REKAPITULASI HASIL SMD 2019

DESA :
JUMLAH RESPONDEN :
1 PENGHASILAN
500RB/BULAN :
500-1JT :
>1JT :
TOTAL
2 TEMPAT BEROBAT
NAKES TRADISIONAL DIOBATI SENDIRI

3 JARAK DARI RESPONDEN KE PKM

<1KM 1-5KM 6-10KM

4 SARANA TRANSPORTASI YANG DIGUNAKAN

JALAN KAKI KENDARAAN PRIBADI ANGKUTAN UMUM

5 JAMINAN KESEHATAN YANG DIMILIKI

JKN LAINNYA

6 JUMLAH RESPONDEN YANG MEMPUNYAI BALITA, BERAPA?

7 JUMLAH RESPONDEN YANG MEMPUNYAI IBU HAMIL, BERAPA?
8 BERAPA KALI RESPONDEN IBU HAMIL MELAKUKAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN ?
9 JUMLAH RESPONDEN IBU HAMIL YANG MENGALAMI GANGGUAN KEHAMILAN?
10 RENCANA TEMPAT PERSALINAN RESPONDEN
RUMAH SAKIT BIDAN DUKUN

11 PENOLONG PERSALINAN TERAKHIR RESPONDEN?

DOKTER BIDAN DUKUN

12 JUMLAH KEMATIAN DALAM KELUARGA RESPONDEN (SATU TAHUN TERAKHIR)

BAYI BALITA IBU HAMIL

13 JUMLAH BAYI BBLR CUKUP UMUR DALAM KELUARGA RESPONDEN?

ADA TIDAK

14 JUMLAH IMUNISASI TERAKHIR ANGGOTA KELUARGA RESPONDEN?

BCG
HEPATITIS B
DPT
POLIO
CAMPAK
LAINNYA, SEBUTKAN
TIDAK LENGKAP SESUAI USIA
15 BERAPA KALI DALAM SETAHUN BALITA DALAM ANGGOTA KELUARGA RESPONDEN DITIMBANG?
1-7 KALI :
8KALI ATAU LEBIH :
15 JUMLAH RESPONDEN YANG MEMPUNYAI BALITA GIZI KURANG/BGM/GIZI BURUK?
GIZI KURANG BGM GIZI BURUK

16 JUMLAH RESPONDEN YANG MEMBERIKAN ASI EKSLUSIF PADA ANAK TERAKHIR?

YA :
TIDAK :
17 USIA ANAK TERAKHIR RESPONDEN DIBERIKAN ASI EKSLUSIF?
18 JUMLAH RESPONDEN YANG MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI
KB PIL
KB SUNTIK 1 BULAN
KB SUNTIK 3BULAN
IMPLANT
 IUD
KONDOM
STERIL
TIDAK MENGGUNAKAN KB
19 JUMLAH RESPONDEN YANG TERBIASA SARAPAN PAGI?
YA :
TIDAK :
20 JUMLAH RESPONDEN MENGKONSUMSI MENU MAKANAN SEIMBANG?
YA :
TIDAK :

21 JUMLAH RESPONDEN YANG MENGGUNAKAN GARAM BER IODIUM?

YA :
TIDAK :
22 JUMLAH RESPONDEN YANG ANGGOTA KELUARGA NYA MENDERITA BATUK DALAM 3 BULAN TERAKHIR?
YA :
TIDAK :
23 JUMLAH RESPONDEN YANG MENDERITA PENYAKIT TBC (TUBERCULOSIS)?
YA :
TIDAK :
24 JIKA IYA, BERAPAKAH JUMLAH RESPONDEN YANG SUDAH MENGIKUTI PENGOBATAN SELAMA 6 BULAN?
25 JUMLAH RESPONDEN YANG MENDERITA PENYAKIT DARAH TINGGI/ HIPERTENSI?
26 JUMLAH RESPONDEN YANG MENDERITA DARAH TINGGI/HYPERTENSI RUTIN MEMERIKSAKAN TEKANAN DARAH?
27 JUMLAH RESPONDEN YANG MEMILIKI KELUARGA YANG MENDERITA GANGGUAN JIWA (ODGJ)?
28 PERLAKUAN RESPONDEN /KELUARGA TERHADAP ANGGOTA KELUARGA YANG MENDERITA GANGGUAN JIWA?
MEMBAWA KEPUSKESMAS UNTUK MENGIKUTI PENGOBATAN
MENELANTARKAN
DIPASUNG (DIBLOK)
29 JUMLAH RESPONDEN YANG MEMILIKI JAMBAN KELUARGA?
ADA SARANA, MEMENUHI SYARAT :
ADA SARANA, TIDAK MEMENUHI SYARAT :
TIDAK ADA SARANA :
30 JUMLAH RESPONDEN YANG MEMPUNYAI JARAK PEMBUANGAN KOTORAN ATAU SUMUR RESAPAN DENGAN SUMBER AIR
<10 METER :
>10 METER :
31 JUMLAH RESPONDEN YANG MENGAMBIL SUMBER AIR BERSIH DI
SUMUR :
PDAM :
SUNGAI :
LAINNYA :
32 KUALITAS AIR BERSIH YANG DIPAKAI SEHARI-HARI RESPONDEN
BEBAS DARI PENCEMARAN :
TIDAK BERASA, TIDAK BERBAU, TIDAK BERWARNA (KERUH) :
TIDAK BERASA, BERBAU DAN ATAU KERUH :
LAINNYA :
33 KAMAR MANDI YANG DIPAKAI RESPONDEN DAN KELUARGA
ADA, DIDALAM RUMAH :
ADA, DILUAR RUMAH :
TIDAK ADA :
34 LANTAI KAMAR MANDI RESPONDEN
TANAH :
SEMEN :
UBIN/KERAMIK :
LAINNYA :
35 PEMBUANGAN LIMBAH KAMAR MANDI RESPONDEN
TERGENANG DIPEKARANGAN
KESAWAH ATAU KEBUN
KE SELOKAN/ SUNGAI
 DIBUATKAN SARANA PEMBUANGAN KHUSUS
36 PEMBUANGAN SAMPAH
TERSEDIA TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH YANG TERTUTUP
TERSEDIA TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH YANG TIDAK TERTUTUP
TIDAK TERSEDIA
37 VENTILASI RUMAH
ADA JENDELA, ADA LUBANG ANGIN/VENTILASI :
ADA JENDELA, TIDAK ADA LUBANG ANGIN/VENTILASI :
TIDAK ADA JENDELA, TIDAK ADA LUBANG ANGIN/VENTILASI :
38 LANTAI RUMAH
TANAH PADA SELURUH RUANG/KAMAR
PLESTER/SEMEN PADA SEBAGIAN RUANG/KAMAR, SEBAGIAN TANAH
UBIN/KERAMIK PADA SEBAGIAN RUANG/KAMAR
UBIN/KERAMIK PADA SELURUH RUANGAN
39 ATAP RUMAH
SENG/GENTING :
ANYAMAN IJUK ATAU DAUN KELAPA :
40 LANGIT-LANGIT RUMAH (RATA2 LANGIT RUMAH MEAMKAI)
ASBES :
TRIPLEX :
ANYAMAN BAMBU :
TANPA LANGIT-LANGIT :
41 JUMLAH KANDANG TERNAK
TERPISAH DARI RUMAH
MENEMPEL/MENJADI SATU DENGAN RUMAH
TIDAK PUNYA KANDANG
42 JENIS HEWAN TERNAK
UNGGAS
HEWAN BERKAKI EMPAT: SAPI, KUDA, KERBAU
IKAN DAN LAINNYA, SEBUTKAN
43 JUMLAH RESPONDEN MEMPUNYAI TOGA
YA, MINIMAL 3 JENIS :
YA, KURANG DARI 3 JENIS :
TIDAK
44 KEPADATAN HUNIAN
PADAT (<8M2 PERORANG) :
CUKUP (=9M2 PERORANG) :
TIDAK PADAT (≥10M2 PERORANG) :
45 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA YANG MEROKOK:
YA :
TIDAK :
46 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA YANG TERBIASA MENCUCI TANGAN:
YA :
TIDAK :
47 JUMLAH KELUARGA YANG TERBIASA MANDI 2 KALI SEHARI:
YA :
TIDAK :
48 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA YANG MINUM MIRAS/NARKOBA:
YA :
TIDAK :
49 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA YANG MELAKUKAN PSN MINIMAL 1 MINGGU SEKALI:
YA :
TIDAK :
50 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA YANG TERBIASA MANDI 2 KALI SEHARI:
YA :
TIDAK :
51 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA YANG MEMPUNYAI TANAMAN OBAT KELUARGA:
YA :
TIDAK :
52 JUMLAH ANGGOTA KLEUARGA YANG BIASA MINUM DENGAN AIR YANG DIMASAK LEBIH DAHULU:
 YA :
TIDAK :
53 JUMLAH KELUARGA YANG BIASA BAB DIJAMBAN:
YA :
TIDAK :
54 JUMLAH KELUARGA YANG BIASA CUCI TANGAN DENGAN SABUN SETELAH BAB:
YA :
TIDAK :
55 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA YANG TERBIASA MENGGOSOK GIGI 2 KALI SEHARI:
YA :
TIDAK :
56 JUMLAH KELUARGA YANG SEHARI-HARI MEMBUANG SAMPAH PADA TEMPATNYA
YA :
TIDAK :
57 JUMLAH KELUARGA YANG BIASA MAKAN 3 KALI SEHARI:
YA :
TIDAK :
58 JUMLAH KELUARGA YANG MENCUCI BAHAN MAKANAN SEBELUM DIMASAK DICUCI DAHULU:
YA :
TIDAK :
59 JUMLAH KELUARGA YANG BIASA MELAKUKAN AKTIFITAS FISIK/OLAH RAGA MIN 30 MENIT TIAP HARI:
YA :
TIDAK :
60 JUMLAH KELUARGA YANG RUTIN MEMBERSIHKAN RUMAH/MENYAPU TIAP HARI:
YA :
TIDAK :
019

LAIN-LAIN

>10KM

RUMAH SENDIRI

SENDIRI/KELUARGA

IBU MELAHIRKAN

N DITIMBANG?
M 3 BULAN TERAKHIR?

AN SELAMA 6 BULAN?

MERIKSAKAN TEKANAN DARAH?

JIWA (ODGJ)?
NDERITA GANGGUAN JIWA?
:
:
:

UMUR RESAPAN DENGAN SUMBER AIR BERSIH

 :
:
:

:
:
:
:

LEBIH DAHULU:
MENIT TIAP HARI: