Purwakarta, Februari 2015

Kepada Yth, Kepala BP2KSI

Di Tempat
Hal: Surat Izin Mengikuti Pendaftaran TNI

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : PUJI PURNAMA

Tempat/Tgl lahir : Purwakarta, 11 Agustus 1995
Alamat : Kp.Ciloa Jaya Rt 008/003, Ds.Cibening, Kec.Bungursari, Kab.Purwakarta
Jabatan/Status : Teknisi Litkayasa Pemula/Kontrak

Bersama ini saya bermaksud untuk meminta izin untuk mengikuti tes pendaftaran TNI. Sebagai bukti
bahwasannya saya sedang mengikuti tes pendaftaran TNI.

Demikian surat izin ini saya buat. Atas perhatian dan pengertiannya saya sampaikan terimakasih.

Hormat saya, Mengetahui,

Kepala BP2KSI

PUJI PURNAMA FAYAKUN SATRIA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PUJI PURNAMA
Tempat/Tgl lahir : Purwakarta, 11 Agustus 1995
Alamat : Kp.Ciloa Jaya Rt 008/003, Ds.Cibening, Kec.Bungursari, Kab.Purwakarta.
Jabatan/Status : Teknisi Litkayasa Pemula/Kontrak

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Prajurit TNI, saya bersedia mengikuti
ketentuan yang berlaku atau bersedia diberhentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Purwakarta, Februari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

( PUJI PURNAMA )