No.

Rumah

FORMULIR ISIAN DATA WARGA

Perumahan Paradise Park Residence @ Sarakan
Tahun : 2018

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

Status Rumah Apabila Rumah Bukan Milik Sendiri
Nama Kepala Keluarga Blok Alamat Lengkap (Sesuai KTP) Telepon (WA) (Milik Sendiri/
Kontrak) Nama Pemilik Alamat Nomor Telepon

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)

Status Keluarga
No. Nama Lengkap Jenis Tempat /Tgl Lahir Agama (Suami, Istri, Anak, Status Pernikahan Pekerjaan Telepon
Kelamin Mertua, Orang Tua,
Pembantu,)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

IDENTITAS KENDARAAN PRIBADI EMERGENCY CALL / KONTAK DARURAT

Nama Kendaraan
No. Sepeda Motor, Merk Warna Nomor Polisi Nama Lengkap Hubungan Keluarga Telepon
Mobil Tangerang, 2018
Yang Membuat
10 11 12 13 14 15 16
1
2
3 (______________)
Nama Jelas
4
5

Catatan :
· Wajib Diisi oleh warga baru dan lama
· Wajib melampirkan copy bukti Identitas (KTP, KK, dan / Surat Nikah)
· Penghuni yang tidak tercantum dalam formulir dianggap sebagai tamu
· Setiap ada perubahan anggota keluarga diwajibkan melapor dan mengisi ulang formulir ini
· Data warga akan diupdate minimal setiap 1 tahun sekali atau bila diperlukan