang dialami oleh pasien.