DINAS DINAS

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SINJAI LUAR PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SINJAI LUAR
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN @finger_print SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN @finger_print
Jln. Tanassang, Kel. Alehanuae, Kec. Sinjai Utara, Kab. Sinjai Jln. Tanassang, Kel. Alehanuae, Kec. Sinjai Utara, Kab. Sinjai

FORM DINAS LUAR FORM DINAS LUAR

NOMOR SPPD/SURAT TUGAS: .................................................................................... NOMOR SPPD/SURAT TUGAS: ....................................................................................
NAMA : .................................................................................... NAMA : ....................................................................................
NIP : .................................................................................... NIP : ....................................................................................
PANGKAT/GOL. : .................................................................................... PANGKAT/GOL. : ....................................................................................
JABATAN : .................................................................................... JABATAN : ....................................................................................
.................................................................................... ....................................................................................
MAKSUD PERJALANAN : .................................................................................... MAKSUD PERJALANAN : ....................................................................................
.................................................................................... ....................................................................................
.................................................................................... ....................................................................................
LAMA PERJALANAN : .................................................................................... LAMA PERJALANAN : ....................................................................................
TANGGAL BERANGKAT : .................................................................................... TANGGAL BERANGKAT : ....................................................................................
TANGGAL HARUS KEMBALI : .................................................................................... TANGGAL HARUS KEMBALI : ....................................................................................
UNIT/BAGIAN : rAsisten Administrasi Pemerintahan UNIT/BAGIAN : r Asisten Administrasi Pemerintahan
¨01.01 Bagian Hukum & HAM ¨ 01.01 Bagian Hukum & HAM
¨01.02 Bagian Pemerintahan ¨ 01.02 Bagian Pemerintahan
¨01.03 Bagian Organisasi & Tata Laksana ¨ 01.03 Bagian Organisasi & Tata Laksana
rAsisten Perekonomian,Pembangunan Dan Kesra r Asisten Perekonomian,Pembangunan Dan Kesra
¨01.04 Bagian Administrasi Perekonomian ¨ 01.04 Bagian Administrasi Perekonomian
¨01.05 Bagian Administrasi Pembangunan ¨ 01.05 Bagian Administrasi Pembangunan
¨01.06 Bagian Administrasi Kesejahteraan Rakyat ¨ 01.06 Bagian Administrasi Kesejahteraan Rakyat
rAsisten Administrasi Umum r Asisten Administrasi Umum
¨01.07 Bagian Keuangan ¨ 01.07 Bagian Keuangan
¨01.08 Bagian Umum Dan Protokol ¨ 01.08 Bagian Umum Dan Protokol
¨01.09 Bagian Perlengkapan ¨ 01.09 Bagian Perlengkapan
¨01.10 Bagian Hubungan Masyarakat ¨ 01.10 Bagian Hubungan Masyarakat
Sinjai, Sinjai,
Yang Melapor, Yang Melapor,

(..........................................) (..........................................)
NIP NIP
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SINJAI SAKIT PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SINJAI SAKIT
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN @finger_print SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN @finger_print
Jln. Tanassang, Kel. Alehanuae, Kec. Sinjai Utara, Kab. Sinjai Jln. Tanassang, Kel. Alehanuae, Kec. Sinjai Utara, Kab. Sinjai

FORM SAKIT FORM SAKIT

NOMOR SURAT KET. DOKTER: ................................................................................... NOMOR SURAT KET. DOKTER: ...................................................................................
NAMA : ................................................................................... NAMA : ...................................................................................
NIP : ................................................................................... NIP : ...................................................................................
PANGKAT/GOL. : ................................................................................... PANGKAT/GOL. : ...................................................................................
JABATAN : ................................................................................... JABATAN : ...................................................................................
................................................................................... ...................................................................................
SAKIT YANG DIDERITA : ................................................................................... SAKIT YANG DIDERITA : ...................................................................................
................................................................................... ...................................................................................
................................................................................... ...................................................................................
LAMA SAKIT : ................................................................................... LAMA SAKIT : ...................................................................................
TANGGAL SAKIT : ................................................................................... TANGGAL SAKIT : ...................................................................................
TANGGAL MASUK KANTOR : ................................................................................... TANGGAL MASUK KANTOR : ...................................................................................
UNIT/BAGIAN : rAsisten Administrasi Pemerintahan UNIT/BAGIAN : rAsisten Administrasi Pemerintahan
¨01.01 Bagian Hukum & HAM ¨01.01 Bagian Hukum & HAM
¨01.02 Bagian Pemerintahan ¨01.02 Bagian Pemerintahan
¨01.03 Bagian Organisasi & Tata Laksana ¨01.03 Bagian Organisasi & Tata Laksana
rAsisten Perekonomian,Pembangunan Dan Kesra rAsisten Perekonomian,Pembangunan Dan Kesra
¨01.04 Bagian Administrasi Perekonomian ¨01.04 Bagian Administrasi Perekonomian
¨01.05 Bagian Administrasi Pembangunan ¨01.05 Bagian Administrasi Pembangunan
¨01.06 Bagian Administrasi Kesejahteraan Rakyat ¨01.06 Bagian Administrasi Kesejahteraan Rakyat
rAsisten Administrasi Umum rAsisten Administrasi Umum
¨01.07 Bagian Keuangan ¨01.07 Bagian Keuangan
¨01.08 Bagian Umum Dan Protokol ¨01.08 Bagian Umum Dan Protokol
¨01.09 Bagian Perlengkapan ¨01.09 Bagian Perlengkapan
¨01.10 Bagian Hubungan Masyarakat ¨01.10 Bagian Hubungan Masyarakat
Sinjai, Sinjai,
Yang Melapor, Yang Melapor,

(..........................................) (..........................................)
NIP NIP
 IZIN/ IZIN/
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SINJAI
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN
CUTI
@finger_print
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SINJAI
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN
CUTI
@finger_print
Jln. Tanassang, Kel. Alehanuae, Kec. Sinjai Utara, Kab. Sinjai Jln. Tanassang, Kel. Alehanuae, Kec. Sinjai Utara, Kab. Sinjai

FORM IZIN / CUTI FORM IZIN / CUTI

rIzin Tidak Hadir rIzin Pulang Cepat rCuti rIzin Tidak Hadir rIzin Pulang Cepat rCuti

NAMA : ................................................................................. NAMA : .................................................................................

NIP : ................................................................................. NIP : .................................................................................
PANGKAT/GOL. : ................................................................................. PANGKAT/GOL. : .................................................................................
JABATAN : ................................................................................. JABATAN : .................................................................................
................................................................................. .................................................................................
MAKSUD IZIN/CUTI : ................................................................................. MAKSUD IZIN/CUTI : .................................................................................
................................................................................. .................................................................................
................................................................................. .................................................................................
LAMA IZIN/CUTI : ................................................................................. LAMA IZIN/CUTI : .................................................................................
TANGGAL IZIN/CUTI : ................................................................................. TANGGAL IZIN/CUTI : .................................................................................
TANGGAL IZIN/CUTI BERAKHIR: ................................................................................. TANGGAL IZIN/CUTI BERAKHIR: .................................................................................
UNIT/BAGIAN : rAsisten Administrasi Pemerintahan UNIT/BAGIAN : rAsisten Administrasi Pemerintahan
¨01.01 Bagian Hukum & HAM ¨01.01 Bagian Hukum & HAM
¨01.02 Bagian Pemerintahan ¨01.02 Bagian Pemerintahan
¨01.03 Bagian Organisasi & Tata Laksana ¨01.03 Bagian Organisasi & Tata Laksana
rAsisten Perekonomian,Pembangunan Dan Kesra rAsisten Perekonomian,Pembangunan Dan Kesra
¨01.04 Bagian Administrasi Perekonomian ¨01.04 Bagian Administrasi Perekonomian
¨01.05 Bagian Administrasi Pembangunan ¨01.05 Bagian Administrasi Pembangunan
¨01.06 Bagian Administrasi Kesejahteraan Rakyat ¨01.06 Bagian Administrasi Kesejahteraan Rakyat
rAsisten Administrasi Umum rAsisten Administrasi Umum
¨01.07 Bagian Keuangan ¨01.07 Bagian Keuangan
¨01.08 Bagian Umum Dan Protokol ¨01.08 Bagian Umum Dan Protokol
¨01.09 Bagian Perlengkapan ¨01.09 Bagian Perlengkapan
¨01.10 Bagian Hubungan Masyarakat ¨01.10 Bagian Hubungan Masyarakat
Sinjai, Sinjai,
Yang Bermohon, Yang Memberi Izin, Yang Bermohon, Yang Memberi Izin,

(..........................................) (..........................................) (..........................................) (..........................................)

NIP NIP NIP NIP