Manual Mutu

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil UPT.Puskesmas Klungkung I
a. Gambaran Umum Organisasi

Puskesmas Klungkung I terletak di Desa Gelgel, Kecamatan
Klungkung, Kabupaten Klungkung.Didirikan tahun 1974 dan beroperasi mulai
bulan April 1975. Wilayah kerja Puskesmas Klungkung I meliputi 3 kelurahan
yaitu kelurahan Semarapura Kauh, Kelurahan Semarapura Klod, Kelurahan
Semarapura Klod Kangin dan terdiri dari 7 desa yaitu : Desa Gelgel, Tojan,
Satra, Kamasan, Tangkas, Jumpai Kampung gelgel serta terdiri dari 35
dusun/lingkungan dengan luas wilayah 15.322 km2 dengan jarak tempuh rata-
rata 5 – 10 menit dari desa ke Puskesmas.
Dengan batas – batas :
• Sebelah Utara wilayah Puskesmas Klungkung II,
• Sebelah Timur wilayah Kecamatan Dawan,
• Sebelah Selatan Selat Badung dan
• Sebelah Barat wilayah Kecamatan Banjarangkan.
Seperti daerah tropis lainnya, UPT.Puskesmas Klungkung I memiliki 2 musim
yaitu musim hujan dan musim kemarau. Musim hujan terjadi pada Bulan
September sampai dengan April dengan puncaknya sekitar Oktober dan
Desember.
Jarak Puskesmas Klungkung I dari pusat kota Semarapura ± 5 Km dan
seluruh wilayah bisa terjangkau dengan kendaraan karena semua jalan sudah di
aspal. Beberapa wilayah kerja Puskesmas meliputi wilayah Galian C seperti
Tangkas, Jumpai dan Dukuh dengan luas ± 228 Ha dan luas lagun 52 Ha.
Besar penduduk diwilayah kerja UPT.Puskesmas Klungkung I bekerja di
sektor perdagangan, disusul sektor pertanian dan industri.
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal pemerintah telah menyediakan sarana kesehatan yang ada di masing-
masing daerah.Sarana kesehatan meliputi puskesmas dan jaringannya
(puskesmas pembantu), rumah sakit (umum dan khusus), sarana kesehatan
bersumber masyarakat (UKBM).
Sarana kesehatan yang ada di Puskesmas Klungkung I adalah sebagai
berikut :
 Rumah Sakit Umum : 1 buah
 Rumah Sakit Swasta : 1 buah
Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 1

 Puskesmas : 1 buah
 Puskesmas Pembantu : 7 buah,yaitu
1) Pustu Tangkas
2) Pustu Jumpai
3) Pustu Satra
4) Pustu Kamasan
5) Pustu Semarapura Klod Kangin
6) Pustu Semarapura Klod
7) Pustu Semarapura Kauh
Disamping sarana seperti diatas, UPT. Puskesmas Klungkung I juga

ditunjang sarana pendukung seperti tenaga pendukung dan sarana pendukung
sebagai berikut :
 Tenaga :
1. Kader Posyandu : 195
2. Dokter Kecil :131
3. Kader Desa Siaga : 20 orang
 Sarana Fisik :
1. Posyandu : 39 buah
2. SD UKS : 15 buah
3. Posyandu Usila : 10 buah
4. Poskesdes : 3 buah
b. Visi dan Misi UPT.Puskesmas Klungkung I

Visi:
Prima dalam Pelayanan kesehatan dan Mantap dalam Pemberdayaan
Masyarakat Menuju Kecamatan Klungkung Sehat, yang Unggul dan
Sejahtera
Misi :
1. Menggerakkan pembangunan yang berwawasan kesehatan.
2. Memberdayakan seluruh komponen pendukung dalam pembangunan
Kesehatan
3. Memberikan Pelayanan Kesehatan Yang bermutu ,merata dan dan
dapat terjangkau, diseluruh lapisan masyarakat.
4. Menyelenggarakan Sistem Informasi Kesehatan di Puskesmas yang
bermutu
5. Memanfaatkan Tehnologi Kesehatan yang tepat guna.
Dokumen Terkait : SK Visi,Misi, Tujuan dan Tata Nilai
UPT. Puskesmas Klungkung I

c. Strategi UPT. Puskesmas Klungkung I
1) Pendekatan kepada para pelaku pembangunan adar dalam

melaksanakan pembangunan selalu mempertimbangkan aspek
kesehatan
2) Meningkatkan kerjasama lintas program dan lintas sector
3) Meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan kemampuan petugas
dalam memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu
4) Berupaya menyelenggarakan pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
bermutu, merata dan terjangkau bagi seluruh lapisan masyarakat
5) Berupaya melengkapi dan meningkatkan sarana prasarana Puskesmas
melalui perencanaan yang mantap
d. Struktur UPT. Puskesmas Klungkung I

Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 08 tahun
2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten
Klungkung tertanggal 11 Nopember 2008 dan Peraturan Bupati Klungkung
Nomor 28 tahun 2012 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas dan Badan pada Perangkat Daerah Kabupaten
Klungkung tertanggal 22 Desember 2008, bahwa struktur organisasi dari
UPT. Puskesmas terdiri dari kepala UPT dan Kasubag Tata Usaha.Dan
sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, maka struktur organisasi dari UPT.
Puskesmas Klungkung I terdiri :
1. Kepala Puskesmas
Kriteria Kepala Puskesmas yaitu tenaga kesehatan dengan tingkat
pendidikan paling rendah sarjana, memiliki kompetensi manajemen
kesehatan masyarakat, masa kerja di Puskesmas minimal 2 (dua) tahun,
dan telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas.
2. Kasubag Tata Usaha, membawahi beberapa kegiatan diataranya Sistem
Informasi Puskesmas, Kepegawaian, rumah tangga dan keuangan.
3. Penanggung jawab UKM esensial dan keperawatan kesehatan
masyarakat yang membawahi :
a. Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
b. Pelayanan kesehatan lingkungan
c. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
d. Pelayanan gizi yang bersifat UKM
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
f. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
4. Penanggungjawab UKM Pengembangan
Membawahi upaya pengembangan yang dilakukan Puskesmas, antara
lain :
a. Pelayanan kesehatan jiwa
b. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
c. Pelayanan kesehatan tradisional komplementer
d. Pelayanan kesehatan indera
e. Pelayanan kesehatan olahraga
f. Pelayanan kesehatan lansia
g. Pelayanan kesehatan kerja
h. Pelayanan kesehatan remaja
i. Pelayanan kesehatan haji

5. Penanggungjawab UKP, kefarmasian, dan laboratorium
Membawahi beberapa kegiatan, yaitu
a. Pelayanan kesehatan umum
b. Pelayanan kesehatan lansia
c. Pelayanan kesehatan anak dan remaja
d. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
e. Pelayanan kesehatan KIA-KB yang bersifat UKP
f. Pelayanan gawat darurat
g. Pelayanan persalinan
h. Pelayanan gizi yang bersifat UKP
i. Pelayanan kefarmasian
j. Pelayanan laboratorium
k. Pelayanan VCT
6. Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, yang membawahi :
a. Puskesmas Pembantu
b. Puskesmas Keliling
c. Bidan Desa
d. Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Dokumen terkait : SK Struktur UPT. Puskesmas Klungkung I

e. Moto UPT. Puskesmas Klungkung I
Dalam rangka mendorong dam memberikan semangat untuk meningkatkan

kinerja UPT. Puskesmas Klungkung I berpedoman pada motto yaitu
“PRIMA” (Profesional, Ramah, Inisiatif dan Inovatif, Malu, Akuntabel)
f. Tata Nilai
Tata Nilai dalam pelaksanaan program di UPT. Puskesmas Klungkung I

yaitu :
1. Professional
Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang terbaik
2. Ramah
Memiliki sikap yang sopan kepada seluruh masyarakat dan rekan
sekerja
3. Inisiatif dan Inovatif
Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide – ide kreatif
serta memberi terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan
4. Malu
Memiliki budaya malu tidak melaksanakan tugas dengan sebaik –
baiknya
5. Akuntabel
Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan standar
pelayanan yang ditetapkan, dapat diukur dan dipertanggung jawabkan
Dokumen terkait : SK Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai UPT.

Puskesmas Klungkung I
2. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu UPT. Puskesmas Klungkung I terkait dengan mutu pelayanan

yaitu :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh
(Comprehensive Healt Care Servises) kepada seluruh masyarakat di
wilayah UPT. Puskesmas Klungkung I, dilaksanakan beberapa upaya
kesehatan sebagai program kerja ( ada sekitar 16 program kerja ) sesuai
dengan tujuan, kegiatan pokok dan indicator kinerja yaitu :
1. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan keluarga Berencana
(KB)
1. Kesehatan ibu dan anak (KIA)
a) Tujuan
1) Menurunkan kematian (mortality) dan kejadian
kesakitan (morbidity) dikalangan ibu hamil, ibu
bersalin dan ibu menyusui.
2) Meningkatkan derajat kesehatan anak.
b) Kegiatan Pokok
1) Memeriksakan kesehatan ibu hamil (ANC)
2) Mengamati perkembangan dan pertumbuhan anak –
anak balita

3) Memberikan KIE tentang makanan, status gizi, dan
mikronutrien lainnya bagi ibu dan balita
4) Memberikan pelayanan KB kepada pasangan usia
subur (PUS)
5) Meningkatkan upaya rujukan bagi ibu dan balita
resiko tinggi
6) Memberikan pertolongan persalinan dan bimbingan
selama masa nifas
c) Indicator Kinerja
1) Menurunkan angka kematian ibu melahirkan dan
angka kematian bayi
2) Persentase cakupan K4 ibu hamil
3) Persentase cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan
4) Persentase kunjungan neonates
5) Persentase cakupan kunjungan bayi
6) Persentase penanganan ibu dan balita resiko tinggi
II. Keluarga Berencana (KB)

a) Tujuan
1) Menurunkan angka kelahiran
2) Meningkatkan kesehatan ibu sehingga terwujud
Norma Keluarga Kecil Bahagia dan Sejahtera
(NKKBS)
b) Kegiatan Pokok
1) Kegiatan penyuluhan KB
2) Menyediakan pelayanan alkon termasuk pelayanan
efek samping KB
c) Indicator Kinerja
1) Persentase cakupan peserta KB baru
2) Persentase cakupan peserta KB aktif
3) Persentase cakupan kejadian komplikasi KB
4) Persentase cakupan kegagalan KB
5) Persentase cakupan kejadian Droup Out KB
6) Persentase cakupan PUS maskin ber KB
7) Persentase cakupan PUS 4 T ber KB
8) Persentase cakupan PUS dengan penyakit kronis ber
KB
9) Persentase cakupan ibu pasca bersalin /Abortus ber
KB
2. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)

a. Tujuan
1) Menemukan kasus penyakit menular sedini mungkin
2) Menangani sesuai standar penyakit menular
b. Kegiatan pokok
1) Surveilan Epidemiologi
2) Imunisasi dasar bayi dan anak sekolah (BIAS)
3) Pemberantasan vector
c. Indicator kinerja
1) Persentase cakupan AFP (Acute Flacid Paralisys)
2) Persentase cakupan CBS (Case Based Surveylans)

3) Persentase cakupan ACD (Active Case Detection) dan
PCD (Pasive Case Detection)
4) Menurunkan angka kesakitan demam berdarah
5) Persentase penemuan kasus dan angka kesembuhan
6) Persentase kepadatan jentik pada masing – masing desa
7) Persentase desa yang mencapai UCI (Universal Child
Imuization)
8) Persentase desa/kelurahan mengalami KLB yang ditangani
< 24 jam
9) Persentase anak sekolah kelas 1 SD mendapatkan
imunisasi booster campak, DT, kelas 2-3 Booster TT
3. Pelayanan Gizi
a. Tujuan
Meningkatkan status gizi masyarakat melalui pemantauan
status gizi (ibu hamil, balita)
b. Kegiatan pokok
1) Penimbangan balita di Puskesmas dan posyandu (SKDN)
2) Pengukuran LILA (Lingkar Lengan Atas) ibu hamil
3) Pemeriksaan HB pada ibu hamil
4) Pemberian makanan tambahan (PMT) pemulihan maupun
penyuluhan pada balita gangguan status gizi dan ibu hamil
KEK
5) Memberikan penyuluhan gizi
6) Pemberian vitamin A dosis tinggi pada balita dan ibu nifas
7) Pemberian tablet besi pada ibu hamil
8) Pemberian obat cacing pada anak sekolah SD yang resiko
tinggi
1) Persentase balita yang dating setiap enam bulan nimbang
di posyandu
2) Persentase balita yang naik berat badannya setiap bulan di
posyandu
3) Ibu hamil yang anemia tidak lebih daro 5 %
4) Balita dengan status gizi kurang dan buruk tertangani
dengan PMTpemulihan
5) Persentase ibu hamil yang di ukur LILA nya
6) Ibu hamil KEK tertangani dengan PMT pemulihan
7) Persentase balita mendapatkan vitamin A dosis tinggi 2
kali setahun
8) Persentase ibu nifas dapat vitamin A dosis tinggi
9) Persentase ibu hamil dapat tablet besi 90 tablet
10) Persentase anak SD yang resiko tinggi dapat obat cacing 6
bulan sekali
4. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

a. Tujuan
Menanggulangi dan menghilangkan unsur-unsur fisik pada
lingkungan, sehingga factor lingkungan yang kurang sehat
tidak menjadi factor resiko timbulnya penyakit menular
dimasyarakat

b. Kegiatan pokok
1) Penyuluhan tentang pemanfaatan jamban keluarga yang
sehat
2) Penyuluhan tentang pemanfaatan sampel air dan
lingkungan
3) Pengambilan dan pemeriksaan sampel air dan lingkungan
4) Pemeriksaan tempat-tempat umum (TTU) dan Tempat
Pengolahan Makanan (TPM)
5) Penyuluhan tentang system pembuangan air limbah
1) Persentase rumah tangga (RT) yang memiliki dan
memanfaatkan jamban sehat
2) Persentase rumah tangga yang mengakses air bersih sehat
3) Tidak adanya air bersih dan lingkungan yang
beresiko/resiko rendah berdasarkan hasil sampel
laboratorium
4) Persentase TTU dan TPM yang memenuhi syarat
kesehatan
5) Persentase rumah tangga (RT) yang memiliki SPAL
6) Persentase desa bebas jentik nyamuk aedes
5. Program Promosi Kesehatan (Promkes)

a. Tujuan
1) Meningkatkan kesadaran masyarakat akan nilai kesehatan
melalui penyuluhan kesehatan
2) Meningkatkan kesadaran masyarakat akan perilaku hidup
bersih dan sehat (PHBS) untuk tatanan rumah tangga,
sekolah, tempat-tempat umum, tempat kerja, dan fasilitas
kesehatan.
b. Kegiatan pokok
1) Melakukan penyuluhan terintergrasi, secara berkala
kepada perorangan, kelompok potensial dengan metode
ceramah dan demonstrasi memakai media
2) Melakukan survey PHBS pada tatanan rumah tangga,
sekolah, tempat-tempat umum, tempat kerja, dan fasilitas
kesehatan.
Penyuluhan perilaku hidup bersih dan sehat pada
1) Rumah tangga
2) Institusi pendidikan ( Sekolah )
3) Institusi Sarana Kesehatan
4) Institusi Tempat-tempat umum
5) Institusi Tempat kerja
6. Program Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
a. Tujuan
Meningkatkan derajat kesehatan anak dan lingkungan sekolah
b. Kegiatan pokok
1) Melakukan pemeriksaan kesehatan pada anak secara
berkala
2) Mengupayakan lingkungan sekolah yang sehat (Air bersih,
Jamban, Bak sampah)

3) Pendidikan kesehatan tentang kebersihan perorangan,
kesehatan gigi, kesehatan lingkungan (Dokter Kecil)
4) Mengembangkan pelayanan kesehatan primer UKS
disekolah
5) Melaksanakan pemantauan status gizi anak sekolah
1) Persentase penjaringan anak kelas SD, SMP, SMA/SMK
2) Persentase sekolah sehat (PHBS Sekolah)
3) Persentase sekolah SD yang memiliki dokter kecil
4) Persentase sekolah yang mampu melaksanakan pelayanan
kesehatan primer (P3K) dengan sarana uang UKS
5) Persentase anak sekolah dengan gigi sehat
6) Persentase anak sekolah dengan pemantauan status gizi
7. Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

a. Tujuan
1) Memberikan pelayanan perawatan secara menyeluruh
kepada pasien dan keluarganya di rumah pasien
2) Memberikan konseling kepada anggota keluarga untuk
mengenali kebutuhan kesehatannya sendiri dan cara-cara
penanggulangannya
3) Menunjang program kesehatan lainnya dalam usaha
pencegahan penyakit, peningkatan dan pemulihan
kesehatan individu dan keluarganya.
b. Kegiatan pokok
Melaksanakan perawatan kesehatan perorangan, keluarga dan
kelompok masyarakat lainnya, yang dilakukan ditingkat rumah
tangga (diluar gedung)
1) Persentase kelompok keluarga rawan yang di perkesmas
2) Persentase ibu hamil yang beresiko tinggi yang
diperkesmas
3) Persentase balita resiko tinggi yang diperkesmas
4) Persentase pasien penyakit menular kronis (TB Paru BTA
+ HIV/AIDS yang diperkesmas
5) Persentase pasien dengan penyakit jiwa psikotik yang
diperkesmas
8. Pelayanan Kesehatan Lansia

a. Tujuan
Memberikan pelayanan kesehatan pada lansia melalui
pelayanan dalam gedung maupun pada posyandu lansia yang
sudah dibentuk di desa
b. Kegiatan pokok
1) Pelayanan kesehatan pada lansia
2) Pembentukan Puskesmas santun lansia
3) Pembentukan posyandu lansia
1) Cakupan pelayanan kesehatan pada lansia
2) Persentase desa dengan posyandu lansia
3) Pembentukan Puskesmas santun lansia

9. Pelayanan Kesehatan Jiwa
a. Tujuan
Untuk mencapai tingkat kesehatan jiwa masyarakat optimal
b. Kegiatan pokok
1) Mengenali penderita yang memerlukan pelayanan
kesehatan psikiatri
2) Memberikan pertolongan pertama psikiatri, pengobatan
atau merujuk ke rumah sakit jiwa
3) Memberikan penyuluhan kesehatan jiwa kepada penduduk
4) Memberikan perawatann lanjutan dan rehabilitas social
untuk penderita dan keluarganya setelah pasien dirwat di
rumah sakit jiwa
1) Persentase utilisasi pengobatan penderita jiwa di UPT.
Puskesmas
2) Tidak adanya penderita jiwa yang dipasung ditingkat
keluarga
10. Program Kesehatan Gigi dan Mulut

a. Tujuan
Menghilangkan atau mengurangi gangguan kesehatan gigi dan
mempertinggi kesadaran kelompok-kelompok masyarakat
tentang pentingnya pemeliharaan kesehatan gigi
b. Kegiatan pokok
1) Melakukan pembinaan kesehatan gigi masal di sekolah
2) Penyuluhan kesehatan gigi dimasyarakat
1) Persentase sekolah dasar yang dilakukan pembinaan sikat
gigi
2) Persentase desa yang dilakukan pembinaan kesehatan gigi
11. Pelayanan Kesehatan Mata

a. Tujuan
Melakukan penemuan penyakit mata dan katarak serta
melakukan upaya penanganan penderita katarak melalui
rujukan ke pelayanan yang memiliki spesialis mata
b. Kegiatan pokok
1) Melaksanakan screening/hunting untuk ganguan
penglihatan karena katarak
2) Melaksanakan upaya rujukan untuk penanganan katarak
3) Melakukan kerjasama dengan dokter spesialis mata dan
yayasan kemanusiaan yang bergerak di bidang kesehatan
mata
1) Skrining penderita katarak
2) Penemuan penderita mata katarak
3) Penderita katarak dioperasi
12. Pelayanan Kesehatan kerja

a. Tujuan

Melakukan sosialisasi keselamatan dan kesehatan kerja pada
pekerja formal dan memberikan pelayanan kesehatan kerja
b. Kegiatan pokok
Pendataan sosialisasi, perencanaan jadwal, pelaksanaan dan
monev
Cakupan pelayanan kesehatan kerja pada pekerja formal
13. Pelayanan Kesehatan Olahraga

a. Tujuan
Melakukan pelatihan dan pembinaan kader dan kelompok
potensial/klub olahraga
b. Kegiatan pokok
1) Melaksanakan pelatihan kader dalam upaya pemberdayaan
masyarakat
2) Melaksanakan pembinaan pada kelompok potensial/klub
olahraga
3) Melaksanakan pemeriksaan kesegaran jasmani pada anak
sekolah dan pada atlet
1) Jumlah kader yang dilatih dalam upaya pemberdayaan
masyarakat
2) Pembinaan kelompok potensial/klub olahraga
3) Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah
4) Pemeriksaan kesegaran jasmani pada atlet
14. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer

a. Tujuan
Melakukan pembinaan pemanfaatan toga dan batantra
b. Kegiatan pokok
1) Melaksanakan pembinaan KK yang memanfaatkan Toga
2) Melaksanakan pembinaan batantra yang menggunakan
tanaman obat
3) Melaksanakan pembinaan batantra yang menggunakan
keterampilan
1) Jumlah KK yang memanfaatkan Toga
2) Pembinaan Batantra yang menggunakan tanaman obat
3) Pembinaan Batantra yang menggunakan keterampilan
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1. Pelayanan Rawat Jalan tingkat pertama
a. Tujuan
Menyediakan pelayanan kesehatan yang bersifat preventif dan
kuratif kepada masyarakat
b. Kegiatan Pokok
1) Melaksanakan pengobatan rawat jalan
2) Melaksanakan konseling kesehatan
3) Melaksanakan system rujukan
1) Cakupan rawat jalan

2) Pemberian pelayanan medis rawat jalan tingkat puskesmas
- Dokter Umum
- Dokter Gigi
3) Pemberian pelayanan medis rawat jalan dengan pusling
4) Pelayanan Konseling (VCT, Gizi, Sanitasi, PHBS,
berhenti merokok)
5) Penanganan rujukan
6) Kepuasan pelanggan
2. Pelayanan Gawat Darurat

a. Tujuan
Menyediakan pelayanan gawat darurat tingkat pertama
b. Kegiatan pokok
1) Melaksanakan pertolongan life saving
2) Melaksanakan pelayanan gawat darurat
3) Melaksanakan observasi pasien gawat darurat
4) Melaksanakan pertolongan pra rujukan
1) Jam buka
2) Waktu tanggap pelayanan
4) Ketersediaan sarana, prasarana dan penunjang life saving
5) Kematian < 24 jam
3. Pelayanan Persalinan Normal

a. Tujuan
Menyediakan pelayanan persalinan normal
b. Kegiatan pokok
1) Melaksanakan asuhan pertolongan persalinan normal
2) Melaksanakan asuhan neonatal
3) Melaksanakan asuhan nifas
4) Melaksanakan rujukan maternal & neonatal
1) Cakupan persalinan
3) Kejadian kematian ibu karena persalinan
4) Kejadian kematian bayi
5) Kejadian pulang paksa
4. Pelayanan Laboratorium
a. Tujuan
Penegak dan penunjang diagnosis klinis pasien
b. Kegiatan pokok
1) Hematologi
2) Pemeriksaan kimia klinik
3) Mikrobiologi
4) Imunoserologi
c. Indikator kinerja
1) Cakupan-cakupan pemeriksaan laboratorium

5. Pelayanan Kefarmasian
a. Tujuan
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dan pengawasan obat
berdasarkan aturan-aturan yang berlaku
b. Kegiatan pokok
1) Pengelolaan obat
2) Pelayanan farmasi klinik
c. Indikator kerja
1) Kesesuaian ketersediaan obat dengan fornas
2) Kesesuaian peresepan dengan fornas
3) Waktu pelayanan resep
4) Pelaporan kesalahan pemberian obat, KNC, KTD dan efek
samping obat
5) Penggunaan obat rasional
Dokumen Terkait :
1. SK Penyelenggaraan Program
2. SK Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
3. SK Penetapan Indikator dan Target Pencapaian UKM
4. SK Penetapan Indikator dan Target Pencapaian UKP
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman ini meliputi persyaratan umum system manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri
dari penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan upaya pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan upaya klinis
memperhatikan keselamatan sasaran/ pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
Dokumen Terkait :
1. SK Penerapan Manajemen Resiko Dalam Pelaksanaan Program dan
Pelayanan
2. Panduan Manajemen Resiko
C. Tujuan
Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun system
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun
penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan Hukum
Landasan hukum dalam manajemen mutu pelayanan kesehatan di UPT. Puskesmas

Klungkung I yaitu :
1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Rebublik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Jiwa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
185, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5571) ;
3. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607) ;
4. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) ;
5. Peraturan Pemerintahan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5542) ;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Reproduksi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5559) ;
Kesehatan Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 184, Tambahan Lembaran Negara Republik Nomor 5570) ;
Kesehatan Tradisional (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014
Nomor 369, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5643) ;
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 193) ;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/Menkes/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1676) .
E. Batasan Operasional
1. Pelanggan adalah sesorang, kelompok dan atau masyarakat yang menjadi
sasaran, yang membina hubungan baik dengan Puskesmas sebagai penyedia
layanan kesehatan
2. Indicator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahan yang terjadi dari waktu kewaktu.
Indicator adalah latar belakang/alas an mengapa suatu kinerja tersebut perlu
diukur.
Definisi Operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari
indicator.
3. Standar adalah ukuran pencapaian mutu atau kinerja yang diharapkan bisa
dicapai
4. Standar pelayanan minimal (SPM) adalah prognosa standar pelayanan
minimum UPT Puskesmas di Kabupaten Klungkung yang memuat tentang
pelayanan apa saja yang harus dilakukan dan target serta indicator
pencapaiannya
5. Comprehensive Healty Care Servises adalah pelayanan kesehatan yang
meliputi promotif, preventif,kuratif dan rehabilitative.

6. Dokumen adalah kebijakan, pedoman/panduan, standar prosedur operasional,
kerangka acuan kegiatan dan peraturan – peraturan lainnya yang dijadikan
acuan dalam penyelenggaraan puskesmas
7. Rekam implementasi adalah dokumen yang mnejadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Puskesmas/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan
8. Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu
kejadian atau hasil yang tidak sesuai
9. Tindakan korektif merupakan kegiatan yang dilakukan untuk mengatasi
penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang lagi
10. Tindakan preventif merupakan kegiatan yang dilakukan dalam rangka
mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai
11. Efektifitas yang dimaksud kegiatan yang dilaksanakan mempunyai daya
ungkit terhadap pencapain kinejrja
12. Efesiensi yang dimaksud pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang ada secara tepat, cermat dan seminimal
mungkin untuk mencapai tujuan seoptimal mungkin
13. Akuntabilitas yang dimaksud pengolaan dan pemanfaatan anggaran harus
dapat dipertanggungjawabkan sesuai aturan yang berlaku
14. Lokakarya Mini adalah pertemuan untuk penggalangan dan pemantuan yang
diselenggarakan dalam rangka perorganisasian untuk dapat terlaksananya
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas
15. Survey Mawas Diri adalah langkah kegiatan yang dilakukan antara pengurus
desa, termasuk tokoh masyarakat, tokoh agama dengan kader kesehatan,
PKK, warga serta petugas Puskesmas dan jaringannya untuk identifikasi
masalah kesehatan, merumuskan prioritas masalah dan menyusun prioritas
pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi desa
16. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) adalah pertemuan yang dilaksanakan
setelah SMD, dihadiri pengurus desa, termasuk tokoh masyarakat, tokoh
agama dengan kader kesehatan, PKK, warga desa serta petugas Puskesmas
dan jaringannya untuk membahas langkah-langkah pemecahan masalah
kesehatan serta rencana tindak lanjutnya
17. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) adalah perencanaan secara menyeluruh
ditingkat Puskesmas untuk mencapai target yang akan dicapai selama satu
tahun di wilayah kerjanya dengan memanfaatkan seluruh sumber anggaran

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
UPT.Puskesmas Klungkung I menetapkan, mendokumentasikan, memelihara

system manajemen mutu sesuai dengan standar pelayanan. System ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik itu penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya pelayanan klinis yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
muali dari perencanaan berdasarkan kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dengan proses verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan berkesinambungan.
Dokumen Terkait :
1. SK Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
2. SK Monitoring
3. SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
4. SOP Monitoring
B. Pengendalian Dokumen
Dokumen dalam manajemen UPT. Puskesmas Klungkung I adalah sebagai berikut :

a. Dokumen level 1 yaitu kebijakan
b. Dokumen level 2 yaitu Pedoman/ Manual
c. Dokumen level 3 yaitu Standar Prosedur Operasional (SOP)
d. Dokumen level 4 yaitu Rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan
kegiatan, pedoman dan prosedur
Dokumen system manajemen mutu dipastikan terkendali sesuai dengan SK

Pengendalian Dokumen, Pedoman Pengendalian Dokumen dan Pengendalian
Dokumen :
a. Dokumen system manajemen mutu adalah dokumen yang memuat informasi

yang digunakan acuan untuk melaksanakan system manajemen mutu
b. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen system manajemen mutu
yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar
c. Cara pengendalian dokumen diatur dalam pedoman dan prosedur dan
dipahami oleh semua karyawan
d. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut :
 Cara pembuatan dokumen
 Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
 Peninjauan ulang dan revisi dokumen
 Penempatan dan penggunaan dokumen
 Identifikasi dan ketelesuran dokumen
 Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku

e. Semua dokumen dikendalikan secara terpusat oleh secretariat manajemen
mutu dibawah koordinasi penanggungjawab mutu
C. Pengendalian Rekam Implementasi
Semua rekaman implementasi dikelola dengan baik sesuai Panduan Pengendalian

Rekam Implementasi
a. Rekaman implementasi adalah dokumen yang berisi informasi historis yang
timbul dari kegiatan yang dilaksanakan
b. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan
dapat dimaanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan
c. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan
d. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing coordinator
unit pelayanan/program

BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
1. Kepala Puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggungjawab
upaya kesehatan masyarakat, penanggungjawab pelayanan klinis dan seluruh
karyawan Puskesmas berkomitmen dalam peningkatan kinerja dan mutu
Puskesmas sesuai SK Kepala UPT. Puskesmas Klungkung I Tentang
Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Kepala Puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggungjawab
upaya kesehatan masyarakat, penanggungjawab pelayanan klinis dan seluruh
karyawan Puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu sesuai SK Kepala UPT. Puskesmas
Klungkung I tentang Pihak Yang Terlibat Dalam Upaya Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
3. Untuk melaksanakan komitmen manajemen dalam manajemen mutu maka
diwajibkan Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab upaya kesehatan dan
coordinator unit pelayanan/program untuk :
a. Memahami konsep system manajemen mutu dan menjalankan secara
konsisten
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya
mutu dan kepuasan pelanggan
c. Memastikan seluruh karyawan memahami esensial system manajemen
mutu
d. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sarana – sarana yang ingin
dicapai
e. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas system manajemen mutu
f. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan
system
g. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan
B. Focus Pada Sasaran / Pelanggan
Pelayanan yang diselenggarakan di UPT.Puskesmas Klungkung I dilakukan dengan

berfokus pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan pelayanan, pelaksanaan pelayanan, monitoring,
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Untuk melaksanakan pelayanan yang focus pada sasaran maka dilaksanakan kegiatan
sebagai berikut ;
1. Mengindentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui pertemuan
lintas sector atau melalui survey kebutuhan dan harapan pelanggan
2. Mengkomunikasikan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan
kepada semua penanggungjawab program atau pelayanan
3. Memastikan semua kegiatan program/pelayanan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan
Dokumen Terkait : SOP Idetifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat

C. Kebijakan Mutu
Seluruh pegawai UPT.Puskesmas Klungkung I berkomitemen untuk

menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebjakan mutu ini akan dituangkan dalam SK Kepala UPT. Puskesmas Klungkung I
Tentang Kebijakan Mutu dan Kinerja Puskesmas adalah :
1. Kepala puskesmas dan seluruh penanggungjawab UKP dan
penanggungjawabUKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan
kinerja mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para Penanggung Jawab Program wajib melakukan kolaborasi dalam
pelaksanaan Program Mutu dan Kinerja yang diselenggarakan di seluruh
jajaran puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran puskesmas Puskesmas
Klungkung I dengan pendekatan multdisiplin dan dikoordinasikan oleh
Wakil Manajemen Mutu.
4. Perencanaan Mutu.
5. Perencanaan sistem/proses pelayanan.
6. Seluruhbkegiatan mutu dan Kineja Puskesmas harus didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaprkan kegiatan peningkatan mutu dan
kinerja kepada Kepala Puskesmas tiap triwulan.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu
1. Sasaran mutu UPT. Puskesmas Klungkung I ditetapkan berdasarkan

standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi indicator –
indicator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan masyarakat ditetapkan dengan SK Kepala UPT. Puskesmas
Klungkung I Tentang Indikator Mutu.
2. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan.
3. Perencanaan mutu Puskesmas Klungkung I dan keselamatan pasien berisi
program – program kegiatan peningkatan mutu sesuai SK Kepala UPT.
Puskesmas Klungkung I tentang Kebijakan Mutu dan Kinerja Puskesmas.
4. Program – program kegiatan peningkatan mutu tersebut diatas akan
dituangkan kedalam Rencana Kerja Tahunan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dan KAK Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
E. Tim Manajemen Mutu
Untuk menyelenggarakan manajemen mutu UPT.Puskesmas Klungkung I maka

dibentuk Tim Manajemen Mutu yang susunan dan uraian tugas Tim tersebut
dituangkan dalam SK Kepala UPT. Puskesmas Klungkung I Tentang Tim
Manajemen Mutu.

F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggungjawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu/penanggungjawab

mutu yang bertanggungjawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas yang ditetapkan dengan SK Kepala UPT. Puskesmas Klungkung I
tentang Penanggungjawab Manajemen Mutu :
1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran / pasien
G. Komunikasi Internal
Komunikasi Internal merupakan kegiatan yang sangat penting untuk menunjang
mekanisme kerja karenanya system komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan
menekankan hal – hal sebagai berikut :
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahan,
komunikasi antar bawahan berjalan lancar
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan mengenai
sistem manajemen mutu dan target pekerjaan yang ingin dicapai
3. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan terpenuhi
4. Komunikasi internal diatur secara sistem dan terdokumentasi
5. Komunikasi internal untuk membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan
Komunikasi internal yang dilakukan di UPT. Puskesmas Klungkung I dengan cara :
1. Secara langsung seperti :

a) Rapat rutin / Minilokakarya / Lintas Program tiap bulan sekali
b) Tinjauan manajemen tiap 6 bulan sekali
c) Diskusi seperti tinjauan kasus tiap bulan sekali ( Bila diperlukan )
d) Pertemuan Coffe morning bila diperlukan
e) Pertemuan-pertemuan lain yang diperlukan
2. Secara tidak langsung, Komunikasi yang dilakukan melalui media sosial seperti
email, sms, memo, dll.
Dokumen Terkait :
1. SK Komunikasi dan Koordinasi

2. SK Tinjauan Manajemen
3. SOP Komunikasi dan Koordinasi
4. SOP Tinjauan Manajemen

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta

ditindaklanjuti. Pimpinan puskesmas dan penanggungjawab upaya kesehatan,
penanggung jawab mutu secara periodic melakukan pertemuan tinjauan manajemen
untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan upaya puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil pertemuan tinajuan manajemen sebelumnya dan rekomendasi
untuk perbaikan. Rapat tinjauan manajemen UPT. Puskesmas Klungkung I dilakukan
2x/tahun. Tinjauan manajemen ini dilaksanakan sesuai dengan SK Kepala UPT.
Puskesmas Klungkung I Tentang Tinjauan Manajemen dan SOP Tinjauan
Manajemen.
B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Umpan balik pelanggan
2. Keluhan pelanggan
3. Hasil audit internal
4. Hasil penilaian kinerja
5. Perubahan proses penyelenggaraan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
6. Perubahan kebijakan mutu
7. Hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya
8. Rekomendasi tinjauan manajemen sebelumnya
C. Luaran Tinjauan Manajemen

1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
2. Hasil tinjauan manajemen membuat keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai
tindakan yang perlu diambil
3. Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah sebagai berikut :
a. Peningkatan efektifitas system manajemen mutu
b. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
c. Identifikasi perubahan-perubahan
d. Penyediaan sumber daya yang diperlukan

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk

penyelenggaraan pelayanan dipuskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi :
1. Tenaga pelayanan kesehatan perseorangan
a. Dokter umum
b. Dokter gigi
c. Bidan
d. Perawat
e. Perawat gigi
f. Petugas farmasi
g. Analis
h. Petugas gizi
i. Sanitarian
2. Tenaga pelayanan kesehatan masyarakat
3. Tenaga bidan/perawat atau kesehatan masyarakat
4. Tenaga administrasi
5. Tenaga penunjang
B. Manajemen Sumberdaya Manusia

Manajemen sumberdaya meliputi :
1. Usulan sumberdaya, dilakukan analisis beban kerja setiap tahun untuk
menganalisis kebutuhan tenaga yang dibutuhkan. Kepala puskesmas membuat
usulan kebutuhan tenaga. Usulan ini disampaikan kepada kepala dinas kesehatan.
2. Proses rekrutmen
Proses rekrutmen tenaga dilakukan oleh pemerintah daerah melalui mekanisme
yang sudah diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Proses kredensial
4. Orientasi petugas baru, sebelum melaksanakan tugas petugas baru di UPT
Puskesmas diwajibkan mengikuti orientasi petugas baru baik itu petugas
pelayanan klinis maupun petugas upaya kesehatan masyarakat sesuai dengan SK
Kepala UPT. Puskesmas Klungkung I Tentang Orientasi Bagi Petugas Baru dan
SOP Orientasi bagi Petugas Baru.
5. Peningkatan kompetensi, dalam rangka meningkatkan kemampuan dan
keterampilan petugas dilaksanakan upaya peningkatankompetensi seperti
pelatihan, seminar, workshop sesuai SOP Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan,
maupun tinjauan kasus yang diselenggarakan secara internal

C. Infrastruktur
1. Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan
kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
dan terpelihara dengan baik.
2. Sarana dan peralatan puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai
kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku.
3. Pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas dilaksanankan dan
didokumentasikan secara jelas dan akurat. Seluruh sarana dan peralatan yang ada
perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan
jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan puskesmas.
4. Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara
konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan upaya puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat
ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
5. Kepala puskesmas menunjuk seorang penanggung jawab pengelola inventaris
barang yang ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas Klungkung I tentang
Penanggung Jawab Pengelola Inventaris Barang. Penanggung jawab pengelola
inventaris barang menyusun Program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
puskesmas.
6. Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan produk, terdiri dari :
a. Gedung, ruang kerja dan peralatan penunjang (missal : mebel, computer)
b. Peralatan yang dipakai dalam proses produk (missal : tensimeter, timbangan )
c. Sarana pendukung (missal : mobil ambulance, pesawat telepon)
7. Sarana dan prasarana disimpan digudang penyimpanan yang memenuhi
persyaratan. Seluruhnya harus dilakukan pencatatan dan pelaporan serta dibuatkan
Daftar Inventaris Barang dan Dokumen Pencatatan dan Pelaporan Barang
Inventaris.
8. Peralatan medis dan non medis harus tersedia, terpelihara dan berfungsi dengan
baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan
pelayanan, meliputi :
a. Agar pelayanan yang diberikan bermutu maka peralatan medis dan non medis
tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat
ukur yang digunakan sesuai perundang-undangan yang berlaku.
b. Peralatan yang memerlukan perijinan harus dilengkapi dengan ijin.
c. Peralatan medis harus diinventarisir dan dibuatkan Daftar Inventaris Peralatan
Medis dan Non Medis
d. Pemeliharaan dilakukan menurut Jadwal Pemeliharaan Peralatan Medis dan
Non Medis.

e. Pemeliharaan dan fungsinya harus dimonitor oleh kepla puskesmas dan
penanggungjawab peralatan medis dan non medis.
f. Kalibrasi dilakukan terhadap peralatan tertentu sesuai Daftar Peralatan yang
perlu dikalibrasi.
9. Pengelola kendaraan puskesmas baik roda dua maupun roda empat dilaksanakan
oleh penanggung jawab kendaraan yang ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
Klungkung I tentang Penanggung Jawab Kendaraan. Penanggung jawab
kendaraan melaksanakan Program Kerja Pemeliharaan Kendaraan yang telah
disusun.
D. Lingkungan Kerja
1. Lingkungan tempat kerja dikendalikan agar senantiasa dalam keadaan rapi,
bersih, aman dan nyaman.
2. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan
untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai
kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.
3. Kepala puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata
graham (5R= Ringkas – Rapih – Resik – Rawat – Rajin ). Setiap koordinator unit
bertanggung jawab untuk memastikan program 5R dipahami dan dijalankan oleh
seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya.
4. Dampak negative kegiatan puskesmas harus dikaji sesuai SOP Kajian Dampak
Negatif Kegiatan Puskesmas. Penelola resiko dari kegiatan puskesmas
dituangkan dalam kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang Penerapan
Manajemen Risiko serta dibuatkan Panduan Manajemen Risiko. Manajemen
risiko harus dilaksanakan dari mulai identifikasi risiko, analisis risiko dan
pencegahan risiko.
5. Puskesmas menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk
mencapai kesesuaian dengan persyaratan produk, antara lain:
a. Menetapkan seorang penanggung jawab yang ditetapkan dengan SK
Penanggung Jawab Kebersihan Lingkungan Puskesmas.
b. Menetapkan bahwa lingkungan fisik di dalam dan luar gedung puskesmas
merupakan daerah bebas asap rokok, bersih dan aman dari limbah infeksius.
c. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5S sesuai serta
memiliki Program Kerja Kebersihan Lingkungan yang jelas.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja

a. Kegiatan UKM harus dilakukan melalui perencanaan. Penyusunan rencana
harus dimulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat dan individu yang merupakan sasaran kegiatan yang dilaksanakan
sesuai SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran terhadap
kegiatan UKM serta harus dilengkapi dengan Kerangka Acuan Kegiatan,
metode, instrument dan cara analisinya.
b. Berdasarkan hasil analisi kebutuhan dan kesehatan masyarakat, puskesmas
bersama sector terkait menyusun Rencana Strategis Lima Tahunan
berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kesehatan Kabupaten. Berdasarkan
Renstra ini kemudian disusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) periode tahun
depan untuk diajukan ke Dinas Kesehatan. RUK disusun secara terintegrasi
melalui Perencanaan Tingkat Puskesmas.
c. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) disusun dari RUK yang telah disusun
tahun sebelumnya untuk kegiatan tahun berjalan dan telah disetujui Dinas
Kesehatan. RPK disusun dengan kejelasan kegiatan dari masing-masing
UKM serta kejelasan pembiayaan masing-masing kegiatan (BOK, APBD,
Dana JKN). RPK ini kemudian disosialisasikan kepada sasaran kegiatan serta
dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas sector dan lintas program
melalui minilokakarya sesuai SOP Koordinasi dan Komunikasi Lintas
Program dan Lintas Sektor. Pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM
mengikuti Kerangka Acuan dan SOP masing-masing UKM.
d. Pelaksanaan kegiatan UKM harus dilakukan monitoring oleh penanggung
jawab UKM dan Kepala Puskesmas. Pengukuran kinerja ditetapkan dengan
SK Kepala Puskesmas tentang indicator dan target pencapaian kinerja UKM.
Hasil pelaksanaan kegiatan dianalisis berdasarkan indicator tersebut.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan Persyaratan Sasaran
1) Kepala puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan
pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem
Manajemen Mutu.

2) Wakil manajemen mutu mengidentifikasi dan memastikan persyaratan
pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan system pelayanan mutu
puskesmas dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
3) Peanggung jawab program terkait melaksanakan pelayanan sesuai
dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan
melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan pelanggan.
4) Dokumen terkait : SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan.
b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran
Menetapkan persyaratan sasaran yang terkait dengan pelaksanaan
UKM/Program, meliputi :
1) Sasaran terkait pelaksanaan UKM / Program
2) Sasaran yang menjadi target pencapaian dalam rencana kegiatan tahunan.
c. Komunikasi dengan Sasaran
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif
dengan sasaran sesuai dengan SK Kepala UPT Puskesmas Klungkung I
tentang Penyampaian Informasi mengenai Pelaksanaan UKM Kepada
Masyarakat / Sasaran mengenai
1) Rencana Pelaksanaan kegiatan yang sudah disetujui oleh Dinas
Kesehatan.
2) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan terkait
dengan pelaksanaan UKM.
3. Pembelian
a. Puskesma Klungkung I menjamin pengadaan barang dan jasa sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
b. Kepala puskesmas menunjuk / menetapkan petugas yang melaksanakan
pembelian / pengadaan barang dan jasa sebagai berikut :
1) Pengadaan barang berupa barang aset dilaksanakan oleh petugas
pengelola barang.
2) Pengadaan barang habis pakai seperti barang untuk penunjang
pelaksanaan promosi seperti pamphlet, leaflet, spanduk atau bahan
kontak untuk penyuluhan dilaksanakan oleh pelaksana/penanggungjawab
program.
c. Penanggungjawab program/UKM melaksanakan kegiatan terkait pembelian
barang adalah sebagai berikut :
1) Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di masing-
masing program saat penyusunan rencana usulan kegiatan.
2) Identifikasi kebutuhan barang yang diperlukan desesuaikan dengan
petunjuk penggunaan anggaran.

3) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan produk
harus dibahas secara jelas.
4) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan program yang lain, maka
harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang program terkait.
5) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus tercatat.
d. Prosedur Pengadaan Barang
Penanggungjawab pengadaan dan pengolahan barang menjamin persyaratan
yang tepat sebelum dikomunikasikan ke rekanan. Informasi memasukkan
persyaratan pembelian untuk persetujuaan pembelian barang menurut criteria
meliputi : Spesifikasi barang, harga, pembayaran, pengiriman dan pelayanan
purna jual.
e. Verifikasi Barang yang dibeli
Puskesmas Klungkung I menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi
penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai dengan
persyaratannya berdasarkan SK Kepala Puskesmas Tentang Penyimpan
Barang.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas Klungkung I menentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas sesuai dengan SK Kepala Puskesmas
Klungkung I Tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Program dan SOP
Penyelenggaraan dan Pengelolaan Program melalui :
1) Menetapkan kerangka acuan kerka
2) Menetapkan jadwal kegiatan
3) Melakukan evaluasi jadwal kegiatan dan perubahan jadwal kegiatan
sesuai dengan SK Kepala Puskesmas Tentang Evaluasi jadwal Kegiatan
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
Validasi proses penyelenggaraan program meliputi kegiatan sebagai berikut :
1) Melaksanakan proses pencatatan dan pengumpulan data sesuai SK
Kepala UPT Puskesmas Klungkung I Tentang Pencatatan dan Analisa
Data.
2) Melakukan analisa data sehingga menjadi informasi sesuai dengan SK
UPT. Puskesmas Klungkung I tentang Data dan Informasi.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
1) Seluruh kegiatan/program yang dilaksanakan dilakukan monitoring
sesuai dengan SK Kepala UPT Puskesmas Klungkung I Tentang
Monitoring Pelaksanaan UKM

2) Monitoring dilaksanakan berdasarkan inikator prioritas monitoring sesuai
dengan SK Kepala UPT Puskesmas Klungkung I Tentang Indikator
Prioritas Monitoring.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
1) Hak dan kewajiban sasaran program dijabarkan dalam SK Kepala UPT.
Puskesmas Klungkung I Tentang Hak dan Sasaran Program
Hak sasaran program di UPT. Puskesmas Klungkung I adalah sebagai
berikut :
a) Memperoleh informasi atau penyuluhan kesehatan
b) Memperoleh layanan deteksi dini penyakit dan deteksi dini gizi
masyarakat
c) Memperoleh pemantauan penyakit dan pemantauan gizi
d) Memperoleh kunjungan dalam rangka perawatan kesehatan
masyarakat.
e) Memperoleh intervensi / tindak lanjut terhadap keadaan kurang gizi
dan penyakit
Kewajiban sasaran program di UPT. Puskesmas Klungkung I adalah
sebagai berikut :
a) Menerima tugas kesehatan
b) Memberikan informasi terkait dengan keluhan dan keadaan
lingkungan yang benar
c) Melaksanakan saran/anjuran dari petugas atau pelaksana kegiatan
d) Menghadiri pertemuan terkait dengan sosialisasi / penyuluhan
kesehatan
e) Meningkatkan peran serta masyarakat pada semua program/kegiatan
puskesmas
2) Setiap penanggungjawab program wajib menginformasikan hak dan
kewajiban sasaran program sesuai dengan SK Kepala UPT. Puskesmas
Klungkung I Tentang Penyampaian Informasi Hak dan Kewajiban
Sasaran Program.
e. Pemeliharaan barang Milik Pelanggan
1) Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang
milik pelanggan selama berada dibawah kendali puskesmas atau
digunakan dalam proses pemberian pelayanan kepada pelanggan.
2) Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam
pemberian pelayanan (seperti : data rekam medic pasien, specimen
laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri)
maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan
dijaga.

3) Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai
maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur
pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
1) Manajemen risiko adalah budaya, proses dan struktur yang diarahkan
untuk mewujudkan peluang-peluang sambil mengelola efek yang tidak
diharapkan. Kegiatan terkoordinasi untuk mengarahkan dan
mengendalikan organisasi berkaitan dengan risiko sesuai SK Kepala
UPT. Puskesmas Klungkung I tentang Penerapan Manajemen Resiko
dalam Penyelenggaraan Program dan Pelayanan Klinis.
2) Proses manajemen risiko dapat dijelaskan seperti ilustrasi berikut ini :
C M
ESTABLISHING THE CONTEXT O
O
M N
M I
U T
N O
I R
RISK IDENTIFICATION
C
A
T &
I RISK ANALYSIS
O RISK ASSESSMENT
N R
& E
C RISK EVALUATION V
O I
N E
S W
U
L
T
RISK TREATMENT
I
O
N
B. Pengukuran, Analisi dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

1. Umum
a. Semua penanggung jawab program melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
b. Hasil pengukuran dan pemantauan dibahas dalam pertemuan minilokakarya
bulanan dan triwulan.
c. Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
d. Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipaki untuk :

1) Membuktikan hasil kegiatan sejalan dengan visi,misi dan tujuan
puskesmas.
2) Memastikan kesesuaian sesuai dengan indicator yang sudah ditetapkan.
3) Melakukan perbaikan secara terus menerus.
e. Metode pemantauan/ pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai
dengan kerangka acuan kinerja yang sudah disusun.
f. Bila tehnik statistic dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah
yang benar dan termuat dalam prosedur.
2. Pemantauan dan pengukuran

a. Kepuasan pelanggan
1) Presepsi pelanggan / sasaran program dan kepuasan pelanggan / sasaran
program terhadap pelayanan / program UKM yang diberikan puskesmas
harus dipantau secara berkala sesuai dengan SK Kepala UPT.
Puskeskmas Klungkung I tentang Penerimaan Umpan Balik / Keluhan
Pelanggan / Sasaran Program Terhadap Pelaksanaan UKM.
2) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja system
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
terpenuhi.
3) Media yang digunakan dalam menerima keluhan / umpan balik sasaran
program ditetapkan dengan SK Kepala UPT. Puskesmas Klungkung I
Tentang Media Untuk Menerima Keluhan / Umpan Balik Sasaran UKM.
4) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam SOP Penanganan Keluhan Pelanggan
/ Sasaran Program Terhadap Keluhan Pelanggan / Sasaran UKM.
b. Audit Internal
1) Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
2) Audit internal dilakukan minimal 2 kali dalam setahun
3) Tim aidit dibentuk oleh Wakil Manajemen Mutu dan disahkan oleh
kepala puskesmas dengan SK Kepala UPT. Puskesmas Klungkung I
Tentang Tim Audit Internal dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
4) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diaudit.
5) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.

6) Audit harus dilakukan sesuai dengan Panduan Audit Internal dan SOP
Audit Internal yang telah ditetapkan.
7) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
8) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam SOP Audit Internal.
9) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
10) Koordinator unit yang diperiksa bertanggungjawab untuk menindaklanjuti
temuan audit pada unitnya.
11) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeleminasi
ketidaksesuaian yang telah dilakukan.
12) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan yang
telah diambil
13) Ketua tim audit bertanggungjawab dan melapor kepada Wakil
Manajemen Mutu.
c. Pemantauan dan Pengukuran Proses
1) Semua kegiatan program / UKM yang sudah dilaksanakan dilakukan
evaluasi untuk menentukan semua proses yang dilaksanakan berdasarkan
rencana pelaksanaan kegiatan dan rencana acuan kerja.
2) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
produk.
d. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
1) Pemantauan dan pengukuran hasil pelaksanaan program / UKM
puskesmas dilakukan sesuai SK Kepala Puskesmas Tentang Evaluasi
Kinerja UKM dan SOP Evaluasi Kinerja UKM.
2) Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan / program puskesmas
untuk memastikan semua persyaratan program / UKM terpenuhi
3) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
4) Pemantauan dan pengukuran pelayanan / program puskesmas
dilaksanakan berdasarkan indicator kinerja yang sudah ditetapkan
berdasarkan SK Kepala Puskesmas Tentang Indikator dan Target Kinerja
UKM.
5) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan / program
puskesmas harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

3. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
a. Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada
diluar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada evaluasi kinerja
Pelaksanaan UKM.
b. Hasil pelaksanaan program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agara tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutannya.
Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk emnangani yang
tidak sesuai harus ditetapkan saat pertemuan minilokakarya bulanan.
c. Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat. Bilamana program
puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang.
d. Bilamana program puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima pelanggan,
maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menangani akibat / potensi akibatnya.
4. Analisis Data
a. Data-data proses atau implementasi system manajemen mutu harus dikelola
dengan baik. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan tehnik statistic. Analisa data dilakukan oleh petugas
pengelola dan analisa data yang ditetapkan dengan SK Kepala UPT.
Puskesmas Klungkung I Tentang Petugas Pengelola dan Analisa Data.
b. Kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses /
melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan
tindakan perbaikan sesuai dengan SOP Analisa Data.
c. Data dianalisa antara lain untuk memantau :
2) Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan puskesmas
3) Karakteristik dan kecenderungan proses, pelayanan puskesmas
4) Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan
5. Peningkatan Berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara terus
menerus terhadap efektivitas system manajemen mutu sesuai tugas, tanggung
jawab, dan wewenangnya.
b. Upaya peningkatan kinerja UKM secara berkelanjutan dilaksanakan sesuai
SK Kepala UPT. Puskesmas Klungkung I Tentang Upaya Peningkatan
Kinerja.
c. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi
serta tinjauan manajemen

6. Tindakan Korektif
a. Penyebab-penyebab terjadinya ketidaksesuaian dipastikan dieliminasi /
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas
secara keseluruhan.
c. Upaya tindakan koreksi / prevensi dipastikan sesuai dnegan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut. Agar proses tindakan koreksi
berjalan lancer dan hasilnya efektif, dibuatkan SOP Tindakan Korektif yang
mencakup :
1) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2) Menentukan penyebab-penyebab masalah
3) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4) Meninjau efektifitas tindakan koreksi
Koordinator unit bertanggung jawab memastikan tindakan koreksi / prevensi
yang telah dilaksanakan efektif. Tindakan korekti / prevensi harus sesuai
dnegan dampak dari masalah prosedur tindakan koreksi / prevensi dipastikan
dibuat.
7. Tindakan Preventif
Tindakan pencegahan dilakukan untuk menghilangkan penyebab dan potensi
ketidaksesuaian yang ditemukan dan mencegah terjadinya. Uraian
pelaksanaannya dijelaskan dalam SOP Tindakan Preventif.
C. Upaya Kesehatan Perorangan (Pelayanan Klinis )
1. Perencanaan Pelayanan klinis

a. Perencanaan pelayanan klinis dan perencanaan pelayanan terpadu ditetapkan
berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis.
b. Dalam penyusunan perencanaan pelayanan klinis harus dipandu oleh SK
Kepala UPT. Puskesmas Klungkung I tentang Penyusunan Rencana Klinis
dan SOP Penyusunan Perencanaan layanan Medis sesuai dengan standar
pelayanan yang ditetapkan.
c. Dalam penyusunan rencana pelayanan terpadu harus dipandu oleh SK Kepala
UPT. Puskesmas Klungkung I tentang Pelayanan Terpadu sesuai dengan
standar pelayanan yang ditetapkan.

d. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis harus mengetahui
kebijakan dan prosedur penyusunan layanan klinis serta menerapkannya
dalam penyusunan rencana terapi dan atau rencanan layanan terpadu.
e. Petugas kesehatan dan atau tim kesehatan dalam melakukan perencanaan
pelayanan harus melibatkan pasien. Perencanaan layanan klinis yang disusun
untuk setiap pasien harus ada kejelasan tujuan yang ingin dicapai.
Penyusunannya harus mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
spiritual dan tata nilai budaya pasien. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan / penyuluhan pasien sesuai dengan SOP Pendidikan /
Penyuluhan Pasien.
f. Dalam layanan klinis apabila memungkinkan dan tersedia, pasien / keluarga
diperbolehkan untuk memilih tenaga / profesi kesehatan sesuai SK Kepala
UPT. Puskesmas Klungkung I tentang Hak dan Kewajiban Pasien.
g. Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim
kesehatan. Rencanan layanan meliputi tujuan layanan yang akan diberikan,
pendidikan kesehatan bagi pasien dan atau keluarga, jadwal kegiatan, sumber
daya yang akan digunakan dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim
kesehatan dalam melaksanakan layanan. Layanan dilakukan secara paripurna
dan dilakukan sesuai SOP Layanan Terpadu. Rencana yang disusun
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia dan sejak
awal mempertimbangkan resiko yang akan dialami pasien termasuk efek
samping pengobatan ( SOP Pemberian Informasi dan Efek Samping dan
Resiko Pengobatan).
h. Rencanan layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis. Perubahan
layanan didasarkan atas perkembangan pasien dan didokumentasikan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Pasien / pelanggan selalu dilibatkan dalam setiap pengambilan keputusan
dalam layanan klinis, yaitu dengan cara memberikan inform consent.
b. Untuk menyetujui / memilih tindakan, pasien harus diberikan penjelasan /
konseling tentang hal-hal yang berhubungan pelayanan yang direncanakan,
karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
c. Inform consent dapat diperoleh diberbagai titik waktu dalam proses
pelayanan baik itu ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu
tindakan pengobatan yang berisiko dan dilaksanakan sesuai SOP Inform
Consent. Pasien dan atau keluarga dijelaskan tentang tes / tindakan, prosedur
dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka
dapat memberi persetujuan baik lisan maupun menandatangani formulir.

d. Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat
memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan
dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
1) Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenan dengan
keputusan tersebut. (SK Kepala Puskesmas Tentang Hak dan Kewajiban
Pasien, SOP tentang Penolakan Pasien Untuk Menolak atau Tidak
Melanjutkan Pengobatan).
2) Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternative pelayanan dan
pengobatan.
3. Pembelian / Pengadaan Barang Terkait Pelayanan Klinis

a. Pengadaan barang untuk pelayanan klinis harus berdasarkan perencanaan
yang baik sehingga sesuai dengan kebutuhan pelayanan dan prioritas
kebutuhan.
b. Perencanaan yang sudah dibuat disampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan
untuk mendapatkan persetujuan.
c. Pengadaan dilakukan oleh Dinas Kesehatan sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
d. Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi baik dipakainya peralatan medis,
Puskesmas :
1) Melakukan inventarisasi peralatan medis
2) Melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
3) Melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan
ketentuannya
4) Melaksanakan pemeliharaan
5) Melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
6) Memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

Bagian atau unit kerja melaksanakan kegiatan proses pelayanan dalam kondisi
terkendali, sesuai dengan rencana yang ditetapkan dan dilaksanakan sesuai SK
Kepala UPT. Puskesmas Klungkung I tentang Penyelenggaraan Pelayanan.

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian.
Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indicator-indikator klinis yang ditetapkan dengan SK Kepala UPT.
Puskesmas Klungkung I tentang Indikator Mutu Pelayanan Klinis. Hasil dan
rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindak lanjuti sebagai upaya
untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis.
1) Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah : indicator
klinik, survey kepuasan pasien.
2) Penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien / keluarga
pasien, pendapat dan presepsi pasien terhadap pelayanan.
b. Perencanaan, monitoring dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan
menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis. Upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi tanggung
jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien ( dokter,
perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain ) sesuai SK Kepala UPT.
Puskesmas Klungkung I tentang Kewajiban Semua Petugas Puskesmas dalam
Peningkatan Mutu Puskesmas.
c. Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu
layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan dan menindak lanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan
klinis, melakukan analisis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan
menggunakan indicator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh
puskesmas dengan acuan yang jelas. (SK Kepala UPT. Puskesmas
Klungkung I tentang Kewajiban Petugas Klinis dalam Peningkatan Mutu
Layanan Klinis). Pimpinan puskesmas bersama tenaga klinis melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap analisis dan monitoring dan penilaian
mutu klinis.
d. Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), yaitu cidera atau hasil yang tidak sesuai dengan
harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena
penanganan klinis ( clinical manajemen ). Penanganan klinis yang tidak
sesuai kadang tidak menimbulkan cidera, maka kejadian ini disebut dengan
Kejadian Tidak Cidera (KTC).
e. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan
dalam penanganan klinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan.
f. Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur
yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko
terjadi pasien jatuh, berpotensi menyebabkan cedera (KPC).

g. Terdapat kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan
risiko dalam pelayanan klinis yaitu SK Kepala Puskesmas tentang
Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan SOP Penanganan KTD, KTC, KPC,
KNC. Jika terjadi KTD, KTC dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti. Terdapat kebijakan yaitu SK Kepala Puskesmas
tentang Penerapan Manajemen Risiko Klinis, Panduan Manajemen Risiko
Klinis. Pelaksanaan keselamatan pasien harus mengikuti Kerangka Acuan
Perencanaan Program Keselamatan Pasien.
h. Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada,
tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu
melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan
melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku
pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan
pelayanan klinis yang berkelanjutan sesuai SK Kepala UPT. Puskesmas
Klungkung I tentang Indikator Perilaku dalam Layanan Klinis.
i. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamata
dan budaya perbaikan yang berkelanjutan. Budaya mutu dan keselamatan
pasien diterapkan dalam pelayanan klinis. Ada keterlibatan tenaga klinis
dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukan dalam penyusunan
indicator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinisdan ide-
ide perbaikan. (SK dan SOP tentang penyusunan indicator klinis dan
indicator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya).
j. Kepala puskesmas beserta jajaran berkomitmen meningkatkan mutu layanan
klinis, memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasiensesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya
yang ada di puskesmas. Terdapat Rencana Peningakatan Mutu Layanan
Klinis dan Keselamatan Pasien, Kerangka Acuan Peningakatan Mutu Klinis
dan Keselamtan Pasien. Program / kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai
rencana, dievaluasi dan ditindaklanjuti.
k. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan
dalam upaya perbaikan mutu mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
l. Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan
pembakuan standard an prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan buku ilmiah
terkini dan yang terbaik (the best available evidence) (SK Kepala UPT.

Puskesmas Klungkung I tentang Penyusunan Layanan Klinis Berdasarkan
Prosedur dan Standar Yang Jelas).
m. Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-
ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.
Untuk meningkatkan keselamatan perlu dilakukan pengkuran terhadap
sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indicator pengukuran keselamatan
pasien meliputi tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya
kesalahan pemberian obat, todak terjadinya kesalahan prosedur tindakan
medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko di puskesmas, dan
tidak terjadinya pasien jatuh (SK Kepala UPT. Puskesmas Klungkung I
tentang Peningkatan Keselamatan).
n. Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus
dicapai untuktiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas. Untuk
memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,perlu dilakukan
pengukuran-pengukuran dengan indicator yang telah ditetapkan secara
periodic, dianalisis untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu
layanan klinis.
o. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat
terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya
tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk
tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamtan pasien di puskesmas,
yang mempunyai program kerja yang jelas. Uraian tugas dan tanggung jawab
masing-masing anggota tim. (SK Kepala UPT. Puskesmas Klungkung I
tentang Pihak-pihak yang Terlibat Dalam Peningkatan Mutu Layanan Klinis).
p. Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan
keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.

BAB VII
PENUTUP
Demikian Peningakatan Mutu dan Kinerja UPT. Puskesmas Klungkung I ini

dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan oleh segenap
karyawan UPT. Puskesmas Klungkung I mulai dari level pimpinan sampai staf dalam
bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan system manajemen serta
tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah
diberikan.

LAMPIRAN-LAMPIRAN
SK Kepala UPT. Puskesmas Klungkung I Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan

Pasien.

Manual Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1. Profil UPT.Puskesmas Klungkung I

a. Gambaran Umum Organisasi

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 1

Disamping sarana seperti diatas, UPT. Puskesmas Klungkung I juga

b. Visi dan Misi UPT.Puskesmas Klungkung I

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 2

1) Pendekatan kepada para pelaku pembangunan adar dalam

d. Struktur UPT. Puskesmas Klungkung I

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 3

Dokumen terkait : SK Struktur UPT. Puskesmas Klungkung I

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 4

Dalam rangka mendorong dam memberikan semangat untuk meningkatkan

Tata Nilai dalam pelaksanaan program di UPT. Puskesmas Klungkung I

Dokumen terkait : SK Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai UPT.

Kebijakan mutu UPT. Puskesmas Klungkung I terkait dengan mutu pelayanan

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 6

II. Keluarga Berencana (KB)

2. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 7

4. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 8

5. Program Promosi Kesehatan (Promkes)

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 9

7. Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

8. Pelayanan Kesehatan Lansia

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 10

10. Program Kesehatan Gigi dan Mulut

11. Pelayanan Kesehatan Mata

12. Pelayanan Kesehatan kerja

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 11

13. Pelayanan Kesehatan Olahraga

14. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 12

2. Pelayanan Gawat Darurat

3. Pelayanan Persalinan Normal

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 13

Landasan hukum dalam manajemen mutu pelayanan kesehatan di UPT. Puskesmas

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 14

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 15

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 16

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

UPT.Puskesmas Klungkung I menetapkan, mendokumentasikan, memelihara

Dokumen dalam manajemen UPT. Puskesmas Klungkung I adalah sebagai berikut :

Dokumen system manajemen mutu dipastikan terkendali sesuai dengan SK

a. Dokumen system manajemen mutu adalah dokumen yang memuat informasi

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 17

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Semua rekaman implementasi dikelola dengan baik sesuai Panduan Pengendalian

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 18

B. Focus Pada Sasaran / Pelanggan

Pelayanan yang diselenggarakan di UPT.Puskesmas Klungkung I dilakukan dengan

Dokumen Terkait : SOP Idetifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 19

Seluruh pegawai UPT.Puskesmas Klungkung I berkomitemen untuk

1. Sasaran mutu UPT. Puskesmas Klungkung I ditetapkan berdasarkan

E. Tim Manajemen Mutu

Untuk menyelenggarakan manajemen mutu UPT.Puskesmas Klungkung I maka

Manual Mutu Puskesmas Klungkung I 20

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu/penanggungjawab

Komunikasi internal yang dilakukan di UPT. Puskesmas Klungkung I dengan cara :