PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT IE JUE
Jln. Tanoh Mirah, Desa Cot Ie Jue, MatangGlumpangDua 24261 Telp.(0644) 41106

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor: 020/ /VII/2017

Pada hari ini, Rabu tanggal Lima bulan Juli tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini:

1. Nama yang menyerahkan barang : Ners. Rita Zahara, S. Kep

NIP : 19870808 201505 2 001
Jabatan : Bendahara Barang UPTD. Puskesmas Cot Ie Jue
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama yang menerima : Nur Masyithah, Amd. keb

NIP : 19840202 200904 2 004
Jabatan : Staf KIA UPTD Puskesmas Cot Ie Jue
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Sejak saat penyerahan Alat Kesehatan, maka barang tersebut telah menjadi tanggung PIHAK
KEDUA untuk mengurus, menjaga, memelihara dan merawat dengan sebaik-baiknya serta akan
dipergunakan oleh PIHAK KEDUA untuk keperluan Puskesmas. Adapun Alat Kesehatan yang diserahkan
sebagai berikut:

No. Nama Barang Jumlah Keterangan

Baki logam tempat alat
1. 1 buah
steril tertutup

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya, ditandatangani keduabelah pihak dan
Kepala Puskesmas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bireuen, 5 Juli 2017

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

Nur Masyithah, Amd. keb Ners. Rita Zahara, S. Kep

NIP.19840202 200904 2 004 NIP.19870808 201505 2 001

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Cot Ie Jue

Mursal, SKM
NIP.19741113 200003 1 002