RAWAT INAP (Puskesmas Andong Ruang Mawar D)

a. Identitas
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 3 tahun 4 bulan
Berat badan : 18,8 kg (sebelum sakit 19,1 kg)
Tanggal kunjungan : Senin, 17 April 2017, malam, kunjungan pertama
Keluhan : Demam dan muntah
Suhu Tubuh : 37°C

b. Penilaian
a. Tanda Bahaya Umum
1) Tak bisa minum atau menetek : Tidak
2) Memuntahkan semuanya : Ya (setelah infus pasien kembali
mau makan)
3) Kejang : Tidak
4) Letargis atau tidak sadar : Sadar

b. Keluhan Batuk atau Sukar Bernapas

1) Ada batuk atau sukar bernapas : Ya
2) Onset : 1 hari
3) Frekuensi bernapas : 20 kali/ menit
4) Ada Tarikan dinding dada : Tidak
5) Ada Stridor : Tidak

c. Keluhan Diare
1) Ada diare : Ya
2) Onset : 1 hari
3) Ada darah dalam tinja : Tidak (konsistensi encer)
4) Keadaan umum
a) Letargis atau tidak sadar : Tidak
b) Gelisah atau rewel : Ya (saat sakit)
5) Mata cekung : Tidak
6) Pemberian minum
a) Tidak bisa minum atau malas : Tidak
b) Haus, minum dengan lahap : Tidak
7) Cubit kulit perut : Normal
d. Keluhan Demam
1) Suhu : 37°C (tidak demam)
2) Pergi ke daerah endemik malaria : Tidak
3) Onset : 1 hari
4) Campak dalam 3 bulan terakhir : Tidak
5) Kaku kuduk : Tidak
6) Pilek : Tidak
7) Tanda-tanda campak
a) Ruam kemerahan : Tidak
b) Batuk, pilek, mata merah : Tidak

e. Klasifikasi Demam Berdarah

1) Perdarahan hidung atau gusi yang berat : Tidak
2) Muntah : Tidak
3) Berak berwarna hitam : Tidak
4) Nyeri ulu hati atau gelisah : Tidak
5) Petechiae : Tidak
6) Tanda-tanda syok (akral dingin, nadi lemah tak teraba) : Tidak

f. Masalah telinga
1) Nyeri telinga :Tidak
2) Cairan/nanah dari telinga :Tidak
3) Pembengkakan nyeri di belakang telinga :Tidak

g. Status Gizi dan Anemia

1) Tampak sangat kurus : Tidak
2) Kepucatan pada telapak tangan : Tidak
3) Pembengkakan kedua kaki : Tidak
4) Berat badan menurut umur : Tidak BGM
a) Berat badan : 18,8 kg
b) Umur : 3 tahun 4 bulan
h. Status Imunisasi Anak
1) BCG : Lengkap
2) Hep B1 : Lengkap
3) Hep B2 : Lengkap
4) Hep B3 : Lengkap
5) DPT1 : Lengkap
6) DPT2 : Lengkap
7) DPT3 : Lengkap
8) Campak : Lengkap
9) Polio1 : Lengkap
10) Polio2 : Lengkap
11) Polio3 : Lengkap
12) Polio4 : Lengkap

i. Pemberian Vitamin A
1) Frekuensi : Rutin
2) Dibutuhkan suplemen : Tidak

j. Keluhan lain (Tidak ada)