FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien/ Keluarga dan

Diketahui oleh Kepala Ruang

NO. RM
NAMA LENGKAP PASIEN : ……………………………..
:

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
No Telepon :
Hubungan dengan Pasien : diri sendiri/ orang tua /anak / wali * ) …………………………...

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua/ anak/ wali/ *) mengijinkan / tidak
mengijinkan *) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama ……………
dan kerabata yang bernama ………………serta orang lain yang bernama ……………
yang akan menengok / menemui saya.
2. Saya mengijinkan / tidak menginginkan privasi khusus *)
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan klinis
c. Pada saat perawatan
d. Lain – lain

Tegal, …………………

Kepala Ruang Keperawatan Keluarga/ Wali

…………………………. ……………………..

*) Coret yang tidak perlu

Panduan Hak dan Kewajiban Pasien RSUD Kardinah