EVIDENCE BASED MEDICINE ON THERAPY

Effectiveness of Chest Physiotherapy in Infants

Hospitalized with Acute Bronchiolitis : A Multicenter,
Randomized, Controlled Trial
(Efektivitas Fisioterapi Dada pada Bayi yang dirawat dengan Bronchiolitis
Akut : Sebuah Uji Klinis Multisenter, Acak Terkendali)

ANALISIS PICO
Problem or Intervention Comparison Outcome
Patients

 Outcome Primer :
Waktu kesembuhan
 Outcome sekunder :
proporsi efek samping,
IET (Increased
kebutuhan perawatan
Bayi dirawat inap Exhalation
NS PICU, kebutuhan
dengan Technique) dan
(Nasal Suction) ventilator, proporsi
Bronchiolitis akut AC (Assisted
relaps, kebutuhan AB
Cough)
dan proporsi
rehospitalisasi.

CLINICAL QUESTIONS
Pada bayi yang dirawat inap dengan bronchiolitis akut, apakah pemberian fisioterapi
dada dengan tehnik IET dan AC dapat mempercapat/meningkatkan waktu
kesembuhan ?

1
 CRITICAL APPRAISAL ON THERAPY
I. ARE THE RESULTS OF THIS INDIVIDUAL STUDY VALID?

1. Was the assignment of patients to treatment randomized?

 Ya, penelitian ini adalah sebuah Randomised Controlled Trial. Hal ini
dinyatakan secara eksplisit oleh peneliti pada bagian judul. Penelitian ini
merupakan uji klinis yang melibatkan multicenter yaitu 7 departemen pediatrik
yang ada di jerman, daerah Parisian. Pada halaman 3 tentang randomisasi,
penulis menyebutkan bahwa randomisasi dilaksanakan secara stratifikasi
berdasarkan center dan usia, dan pada masing-masing strata dilakukan
randomisasi blok dengan menggunakan jumlah blok 4.

2. Was the randomization concealed?

 Ya. Di dalam journal ini disebutkan secara eksplisit tentang upaya
menyembunyikan randomisasi/randomization concealment. Pada penelitian ini
para ahli fisioterapis dada yang terlibat dalam penelitian membuka amplop
tertutup yang bernomor urut tertentu dan di dalamnya sudah tercantum alokasi
random terkomputerisasi yang dihasilkan oleh program SAS.

3. Were the groups similar at the start of the trial?

 Ya, Pada penelitian ini, tidak ada perbedaan bermakna baik dari data
karakteristik baseline secara keseluruhan termasuk pada resiko baseline
masing-masing subjek penelitian (tabel 1). Saat awal dilakukan randomisasi,
karakteristik baseline yang meliputi variabel demografik, proporsi bayi yang
hipoksemia, bayi dengan masalah feeding, bayi dengan hasil aspirasi hidung
positif mengandung RSV maupun durasi gejala pernafasan sebelum
perawatan, tidak terdapat perbedaan antara kelompok eksperimen dan
kelompok kontrol.

4. Was follow-up of patients sufficiently long and complete?

 Ya, dalam penelitian ini lama follow up telah cukup untuk menilai baik outcome
primer maupun outcome sekunder. Waktu follow up tersebut telah sesuai dengan
perjalanan penyakit pada bronkhiolitis akut sehingga cukup untuk menilai outcome

2
 berupa waktu kesembuhan. Waktu follow up juga telah cukup untuk menilai efek
samping tindakan fisioterapi dada.

5. Were all patients analyzed in the groups to which they were randomized?

 Ya, Semua subjek dianalisis outcomenya pada akhir penelitian, baik yang
menyelesaikan follow-up maupun yang drop-out.
 Pasien yang drop out dan tidak menyelesaikan protokol studi dianalisis
dengan analisis intention-to-treat. Terdapat masing-masing 1 subjek
penelitian yang loss to follow up pada masing-masing kelompok, dan
keduanya tetap dianalisis sesuai dengan alokasi random yang telah ditetapkan
sejak awal. Hal ini dapat dilihat pada halaman 4 tentang analisis statitik.

6. Were patients, clinicians, and study personnel kept blind to treatment?

 Ya, dalam penelitian ini semua staf departemen anak yang terlibat dalam
penelitian termasuk dokter, perawat dan juga orang tua dan pengasuh tidak
mengetahui jenis tindakan yang diperoleh oleh anak mereka. Untuk proses
blinding pada orang tua, mereka tidak diijinkan mendampingi anak mereka
saat dilakukan tindakan intervensi (hal ini merupakan salah satu sayarat yang
harus mereka setujui apabila mereka menyatakan bersedia mengikuti
penelitian), Teknik fisioterapi dada baik pada kelompok kontrol maupun
eksperimen dilakukan di dalam ruangan yang tertutup sehingga baik orang
tua maupun dokter dan perawat tidak bisa melihat jenis perlakuan yang
diterima pada masing-masing sampel. Sedangkan para fisioterapis yang
terlibat dalam penelitian ini tidak dilibatkan sama sekali dalam penilaian
evaluasi waktu kesembuhan. Hal ini dilakukan untuk menjaga efek
pembutaan pada setiap komponen yang terlibat dalam penelitian.

7. Were groups treated equally, apart from the experimental therapy?

 Ya, pada penelitian ini semua pasien pada kedua kelompok sama-sama
mendapatkan perlakuan yang sama dalam semua hal terkecuali dalam hal
intervensi yang diberikan. Terapi tambahan lainnya diluar tindakan intervensi
dilaksanakan dengan alur terapi klinis yang sama sehingga tetap konsisten
dan variabilitasnya sangat minimal. Terapi tambahan tersebut antara lain :
suplementasi O2, enteral feeding, dan pemberian cairan infus, kesemuanya

3
 dilakukan sesuai dengan guideline yang telah ada sehingga pelaksanaannya
cukup konsisten dan tidak menimbulkan variabilitas yang bermakna. Hal ini
dijelaskan pada halaman 4 tentang “Other Therapy”. Setiap deviasi terhadap
alur terapi klinis yang telah ditetapkan sesuai guideline ikut
didokumentasikan sehingga bisa diperhitungkan dalam analisis akhir.

KESIMPULAN : Penelitian ini VALID

ARE THE VALID RESULTS OF THIS INDIVIDUAL STUDY IMPORTANT?

1. What is the magnitude of the treatment effect?

Outcome primer dalam penelitian ini dinyatakan dalam skala numerik dan bukan
kategorikal (proporsi) sehingga magnitude terapi tidak bisa dinyatakan dengan besar
nilai NNT, ARR maupun RRR, namun peneliti menggunakan teknik analisis
kesintasan untuk menggambarkan besarnya magnitude outcome primer karena
besarnya perbedaan yang diinginkan menitikberatkan pada saat terjadinya efek (time
dependent analysis).

Figure 2. Kaplan-Meier estimates of the proportion of children

not recovering.
doi:10.1371/journal.pmed.1000345.g002

4
  Dari gambar di atas terlihat 2 kurva kesintasan dimana pada IET dan AC
tampak kedua kurva kesintasan tidak menunjukkan perbedaan bermakna.
Pada tabel 2 tampak bahwa nilai median lama waktu kesembuhan yang
dicapai pada kelompok intervensi (IET dan AC) yaitu 2,02 hari tidak berbeda
bermakna bila dibandingkan dengan kelompok NS yaitu 2,31 hari.
 Untuk kebermaknaan statistik antara kedua kurva kesintasan tersebut
dilakukan uji hipotesis Log rank test dan hasilnya kedua kurva tidak berbeda
bermakna secara statistik dengan nilai p 0.33.
 Untuk kebermaknaan secara klinis kita dapat melihat nilai Confidence
Interval 95% Hazard Ratio (HR) 1,09 hari (0,91 – 1,31) yang terletak pada
nilai rentang interval yang meliputi angka 1 sehingga tidak memiliki
kebermaknaan secara statistik. Hal ini juga sesuai dengan nilai p 0,33 (>
0,05).
 Terdapat heterogenitas antar center terhadap waktu penyembuhan (p 0.001)
namun setelah dilakukan kontrol terhadap efek perbedaan masing-masing
center dengan uji Cox Reggresion Model terhadap faktor covariate baseline
prognostik dihasilkan nilai HR yang tetap tidak bermakna antara kedua
kelompok (HR 1,21 (CI 95% 0,97 – 1,49) p 0,09). Adanya perbedaan antar
center (p 0.001) tidak berhubungan dengan efek terapi. Setelah pengaruhnya
dihilangkan dengan analisis, hasilnya tetap tidak ada perbedaan bermakna
dalam waktu kesembuhan antara kedua kelompok.

Beberapa outcome sekunder lain yang juga dinilai dalam penelitian ini diantaranya :

Kebutuhan perawatan di PICU

Relative Risk Absolute Risk Number
Event Rate : Kebutuhan
Reduction Reduction Needed to
perawatan di PICU
(RRR) (ARR) Treat (NNT)
Control Event Experimental Event
│CER - EER│/CER │CER - EER│
Rate (CER) Rate (EER) 1/ARR
NS IET & AC
30% 0.012
10/250 (4,1%) 7/246(2,8%) 83
 Interpretasi : ARR 0.012 (1,2%)  IET dan AC menurunkan resiko kebutuhan
perawatan di PICU sebesar 1,2% pada kelompok eksperimen bila dibandingkan
dengan kelompok kontrol. NNT 83 : kita harus menerapi 83 bayi dengan
bronkiolitis akut untuk mendapatkan tambahan 1 orang yang mengalami

5
 penurunan resiko kebutuhan perawatan di PICU. NNT ini cukup besar dan secara
klinis tidak bermakna.

Kebutuhan Ventilator
Number
Absolute Risk
Relative Risk Needed to
Event Rate : Kebutuhan ventilator Increase
Increase (RRI) harm
(ARI)
(NNH)
Control Event Experimental Event
│CER - EER│/CER │CER - EER│
Rate (CER) Rate (EER) 1/ARI
NS IET & AC
150% 0.012
2/250 (0.8%) 5/246 (2.0%) 83

Interpretasi : ARI 0.012 (1,2%)  IET dan AC meningkatkan resiko kebutuhan

penggunaan ventilator sebesar 1,2% pada kelompok eksperimen bila dibandingkan
dengan kelompok kontrol. NNH 83 : kita harus menerapi 83 bayi dengan bronkiolitis
akut untuk mendapatkan tambahan 1 orang yang mengalami peningkatan resiko
kebutuhan perawatan di PICU. NNT ini cukup besar dan secara klinis tidak
bermakna.

Kebutuhan pemberian Antibiotik

Relative Risk Absolute Risk Number
Event Rate : Kebutuhan Pemberian
Reduction Reduction Needed to
Antibiotik
(RRR) (ARR) Treat (NNT)
Control Event Experimental Event
│CER - EER│/CER │CER - EER│
Rate (CER) Rate (EER) 1/ARR
NS IET & AC
1% 0.004
69/250 (27,6%) 67/246(27,2%) 250

Interpretasi : ARR 0.004 (0,4%)  IET dan AC menurunkan resiko kebutuhan

pemberian antibiotik sebesar 0,4% pada kelompok eksperimen bila dibandingkan
dengan kelompok kontrol. NNT 250 : Namun kita harus menerapi sebanyak 250
bayi dengan bronkiolitis akut untuk mendapatkan tambahan 1 orang yang mengalami
penurunan resiko kebutuhan pemberian Antibiotik. NNT ini cukup besar dan secara
klinis tidak bermakna

6
 Kejadian Relaps
Absolute Risk Number
Relative Risk
Event Rate : kejadian relaps Increase Needed to
Increase (RRI)
(ARI) Harm (NNH)
Control Event Experimental Event
│CER - EER│/CER │CER - EER│
Rate (CER) Rate (EER) 1/ARR
NS IET & AC 7%
0.019
53/182 (29.1%) 53/171 (31%) 83

Interpretasi : ARI 0.019 (1,9%)  IET dan AC meningkatkan resiko terjadinya

relaps sebesar 1,9% pada kelompok eksperimen bila dibandingkan dengan kelompok
kontrol. NNH 83 : kita harus menerapi 83 bayi dengan bronkiolitis akut untuk
mendapatkan tambahan 1 orang yang mengalami peningkatan resiko terjadinya
relaps. NNT ini cukup besar dan secara klinis tidak bermakna.

Kejadian Rawat Inap yang Baru

Absolute Risk Number
Relative Risk
Event Rate : New Hospitalization Increase Needed to
Increase (RRI)
(ARI) Harm (NNH)
Control Event Experimental Event
│CER - EER│/CER │CER - EER│
Rate (CER) Rate (EER) 1/ARR
NS IET & AC 24%
0.016
12/182 (6.6%) 14/171 (8.2%) 63

Interpretasi : ARI 0.016 (1,6%)  IET dan AC meningkatkan resiko terjadinya

rawat inap yang baru sebesar 1,6% pada kelompok eksperimen bila dibandingkan
dengan kelompok kontrol. NNH 63 : kita harus menerapi 63 bayi dengan bronkiolitis
akut untuk mendapatkan tambahan 1 orang yang mengalami peningkatan resiko
kejadian rawat inap yang baru. NNT ini cukup besar dan secara klinis tidak
bermakna

2. How precise is this estimate of the treatment effect?

Kami menggunakan program CAT maker untuk menghitung CI 95% sebagai

estimasi efek terapi sebagai berikut ini :

7
 Kebutuhan perawatan di PICU
Relative Risk Absolute Risk Number
Event Rate : Kebutuhan
Reduction Reduction Needed to
perawatan di PICU
(RRR) (ARR) Treat (NNT)
Control Event Experimental Event
│CER - EER│/CER │CER - EER│
Rate (CER) Rate (EER) 1/ARR
NS IET & AC
30% 0.012
10/250 (4,1%) 7/246(2,8%) 83
CI 95% -50% - 100% -0.020 – 0.044 23 to INF

Kebutuhan Ventilator
Absolute Risk Number
Relative Risk
Event Rate : Kebutuhan ventilator Increase Needed to
Increase (RRI)
(ARI) Harm (NNH)
Control Event Experimental Event
│CER - EER│/CER │CER - EER│
Rate (CER) Rate (EER) 1/ARR
NS IET & AC
150% 0.012
2/250 (0.8%) 5/246 (2.0%) 83
CI 95% 100 – 409 % 0.009 – 0.033 31 to INF

Kebutuhan pemberian Antibiotik

Relative Risk Absolute Risk Number
Event Rate : Kebutuhan Pemberian
Reduction Reduction Needed to
Antibiotik
(RRR) (ARR) Treat (NNT)
Control Event Experimental Event
│CER - EER│/CER │CER - EER│
Rate (CER) Rate (EER) 1/ARR
NS IET & AC
1% 0.004
69/250 (27,6%) 67/246(27,2%) 250
CI 95% -27% - 30% -0.075 – 0.083 12 to INF

Kejadian Relaps
Absolute Risk Number
Relative Risk
Event Rate : kejadian relaps Increase Needed to
Increase (RRI)
(ARI) Harm (NNH)
Control Event Experimental Event
│CER - EER│/CER │CER - EER│
Rate (CER) Rate (EER) 1/ARI
NS IET & AC 7%
0.019
53/182 (29.1%) 53/171 (31%) 53
CI 95% -39 – 26% -0.115 – 0.077 9 to INF

8
 Kejadian Rawat Inap yang Baru
Absolute Risk Number
Relative Risk
Event Rate : New Hospitalization Increase Needed to
Increase (RRI)
(ARI) Harm (NNH)
Control Event Experimental Event
│CER - EER│/CER │CER - EER│
Rate (CER) Rate (EER) 1/ARI
NS IET & AC 24%
0.016
12/182 (6.6%) 14/171 (8.2%) 63
CI 95% -107 – 59% -0.071 – 0.039 14 to INF

Pada tabel outcome sekunder di atas tampak bahwa semua nilai NNT maupun NNH
berada pada rentang yang meliputi nilai infinity (point of no difference), sehingga
kesemua nilai NNT dan NNH tersebut tidak bermakna secara statistik maupun klinis.
Hal ini sesuai dengan kesimpulan penelitian ini bahwa fisioterapi dada dengan teknik
IET maupun AC tidak terbukti lebih baik dalam memperpendek waktu kesembuhan,
mengurangi kebutuhan perawatan di PICU, kebutuhan penggunaan ventilator, kebutuhan
pemberian antibiotik, kejadian relaps maupun perawatan ulang.

KESIMPULAN : Penelitian ini PENTING

ARE THE VALID, IMPORTANT RESULTS OF THIS INDIVIDUAL STUDY

APPLICABLE TO OUR PATIENT?

1. Is our patient so different from those in the study that its results cannot apply?

 Secara sosiodemografi dan pathobiology pasien kita tidak terlalu berbeda dengan
pasien yang menjadi subjek penelitian tersebut. Kriteria inklusi yang diterapkan
dalam penelitian ini dapat diterapkan pada pasien-pasien di setting kita.

2. Is the treatment feasible in our setting?

 Ya, fisioterapi dada juga menjadi salah satu alternatif terapi yang sering diberikan
pada pasien-pasien di tempat kita dengan masalah gangguan pernafasan. Mengingat
hasil penelitian dalam jurnal ini menunjukkan tidak adanya perbedaan yang
bermakna pada durasi waktu kesembuhan dan timbulnya efek samping pada
kelompok terapi, kita mungkin harus mempertimbangkan dengan hati-hati
penerapannya dalam setting kita untuk kasus-kasus bronkiolitis akut.

9
3. What are our patient’s potential benefits and harms from the therapy?

Potential Benefit
Apabila nilai NNT tersebut diterapkan dalam setting kita dengan mengasumsikan
besarnya resiko pada pasien kita 2 kalinya dibanding resiko pada subjek dalam
penelitian ini, maka nilai ft adalah 2 dan NNT pada pasien kita adalah sebagai berikut :
 Kebutuhan perawatan di PICU : NNT/ft = 83/2 = 41,5 (sekitar 42 orang)
Artinya kita harus menerapi 42 orang pasien di setting kita dengan terapi IET
dan AC untuk mendapatkan tambahan 1 orang lagi yang mengalami
penurunan resiko perawatan di PICU.
 Kebutuhan pemberian antibiotik : NNT/ft = 250/2=125 0rang
Artinya kita harus menerapi 125 orang pasien di setting kita dengan terapi
IET dan AC untuk mendapatkan tambahan 1 orang lagi yang mengalami
penurunan kebutuhan pemberian antibiotik.
 Kedua nilai NNT di atas masih cukup besar sehingga secara klinis juga tidak dapat
dipergunakan dalam setting kita karena tidak cukup bernakna secara klinis.

Potential Harms
Penelitian ini sekaligus mengukur outcome berupa efek samping yang terjadi akibat
pelaksanaan teknik IET dan AC pada kedua kelompok. Untuk efek samping berupa
kejadian bradikardi dengan desaturasi maupun tanpa desaturasi tidak ada perbedaan
bermakna antar kedua kelompok. Namun untuk kejadian destabilisasi respirasi
sementara (Transient Respiratory Destabilization) dan kejadian muntah tampak bahwa
efek samping tersebut lebih besar pada kelompok intevensi dengan nilai p yang
bermakna (p < 0.005)
A. Efek Samping
Number
Absolute Risk
Event Rate : Transient Relative Risk Needed to
Increase
Respiratory Destabilization Increase (RRI) Harm
(ARI)
(NNH)
Control Event Experimental Event
│CER - EER│/CER │CER - EER│
Rate (CER) Rate (EER) 1/ARI
NS IET & AC
5,4% 0.053
1,2% 6,5% 19
CI 95% CI 95% CI 95%
0.012 0.065
1,6 – 18,4 0.019 – 0.087 12 - 52

10
 Interpretasi :
 Dari nilai ARI di atas terdapat peningkatan resiko terjadinya Transient
Respiratory Destabilization 5,3% pada kelompok IET dan AC bila
dibandingkan dengan kelompok kontrol. Nilai ini bermakna secara statistik
mengingat nilai p value 0.002.
 NNH 19 : kita cukup menerapi 19 bayi dengan bronkiolitis akut untuk
mendapatkan tambahan 1 orang yang mengalami efek samping terapi berupa
Transient Respiratory Destabilization.
 Nilai NNH terletak pada CI. 95% adalah 12 – 52. Nilai NNH ini bermakna
secara statistik karena terletak pada rentang interval CI 95% yang tidak
meliputi angka 1 namun nilai tersebut cukup besar dan terletak pada rentang
interval yang lebar, sehingga secara klinis nilai NNH ini tidak terlalu
bermakna

B. Muntah
Number
Relative Risk Absolute Risk
Event Rate : Muntah Needed to
Increase (RRI) Increase (ARI)
Harm (NNH)
Experimental
Control Event
Event Rate │CER - EER│/CER │CER - EER│ 1/ARI
Rate (CER)
(EER)
9,2% 3,7% 27
NS IET & AC
CI 95% (1,3 – 78,8) CI 95% (1,1– 6,3) CI 95% (16 – 91)
0,4% 4,1%

Interpretasi :
 Dari nilai ARI di atas terdapat peningkatan resiko terjadinya muntah sebesar
3,7% kali pada kelompok IET dan AC bila dibandingkan dengan kelompok
kontrol. Nilai ini sangat bermakna secara statistik mengingat nilai p value
0.005.
 NNH 27 : kita cukup menerapi 27 bayi dengan bronkiolitis akut untuk
mendapatkan tambahan 1 orang yang mengalami efek samping terapi berupa
muntah. NNT ini cukup besar sehingga secara klinis kurang bermakna,
namun kita perlu memperhitungkannya sebagai efek samping yang mungkin
terjadi pada pasien kita apabila dilakukan tindakan fisioterapi dada dengan
tehnik IET dan AC ini.

11
  Nilai NNH terletak pada CI. 95% adalah 16 – 91. Nilai NNH ini bermakna
secara statistik karena terletak pada rentang interval CI 95% yang tidak
meliputi angka 1 namun nilai tersebut cukup besar dan terletak pada rentang
interval yang lebar, sehingga secara klinis nilai NNH ini tidak terlalu
bermakna.

Apabila kita membandingkan antara potential benefit dan potential risk pada pasien ini
maka : LHH (likelihood of being helped vs harmed)
(1/NNH): (1/NNT)
(1/19) : (1/83) = 4,16
Artinya terapi IET dan AC ini memberikan kemungkinan 4 kali merugikan
dibandingkan memberikan manfaat pada subjek.

4. What are our patient’s values and expectations for both the outcome we are trying to
prevent and the treatment we are offering?

 Harapan dari pasien di senter kita adalah dengan terapi yang kita tawarkan akan
memberikan manfaat yang lebih besar terutama bagi kesembuhan anak-anak
mereka dengan efek samping terapi yang sangat minimal.
 Apabila kita membandingkannya dengan subjek pada senter kita dengan asumsi
mereka memiliki resiko 2 kalinya dibandingkan resiko pada subjek dalam penelitian
ini maka :
LHH (likelihood of being helped vs harmed)
(1/NNH)xfh : (1/NNT)xft
(1/19) x 2 : (1/83) x 0,5 = 17,5
 Artinya terapi IET dan AC ini memberikan kemungkinan 17,5 kali lebih merugikan
dibandingkan memberikan manfaat pada pasien-pasien dengan resiko seperti di
senter kita.

KESIMPULAN : Penelitian ini APLICABLE (kesimpulan penelitian bahwa terapi IET

dan AC tidak direkomendasikan untuk diberikan secara rutin pada bayi-bayi dengan
bronkiolitis akut dapat diterapkan pada subjek kita)

12
 KESIMPULAN CRITICAL APPRAISAL

 Hasil penelitian ini valid, penting, dan bisa diaplikasikan pada pasien kita.

 IET dan AC tidak terbukti memberikan efek yang bermakna dalam mempercepat
waktu kesembuhan.

 Potential benefit yang diperoleh dari terapi IET dan AC ini (berupa penurunan
kebutuhan perawatan di PICU maupun penggunaan antibiotik) juga tidak sebanding
dengan potential harm yang mungkin terjadi diantaranya kejadian muntah dan
destabilisasi respirasi. Meskipun peneliti mengungkapkan bahwa efek samping yang
muncul dari terapi ini bersifat sementara dan dapat segera menghilang setelah terapi
dihentikan namun hal ini tetap harus dipertimbangkan sebelum dapat diterapkan di
senter kita.

13