64

BAB IV

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

4.1 Tinjauan Kasus

4.1.1 Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Sunda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cigoong, rt/rw 06/16, Des.Pulosari, Kec. Kalapa

Nunggal
Status : Menikah
No RM : 608335
Dx Medis : G1P0A0 post sectio caesarea hari ke-0 atas indikas

letak janin sungsang

Tanggal Masuk : 24 April 2019
Tanggal Pengkajian : 25 April 2019 (pada pukul 20.00 wib)
Oleh : Nazar Rohmawati
Ruang perawatan : Raden Dewi Sartika
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. P
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Suku Bangsa : Sunda
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cigoong, rt/rw 06/16, Des.Pulosari, Kec.

Kalapa Nunggal
Hubungan dengan klien : Suami
3) Riwayat Kesehatan
a) Alasan masuk rumah sakit
Klien mengatakan usia kehamilannya 9 bulan, pada tanggal 24 April

2019 pukul 19.30 wib klien dibawa ke rumah sakit RSUD Sekarwangi.

Sebelum dibawa ke rumah sakit pada siang hari klien pergi ke

puskesmas untuk melakukan pemeriksaan, saat diperiksa klien sudah

 65

mengalami pembukaan 1 tanpa merasakan kontraksi sehingga klien pun

dirujuk ke rumah sakit Tiara Bunda. Sampai pada malam hari kondisi

klien tidak mengalami perkembangan, klien masih dalam pembukaan ke

1 dan tetap tidak mengalami kontraksi, sehingga akhirnya klien dirujuk

untuk dibawa ke rumah sakit RSUD Sekarwangi.

b) Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada abdomenya.
c) Riwayat Kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 25 April (pukul 20.00 wib)

klien mengatakan merasa nyeri pada abdomen. Nyeri akan bertambah

saat klien banyak bergerak dan berkurang saat klien beristirahat. Nyeri

yang dirasakan klien seperti kontraksi akan melahirkan dengan skala

nyeri klien 6 dalam rentang (0-10) dan dirasakan secara terus menerus.
d) Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit karena suatu

penyakit, tetapi klien pernah berobat ke puskesmas jika klien merasakan

sakit ringan seperti demam dan flu. Klien juga mengatakan tidak

mempunyai penyakit menular seperti TBC atau penyakit menular

lainnya.
e) Riwayat kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa di dalam anggota keluarganya tidak ada yang

mempunyai penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, dan penyakit

keturunan lainnya.
4) Riwayat Obstetri Ginekologi
a) Riwayat Ginekologi
(1) Riwayat menstruasi
Klien mengatakan bahwa ia pertama kali haid pada usia 16 tahun.

Lama haid biasanya ± 7 hari, siklus haid ± 28 hari, darah haid

berwarna merah kecoklat-coklatan, berbau amis, dengan

konsistensinya encer dan kadang-kadang terdapat gumpalan-

gumpalan darah kecil yang keluar, banyaknya darah 1-2 pembalut

 66

sehari, tidak penuh, keluhan yang dirasakan pada saat haid kadang-

kadang terasa sakit atau mules di daerah perut pada hari pertama

haid.
(2) Riwayat perkawinan
Klien mengatakan bahwa ia menikah pada usia 24 tahun dengan Tn.

P yang berusia 28 tahun, ini adalah pernikahannya yang pertama,

jarak pernikahan klien dengan kehamilannya adalah 4 bulan.

(3) Keluarga berencana
Klien mengatakan semenjak menikah klien tidak menggunakan alat

kontrasepsi dengan alasan untuk mempercepat kehamilan. Klien dan

suaminya sudah berencana setelah melahirkan klien akan mencoba

menggunakan alat kontrasepsi suntik KB.

b) Riwayat Obstetri
(1) Riwayat kehamilan sekarang
Klien mengatakan ini kehamilan yang pertama, keluhan yang

dirasakan selama hamil yaitu mual-mual pada trimester pertama, dan

kaki mengalami bengkak-bengkak pada trimester ketiga. Klien sering

memeriksa kehamilannya ke dokter dan bidan, klien pernah

mendapatkaan imunisasi TT sebanyak 2 kali dan saat hamil klien

mengkonsumsi obat penambah darah serta kalsium. Haid pertama

haid terakhir (HPHT) klien yaitu pada tanggal 25 Mei 2018, dan

taksiran persalinan pada tanggal 28 April 2019.

(2) Riwayat persalinan sekarang
Pada tanggal 25 April 2019 pukul 09.00 wib, klien melahirkan bayi

berjenis kelamin perempuan dengan cara SC (sectio caesarea) atas

indikasi letak janin sungsang. Volume darah yang keluar pada saat

persalinan sebanyak ± 500 cc, keadaan bayi hidup, keadaan umum

baik, tidak ada kelainan kongenital, BB : 3600 gram, PB : 52 cm,

nilai APGAR SCORE pada 1 menit score 6, dan pada 5 menit score

8.
 67

5) Data biologis

No Data Biologis Selama Hamil Saat Dikaji Keluhan Dan Tingkat

Kemandirian
1 Pola Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi 3x/ hari 1x/ hari Tidak ada keluhan, tetapi
- Jumlah ± 1 piring ± 250 cc
saat makan klien dibantu
- Jenis Nasi, ikan, sayur Susu cair
- Alergi Tidak ada Tidak ada oleh keluarga
- Pantangan Tidak ada Tidak ada

- Diit Tidak ada Diit makanan cair

bertahap kemakanan
b. Minum padat.
- Frekuensi ± 5-6 gelas/hari
- Jumlah 1 gelas ± 200 cc ± 4-5 gelas
1 gelas ± 200 cc total
total (± 1200 cc)
- Jenis (± 1000 cc)
Air putih
- Pantangan Air putih
Tidak ada
Tidak ada
2 Pola Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x/ hari Belum BAB semenjak Klien mengatakan tidak
- Warna Kuning
setelah operasi ada keluhan pada saat
- Konsentrasi Lembek
BAK karena terpasang
kateter, namun pada saat
Klien BAK dengan
5-6x/ hari ingin BAB klien di bantu
b. BAK
Jumlah tiap klien menggunakan dower
- Frekuensi oleh keluarga
- Jumlah BAK ± 100 cc kateter dengan jumlah
Kuning jernih
urin ± 200 cc, warna
- Warna
kuning pekat.
3 Pola istirahat/ tidur
a. Tidur malam 7-8 jam/ hari 2-3 jam/hari Klien mengatakan sulit
b. Tidur siang 1-2 jam/ hari Klien mengatakan
untuk tidur dan tidurnya
c. Kebutuhan Berdo’a
tidak tidur siang
selalu terganggu karena
pengantar tidur
karena nyeri yang
nyeri yang dirasakannya
dirasakannya
4 Pola personal hygiene
a. Mandi 2x/hari Belum mandi Klien mengeluh tidak bisa
b. Mencuci rambut 3x/minggu Belum keramas
melakukan perawatan diri
c. Sikat gigi 2x/hari Belum sikat gigi
d. Gunting kuku 1x/minggu 1x/hari secara mandiri karena
Kuku klien pendek
masih lemas
5 Aktivitas dan mobilisasi
a. Ringan Jalan-jalan Pada saat dikaji klien Klien mengatakan merasa
b. Berat Olahraga senam
tampak berbaring takut untuk bergerak,
lemah ditempat tidur sehingga aktivitas klien
dan sesekali telihat dibantu oleh keluarganya
meringis kesakitan
 68

ketika bergerak atau

mengubah posisi
tubuhnya, sehingga
semua aktifitas klien
dibantu oleh keluarga

6) Pemeriksaan fisik pada ibu

a. Pada ibu
1. Sistem Pernapasan
Hidung bentuk simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung (PCH),

bentuk dada simetris, frekuensi pernapasan 24x/menit, suara nafas

vesikuler, tidak terdapat suara tambahan, pengembangan paru

simetris, tidak terdapat sianosis.

2. Sistem Kardiovaskular
Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 94x/menit, irama jantung teratur,

konjungtiva merah muda, tidak terdapat peningkatan JVP, bunyi

jantung S1 S2 reguler tidak ada suara tambahan, capillary reffil time

(CRT) dapat kembali pada waktu < 2 detik dan human sign (-) tidak

terdapat tromboflebitis.
3. Sistem Reproduksi
Payudara kiri dan kanan bentuk simetris, teraba lembek, putting susu

kanan dan kiri kurang menonjol, pengeluaran kolostum belum keluar,

tinggi fundus uterus tidak terkaji karena klien merasa kesakitan saat

ditekan perutnya, terdapat luka operasi pada abdomen, kontraksi

uterus teraba sangat kuat (keras), terdapat lochea (rubra, berwarna

merah segar, jumlah banyak, konsistensi : cair dan terdapat

gumpalan-gumpalan, bau : khas) dan menghabiskan 2-3 underpad

setiap hari.
4. Sistem Persyarafan
Kesadaran klien Composmentis (E4 M6 V5 = 15), tidak ada gangguan

orientasi terhadap orang, tempat dan waktu, reflek bisep dan trisep
 69

(+), reflek patella (+), klien dapat menggerakan bola mata ke segala

arah, klien mampu bicara dengan jelas dan menelan dengan baik.
5. Sistem perkemihan
Klien terpasang kateter, jumlah urine ± 200 cc, warna kuning pekat,

terdapat distensi kandung kemih.

6. Sistem musculoskeletal
Ekstermitas atas : bentuk simetris antara kiri dan kanan, jumlah jari

lengkap, kehangatan merata, terpasang infus RL 20 dan analgetik

tetes/menit (TPM), pada tangan kiri. Kekuatan otot

Ekstermitas bawah : bentuk simetris antara kiri dan kanan, jumlah

jari lengkap, kehangatan merata, kekuatan otot

7. Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, kulit teraba lengket, suhu : 36,60C,

turgor kulit <2 detik, terdapat striae gravidarum, terdapat luka

operasi pada daerah abdomen dengan arah vertikal diatas simfisis,

keadaan luka tertutup, panjang luka sekitar 10 cm, terdapat linea

nigra.
8. Sistem pencernaan
Bentuk bibir klien simetris, warna merah muda, kelembaban :

lembab, tiak terdapat stomatitis, gigi tampak kotor, jumlah gigi

lengkap terdapat karies. Reflek menelan pasien baik, bising usus

klien : 7x/menit, tidak ada distensi abdomen dan tidak terdapat

pembesaran hepar
9. Sistem endokrin
Tidak ada peningkatan kelenjar getah bening dan kelenjar thyroid
7) Data psikososial
a. Psikologis klien
Pada hari ke 1-2 setelah melahirkan klien akan memasuki tahap (taking-

in) dimana klien akan bersifat pasif dan ketergantungan dalam

memenuhi kebutuhan dasarnya sehingga harus dibantu oleh suami dan

 70

juga keluarganya. Klien merasa sangat senang telah melahirkan anak

pertamanya, tetapi saat ini klien belum memikirkan untuk merawat

bayinya karena klien hanya terfokus dalam memenuhi kebutuhan dirinya

saja. Sedangkan untuk merawat bayinya klien mengatakan bisa

melakukannya nanti setelah kondisi klien pulih dan bisa memenuhi

kebutuhannya secara mandiri.

b. Interaksi
Klien mampu berinteraksi dengan baik dengan perawat, keluarga dan

pasien lainnya.
c. Kelancaran komunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik dan jelas, serta bahasa yang

digunakan adalah Bahasa indonesia.

d. Pola pikir
Pada saat dikaji klien merasa senang atas kelahiran anak pertamanya

dengan selamat meski melalui tindakan SC. Klie mengatakan belum

mempunyai pengalaman apapun sehingga klien belum mengetahui

tentang cara perawatan diri setelah melahirkan seperti perawatan putting

dan payudara, luka, vulva, serta cara merawat bayinya karena ini

merupakan pengalaman pertama klien menjadi seorang ibu.

8) Data Spiritual
Klien adalah seorang muslim, selama dirumah klien selalu

menjalankan sholat 5 waktu. Selama di Rumah Sakit klien tidak

melaksanakan sholat 5 waktu karena masih dalam masa nifas akan tetapi

klien selalu berdoa agar klien dan bayinya cepat sehat dan cepat pulang ke

rumah.
9) Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium

Tabel 4.1
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 08/06/17 pada pukul 02.29

No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal interpretasi

Hematologi
 71

Hemoglobin 13,5 g/dl 12-14 Normal

Leukosit 13.200 % 4.000-10.000 Tinggi
Hematocrit 41 /µl 36-46 Normal
Trombosit 219.000 /µl 150.000-450.000 Normal

b. Program Therapi

Tabel 4.2

Pengobatan pada tanggal 08 Juni 2017

No Nama Obat Cara Dosis Pagi Sore Malam
1. Ceftriaxone IV 2x1gr 06.00 18.000 -
2. Metrodinazol IV 100 ml 09.00 12.00 01.00
3.
4. RL IV 20 tetes/menit

b. Pemeriksaan fisik pada bayi

a. Keadaan umum
Pada saat dikaji bayi dengan jenis kelamin perempuan, menangis kuat,

gerak aktif, nadi 130x/menit, respirasi 45x/menit, nilai APGAR SCORE

pada 1 menit score 6, dan pada 5 menit score 8, berat badan 3600 gram,

panjang badan 52 cm, warnanya merah muda, kuku panjang dan bersih.
b. Kepala
Bentuk kepala simetris, pertumbuhan rambut merata, berwarna hitam,

distribusi rambut merata, dan keadaan kulit kepala bersih, fontanel

anterior dan posterior belum menutup dan terlihat berdenyut, lingkar

kepala 34 cm.
c. Mata
Bentuk mata simetris, refleks pupil mengecil saat dirangsang oleh

cahaya, konjungtiva berwarna merah muda, sclera berwana putih jernih,

terdapat refleks grabela bayi mengedipkan mata saat diketuk dahi.

d. Hidung
 72

Bentuknya simetris, tidak secret, tidak terdapat pernapasan cuping

hidung (PCH).

e. Telinga
Bentuknya simetris, terdapat lubang telinga, tidak terdapat serumen,

telinga dan ujung mata sejajar.

f. Mulut
Bentuknya simetris, tidak terdapat stomatitis, lidah bersih, bibir

berwarna merah dan lembab, reflek sucking (+), reflek rooting (+)

menghisap kuat.
g. Leher
Bentuknya simetris, reflek tonik neck (+), tidak ada pembesaran kelenjar

getah bening.
h. Dada
Bentuknya simetris, lingkar dada 32 cm, pergerakan dada simetris,

putting susu sejajar, kulit berwarna kemerahan, suara nafas bersih, tidak

terdapat bunyi tambahan.

i. Abdomen
Bentuknya simetris, abdomen datar, turgor kulit kembali <2 detik,

keadaan tali pusat tampak masih basah, tidak terdapat tanda-tanda

infeksi di tali pusat.

j. Ekstermitas
Ekstermitas atas : bentuk simetris antara kiri dan kanan, jumlah jari

lengkap, akral hangat, suhu tubuh : 36,40c, gerak aktif, reflek moro (+).
Ekstermitas bawah : bentuk simetris antara kiri dan kanan, jumlah jari

lengkap, gerak aktif, reflek Babinski (+).

k. Genetalia
Jenis kelamin perempuan, terlihat bersih, labia mayora menutupi labia

minora, tidak ada lesi dan kemerahan.

l. Rektal
Terdapat lubang anus, tidak terdapat kelainan disekitar rektal, bayi sudah

BAB.
c. Analisa data
1. Analisa data pada Ibu
 73

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds : Tindakan SC Nyeri
- Klien mengeluh nyeri pada
perutnya
- Klien mengataka nyeri Post partum nifas sc
bertambah bila klien
bergerak
- Klien mengatakan nyeri Penurunan progesterone dan estrogen
seperti mules seperti akan
melahirkan
- Klien mengatakan nyeri Involusi uteus
yang dirasakan terus
menerus
Kontraksi uterus tidak adakuat
Do :
- Klien tampak meringis
kesakitan Afterpain
- Post sectio caesarea hari ke-
0
- Skala nyeri 7 dalam rentang Nyeri
(0-10)
- Kontraksi uterus sangat kuat
- TTV :
TD : 110/80 mmHg,
N : 94x/menit
Suhu : 36,60C
Respirasi : 24x/menit
2 Ds : Post partum Komplikasi
- Klien mengatakan adanya potensial
riwayat pendarahan hemoragi post
beberapa jam yang lalu Penurunan progesterone dan estrogen partum
setelah post sc.
- Klien mengatakan perutnya
sangat mules. Kontraksi uterus
Do :
- Klie meringis kesakitan saat
perutnya ditekan Involusi
- Kontraksi uterus sangat kuat
- Pengeluaran lochea lebih
dari minimal dan terdapat Pengeluaran lochea tidak efektif
gumpalan-gumplan darah
kecil.
- Terpasang kondom Pendarahan
- TTV :
TD : 110/80 mmHg,
N : 94x/menit Komplikasi potensial hemoragi post partum
Suhu : 36,60C
Respirasi : 24x/menit
3 DS : - Tindakan SC Resiko tinggi
DO : terjadinya
- Terdapat luka operasi infeksi
panjangnya 10 cm, pada proses fisiologis post partum sc
abdomen diatas simfisis
- Terpasang kateter urine. Adanya port dientry melalui luka terbuka post
- Terpasang kondom operasi, terpasang kateter urine, terpasang
- Terpasang Infus. kondom, terpasang infus, dan pengeluaran lochea
- Terdapat keluaran lochea di vagina
rubra.
- Leukosit 13,200/µL
 74

Masuknya mikroorganisme

Resiko tinggi terjadinya infeksi

4 Ds : Post Sectio Caesarea Intoleransi

- Klien mengatakan merasa Aktivitas
lemah dan takut untuk
bergerak Efek Anastesi
- Klien mengatakan baru
mampu mengangkat kepala,
tangan dan kaki Penurunan tonus otot
Do :
- Klien tampak berbaring
ditempat tidur Kelemahan fisik
- Klien tampak lemah
- Post sectio caesarea hari ke-
0 Keterbatasan Bergerak
- ADL dibantu oleh keluarga
- Gigi tampak kotor, kulit
teraba lengket Intoleransi Aktivitas
- Kekuatan otot 5 5
4 4

5 Ds : Post partum SC Kurang

- Klien mengatakan belum perawatan
mandi dan gosok gigi diri
semenjak klien datang Efek anastesi dan fisiologis post sc
kerumah sakit
- Klien mengatakan tidak
mampu memenuhi Penurunan tonus otot dan nyeri post sc
kebutuhan perawatan
dirinya secara mandiri
Do : Kelemahan fisik
- Kulit klien tampak
lengket
- Klien tampak Ketidak mampuan memenuhi kebutuhan
kegerahan perawatan diri
- Klien tampak tidak
nyaman
- Gigi klien tampak kotor Kurang perawatan diri
dan tercium bau mulut

6 Ds : adanya penambahan anggota baru dalam keluarga ketidak

- Klien mengatakan ASI nya efektifan
belum keluar menyusui
- Klien mengatakan belum kurangnya pengetahuan
pernah menyusui bayinya
- Klien mengatakan tidak
mengetahui tentang cara ketidakmampuan melakukan perawatan putting
perawatan putting dan dan payudara
payudara
- Klien mengatakan tidak
mengetahui tentang cara produksi ASI inadekuat
menyusui yang baik dan
benar
- Klien belum mengetahui ketidak efektifan menyusui
cara perawatan bayi.

Do :
 75

- Payudara klien tampak

lembek
- Putting kiri dan kanan
tampak belum menonjol
- Colostum belum keluar
- Bayi belum disusui

2. Analisa data pada bayi

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds : Bayi baru lahir Resiko tinggi
- perubahan
Do : suhu tubuh
- Usia bayi 1 hari Fungsi sistrm tubuh belum sempurna
- Akral hangat
- Suhu tubuh 36,40c
- APGAR SCORE 6/8 Termoregulasi tidak efektif
- Pb : 50 cm
- BB : 3600 gram

Bayi mulai beradaptasi dengan lingkungan

Resiko tinggi perubahan suhu tubuh

2 Ds : Bayi baru lahir Resti infeksi

- pada bayi
Do :
- BB : 3600 gram Pemotongan tali pusat
- Tampak tali pusat masih
basah
- Suhu tubuh 36,40c
Adanya port dientry melalui tali pusat masih basah
- Usia bayi 1 hari
-
Media masuknya mikroorganisme

Resti infeksi

4.1.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Diagnosa pada ibu :

a. Gangguan rasa nyaman : nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus

tidakadekuat
b. Komplikasi potensial kelahiran sesar : hemoragi post partum atau bedah
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan insisi bedah
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan efek anastesi.
e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
 76

f. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan.

Diagnosa pada bayi :

a. Resiko tinggi terhadap perubahan suhu tubuh berhubungan dengan kehilangan

panas ke lingkungan akibat termoregulasi tidak efektif.

b. Resiko tinggi infeksi pada bayi berhubungan dengan adanya luka terbuka akibat

pemotongan pada tali pusar.

4.1.3 Intervensi Keperawatan
a. Intervensi keperawatan pada Ibu
Nama : Ny. S
Umur : 25 tahun
No. RM : 608335
Diagnosa : G1P0A0 post sectio caesarea hari ke- 0 atas indikasi letak janin

sungsang
Ruang : Raden Dewi sartika

No Tujuan Intervensi Rasional

1. Tupan : setelah dilakukan 1. Kaji ulang tanda-tanda
tindakan keperawatan 3x24 vital.
jam gangguan rasa nyaman
nyeri teratasi
Tupen : setelah dilakukan
2. Kaji ulang karakteristik
tindakan keperawatan selama
nyeri.
1x24 jam nyeri berkurang
3. Perhatikan nyeri tekan
secara bertahap dengan kriteria
uterus dan adanya
hasil :
karakteristik nyeri.
- Klien tidak meringis pada 4. Tentukan karakteristik dan
saat melakukan perubahan lokasi ketidaknyamanan,
posisi perhatikan isyarat verbal
- Klien tampak rileks dan dan nonverbal seperti
tenang meringis, kaku, gerakan
- Skala nyeri 0-1 dalam melindungi atau terbatas
rentang (0-10)
- TTV klien normal
5. Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam.
6. Anjurkan klien untuk
mengubah posisi.
7. Berikan terapi obat
analgetik sesuai advist
dokter
1. Pada banyak klien nyeri dapat
menyebabkan gelisah serta
tekanan darah dan nadi
meningkat.
2. Skala nyeri dapat
menunjukan kualitas nyeri
yang dapat dirasakan klien.
3. Selama 12 jam pertama paska
partum, kontraksi uterus kuat
dan teratur dan ini berlanjut
2-3 hari berikutnya.
4. Klien mungkin tidak secara
verbal melaporkan nyeri dan
ketidaknyamanan secara
langsung. Membedakan
karakteristik dari nyeri,
membantu membedakan
nyeri paska operasi dari
terjadi komplikasi.
5. Teknik relaksasi nafas dalam
dapat menurunkan rasa nyeri
dan meningkatkan koping
individu.
6. Merileksasikan otot dan
mengalihkan perhatian dari
sensasi nyeri.
7. Meningkatkan kenyamanan
dan menurunkan distraksi
tidak menyenangkan.

2. Tupan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam tidak
terjadi syok hemoragik
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
tanda dan gejala syok
hemoragik tidak terjadi dengan
kriteria hasil :
- Tidak terjadi tanda-tanda
syok
- Tidak ada pendarahan hebat
- TTV dalam rentang normal
3. Tupan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
Resiko tinggi infeksi teratasi.
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
Resiko tinggi infeksi teratasi
sebagian dengan kriteria hasil :
- Luka kering.
- Tidak terdapat push.
77
1. Kaji adanya perdarahan 1. Memperkirakan jumlah darah
vagina yang tampak, dan yang hilang. Kehilangan
hitung atau timbang darah yang sangat banyak
pembalut. Satu gram dapat menyebabkan anemia
pembalut sama dengan dan infeksi anterpartum secara
satu ml darah yang pascapartum, juga kematian
hilang. ibu atau janin.
2. Periksa tekanan nadi, 2. Memberikan informasi
dan tekanan darah tentang keparahan kehilangan
darah dan keadekuatan
penggantian cairan. Takikardi
dan penurunan tekanan darah
adalah tanda awal kehilangan
darah. Catat bahwa hipertensi
yang sudah ada sebelumnya
dapat memberikan
menyamaran hipotensi akibat
3. Periksa pernapasan deficit cairan.
3. Takipnea adalah tanda lanjut
kehilangan darah/syok, namun
juga mungkin merupakan
4. Kaji pengisian ulang gejala nyeri.
kapiler dan warna kulit 4. Pengisian ulang kapiler yang
serta membrane mukosa. lambat dan sianosis adalah
tanda lanjut kehilangan darah.
Saat volume darah berkurang,
vasokontriksi perifer
mengalirkan darah menjauhi
perifer dan menuju organ
5. Pantau darah dengan vital.
pemeriksaan lengkap 5. Tanda dan gejala syok
(khususnya hb dan ht). hemoragic dapat dilihat dari
6. Jelaskan gejala hemoragi hasil laboratorium.
dan kapan memanggil 6. Membantu memastikan
penyedia layanan bahwa ibu akan menghubungi
kesehatan atau segera penyedia layanan untuk
pergi ke rumah sakit. mendapatkan intervensi tepat
7. Berikan penggantian waktu/
cairan IV, bila 7. Cairan IV mengganti volume
diperlukan. sirkulasi yang hilang akibat
pendarahan dan membantu
mempertahankan tekanan
daraha dan perfusi jaringan
8. Golongan darah dan (misalnya ke organ vital).
kompabilitas darah, serta 8. Siap dengan produk darah
pastikan persediaan yang tepat jika penggantian
darah yang kompatibel dibutuhkan.
untuk tranfusi.
1. Observasi ulang adanya 1. Peningkatan suhu tubuh atau
tanda-tanda infkesi. takikardi dapat menunjukan
terjadinya infeksi lebih lanjut.
2. Dapat mendeteksi dini
2. Observasi daerah luka perkembangan infkesi
operasi dan karakteristik memungkinkan untuk
luka setiap melakukan melakukan tindakan dengan
perawatan luka. segera dan mencegah
komplikasi lebih lanjut.
3. Untuk memberikan nutrisi
3. Anjurkan klien makan lebih adekuat dalam
dengan tinggi kalori pembentukan jaringan.
 78

- Tidak ada tanda-tanda protein. 4. Lingkungan yang lembab

infeksi seperti dolor (nyeri), 4. Lakukan perawatan luka, merupakan media paling baik
kalor (panas), rubor perawatan kateter, dan untuk pertumbuhan bakteri.
(kemerahan), tumor vulva hygiene dengan
(bengkak) dan hilangnya teknik septik dan aseptik. 5. Antibiotik berguna untuk
fungsi (fungsiolesa). 5. Berikan terapi obat mencegah terjadinya infkesi
- Leukosit normal (4.000- antibiotik sesuai advist lebih lanjut.
10.000). dokter yaitu : ceftriaxone
Tidak terdapat peningkatan 2x1 gr (IV).
suhu tubuh, suhu normal
yaitu : 36,5-37,50C.
- Tangan yang dipasang infus
tidak bengkak.
- Kateter urine bersih.
4. Tupan : 1. Kaji ulang tingkat 1. Mungkin klien tidak
Setelah dilakukan tindakan kemampuan klien untuk mengalami perubahan berarti,
keperawatan selama 3x24 jam beraktivitas. tetapi perdarahan masif perlu
intoleransi aktivitas teratasi. diwaspadai untuk mencegah
Tupen : kondisi klien lebih buruk.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam 2. Kaji ulang adanya faktor 2. Mengetahui yang
klien dapat melakukan penyebab yang menyebabkan klien intoleransi
aktivitas secara bertahap sesuai menyebabkan klien terhadap aktivitas.
kemampuan dengan kriteria intoleransi terhadap
aktivitas.
hasil :
- Klien dapat beraktivitas 3. Kaji kekuatan otot. 3. Mengetahui kekuatan otot
dengan mandiri secara
klien dalam beraktivitas.
bertahap. 4. Mengajarkan dan
- ADL mulai mandiri. mendorong klien untuk 4. Melatih kekuatan otot klien.
- Kekuatan otot melakukan mobilisasi.
5 5
5 5

5. Tupan : 1. Pantau kemampuan klien 1. Mengetahui apakah klien

Setelah dilakukan perawatan dalam melakukan memerlukan bantuan total
3x24 klien dapat perawatan perawatan diri secara atau sebagian
diri klien dapat teratasi. mandiri.
Tupen : 2. Pantau kebutuhan klien 2. Memudahkan klien dengan
Setelah dilakukan perawatan terhadap perlengkapan memberikan fasilitas yang
selama 1x24 jam diharapkan alat-alat untuk kebersihan dibutuhkan
perawatan diri klien dapat diri, berpakaian dan
terpenuhi dengan kriteria makan.
hasil : 3. Berikan bantuan sampai 3. Membantu klien memenuhi
- Klien menerima klien mampu untuk kebutuhan perawatan diri
bantuan atau melakukan perawatan diri.
perawatan total dari 4. Dukung kamandirian 4. Memotiviasi klien agar lebih
pemberi perawatan dalam melakukan mandi mandiri
jika diperlukan. dan hygiene mulut, bantu
- Klien klien hanya jika
mengungkapkan diperlukan.
secara verbal
kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene mulut.
- Klien
mempertahankan
 79

mobilitas yang
diperlukan untuk ke
kamar mandi dan
menyediakan
perlengkapan mandi.

6. Tupan : 1. Kaji pengetahuan klien 1. Membantu dalam

tentang menyusui. mengidentifikasi kebutuhan
Setelah dilakukan perawatan saat ini dan mengembangkan
3x24 klien dapat menyusui rencana keperawatan.
dengan efektif
Tupen : 2. Menambhan pengetahuan
klien tentang perawatan
Setelah dilakukan perawatan 2. Berikan penkes perawatan payudara.
selama 1x24 jam diharapkan payudara.
klien dapat memahami tentang 3. Menambah pengetahuan
perawatan putting dan klien tentang posisi
payudara dan cara menyusui 3. Berikan penkes teknik menyusui.
yang baik dan benar ditandai menyusui yang benar.
dengan : 4. Posisi yang tepat biasanya
mencegah luka putting,
- Klien mengetahui tentang 4. Demonstrasikan dan tanpa memperhatikan
cara perawatan putting dan tinjau ulang teknik-teknik lamanya menyusui.
payudara menyusui. Perhatikan
- Cara menyusui yang baik posisi bayi selama
dan benar menyusui dan lama
- Nipple menonjol menyusui.
- ASI keluar dengan lancar

b. Intervensi pada bayi

No. Tujuan Intervensi Rasional

Dx

1. Tupan : setelah dilakukan 1. Kaji suhu tubuh bayi 1. Mengetahui perkembangan

tindakan keperawatan 3x24 setiap 8 jam bayi
jam perubahan suhu tubuh 2. Tempatkan bayi dalam 2. Mencegah terjadinya
tidak terjadi dan suhu tubuh lingkungan hangat hipotermi
stabil 3. Pakaikan popok atau
selimut hangat dan 3. Mengurangi kehilangan panas
Tupen : setelah dilakukan gunakan tutup kepala melalui evaporasi dan
perawatan selama 1x24 jam 4. Posisikan tempat tidur konduksi melindungi
perubahan suhu tubuh tidak bayi jauh dari jendela atau kelembaban bayi
terjadi kriteria hasil : pintu yang terbuka 4. Mencegah ketidakseimbangan
panas atau kehilangan panas
- Suhu tubuh bayi dalam
batas normal ( 36,50 C-370
C)
- Tidak ada tanda- tanda
hipertermi
- Tidak ada tanda-tanda stress
dingin
 80

2. Tupan : setelah dilakukan 1. Anjurkan pada orang tua 1. Mencuci tangan yang baik
perawatan 3x24 jamresiko sebelum menggendong dan benar adalah faktor
tinggi infeksi tidak terjadi bayi terlebih dahulu cuci penting dalam melindungi
tangan bayi baru lahir dari infeksi.
Tupen : setelah dilakukan 2. Kaji tali pusat dan area tali 2. Adanya kemerahan, bau atau
perawatan selama 1x24 jam pusat setiap hari dari rabas, pada tali pusat atau
diharapkan resiko tinggi adanya bau, kemerahan daerah sekitarnya
infeksi tidak terjadi dengan dan rabas menandakan adanya proses
kriteria hasil : infeksi
3. Inspeksi mulut bayi 3. Bercak putih yang tidak dapat
- Tali pusat kering
terhadap adanya pla putih dihilangkan dan cenderung
- Tali pusat bersih
- Tidak terjadi peningkatan pada mukosa oral, gusi berdarah dan disebabkan oleh
suhu tubuh dan lidah candida albicans
- Bebas dari tanda-tanda
infeksi (kemerahan, 4. Mencegah invasi patogen
bengkak, panas dan terdapat 4. Inspeksi kulit setiap hari
pus) terhadap adanya ruam atau
kerusakan integritas kulit 5. Membantu mencegah
5. Pelihara peralatan kontaminasi silang terhadap
idividual dan bahan-bahan bayi melalu kontak langsung
persediaan untuk setiap atau droplet
bayi

4.1.4 Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

a. Implementasi dan Evaluasi Pada ibu

No Tgl Implementasi Paraf/ Tgl Evaluasi Paraf/

nama nama
DX Jam Jam

1. Kamis 1) Mengkaji ulang tanda-tanda Jumat S: Maria

vital
08/6/17 09/6/17 - Klien mengatakan
R/ :
Maria nyeri pada luka post
14.40 TD : 120/90 mmHg, 13.30
N : 87x/menit operasinya, nyeri
Suhu : 36,70C seperti di tusuk-tusuk.
Respirasi : 20x/menit - klien mengatakan
mengerti tentang
2) Mengkaji ulang karakteristik relaksasi nafas dalam
nyeri.
R/ :Klien mengatakan nyeri
O:
pada daerah luka operasinya,
14.50
nyeri bertambah bila klien - skla nyeri klien 5
bergerak dan berkurang bila Maria dalam rentang (0-
beristirahat. Nyeri seperti 10)
ditusuk-tusuk, nyeri - TD : 130/80 mmHg
dirasakan pada daerah Nadi : 82x/menit
abdomen bawah, Skala nyeri Respirasi :
klien 5dalam rentang (0-10), 20x/menit
nyeri yang dirasakan klien ± Suhu : 36,70C.
5 menit sekali setelah klien
A : Masalah belum
bergerak
teratasi
3) Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam. P : intervensi dilanjutkan
 81

R/ : Klien mengerti dan dapat Maria no 1,2,3,4,5

melakukan teknik relaksasi
15.00 nafas dalam

4) Menganjurkan klien untuk

mengubah posisi.
R/ : klien disarankan untuk
miring ke kiri, serta miring
ke kanan, dan klien mengerti. Maria

5) Memberikan terapi obat

analgetik : Fetic 100 mg
15.20 (suppositoria)
R/ : Obat berhasil diberikan
ke pasien melalui anus .

1) Mengkaji ulang tanda-tanda Maria

vital.
16.30 R/: TD : 120/90 mmHg
Nadi : 89x/menit
Respirasi : 19x/menit
Suhu : 36,80C. Maria
2) Mengkaji ulang karakteristik
20.30 nyeri.
R/ :Klien mengatakan nyeri
pada daerah luka operasinya,
nyeri bertambah bila klien
bergerak dan berkurang bila
beristirahat. Nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri Maria
dirasakan pada daerah
20.35 abdomen bawah, Skala nyeri
klien 5 dalam rentang (0-10),
nyeri yang dirasakan klien ±
5 menit sekali setelah klien
bergerak
3) Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam.
R/ : Klien mengerti dan dapat
melakukan teknik relaksasi
nafas dalam

4) Menganjurkan klien untuk Maria

mengubah posisi.
21.20 R/ :klien disarankan untuk
miring ke kiri, serta miring
ke kanan, dan klien mengerti.

5) Memberikan terapi obat

analgetik : Fetic 100 mg
Maria
(Suppositoria).
21.25 R/ :Obat berhasil diberikan ke
pasien melalui anus .

1. Mengkaji ulang tanda-tanda

vital Fatma
R/
 82

Jumat TD : 130/80 mmHg,

09/6/17 N : 82x/menit
05.10 Suhu : 36,70C
Respirasi : 20x/menit
2. Mengkaji ulang karakteristik
nyeri. Fatma
R/ : Klien mengatakan nyeri
08.10 pada daerah luka operasinya,
nyeri bertambah bila klien
bergerak dan berkurang bila
beristirahat. Nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri
dirasakan pada daerah
abdomen bawah, Skala nyeri
klien 5 dalam rentang (0-10),
08.15 nyeri yang dirasakan klien ± Fatma
5 menit sekali setelah klien
bergerak
3. Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam.
R/ : Klien mengerti dan dapat
melakukan teknik relaksasi
nafas dalam

4. Menganjurkan klien untuk

mengubah posisi.
R/ : klien disarankan miring
kiri, miring kanan, klien
08.20 mengerti. Pita

08.25 Pita

2. Kamis Jumat S:
1. Mengbservasi ulang tanda- - Klien mengatakan
08/6/17 tanda infeksi. 09/6/17 akanmemakan-
R/ : Tidak tampak terjadi Maria makanan tinggi Maria
17.00 14.15
tanda-tanda infeksi. proteinseperti telur
rebus untuk
2. Mengobservasi daerah luka mempercepat proses
17.10 operasi dan karakteristik luka penyembuhan untuk
setiap melakukan perawatan Maria mempercepat proses
luka. penyembuhannya.
R/ :Pada hari ke-0 tidak
dilakukan perawatan luka,
tetapi tidak tampak rembesan
pada daerah luka yang O:
ditutup oleh perban.
- Pada hari ke-1 tidak
dilakukan perawatan
3. Menganjurkan klien makan
17.15 luka, tetapi tidak
dengan tinggi kalori protein.
tampak rembesan
R/ : Klien mengerti apa yang
Maria pada daerah luka
sudah dijelaskan dan klien yang ditutup oleh
mengatakan akan memakan- perban.
makanan tinggi proteinseperti - Tidak tampak terjadi
 83

telur rebus. tanda-tanda infeksi.

4. Melakukan perawatan luka, - Terdapat keluaran
17.20 perawatan kateter, dan vulva lochea rubra dengan
hygiene dengan teknik septik jumlah minimal.
dan aseptik. - Obat antibiotic yaitu
R/ :Pada hari ke-0 tidak Maria :ceftriaxone berhasil
dilakukan perawatan luka, diberikan ke pasien.
tetapi tidak tampak rembesan
pada daerah luka yang A:
ditutup oleh perban, tidak Resiko tinggi infeksi
ada rasa gatal/panas pada belum terjadi
selang kencing, terdapat P : intervensi
keluaran lochea rubra dengan dipertahankan no
jumlah minimal. 1,2,3,4,5.
Jumat 1. Mengbservasi ulang tanda-
09/6/17 tanda infeksi.
R/ : Tidak tampak terjadi
05.10 tanda-tanda infeksi. Fatma

2. Mengobservasi daerah luka

05.15 operasi dan karakteristik
luka setiap melakukan
perawatan luka.
R/ :Pada hari ke-1 tidak Fatma
dilakukan perawatan luka,
tetapi tidak tampak
rembesan pada daerah luka
yang ditutup oleh perban.

3. Menganjurkan klien makan

05.30 dengan tinggi kalori protein.
R/ :Klien mengerti apa yang
sudah dijelaskan dan klien
mengatakan akan memakan- Fatma
makanan tinggi protein
seperti telur rebus untuk
mempercepat proses
penyembuhan.

4. Melakukan perawatan luka,

05.50 perawatan kateter, dan vulva
hygiene dengan teknik
septik dan aseptik.
R/ :Pada hari ke-0 tidak
Fatma
dilakukan perawatan luka,
tetapi tidak tampak rembesan
pada daerah luka yang
ditutup oleh perban, tidak
ada rasa gatal/panas pada
selang kencing, terdapat
keluaran lochea rubra dengan
jumlah minimal.

5. Memberikan terapi obat

antibiotik : Ceftriaxone 2x1
05.60 g (IV).
R/ : Obat berhasil diberikan
 84

ke pasien.

1. Mengbservasi ulang tanda-

tanda infeksi. Fatma
R/ : Tidak tampak terjadi
09.00 tanda-tanda infeksi.

2. Mengobservasi daerah luka

operasi dan karakteristik Pita
luka setiap melakukan
09.10 perawatan luka.
R/ :Pada hari ke-1 tidak
dilakukan perawatan luka,
tetapi tidak tampak Pita
rembesan pada daerah luka
yang ditutup oleh perban.

3. Menganjurkan klien makan

dengan tinggi kalori protein.
R/ :Klien mengerti apa yang
09.15 sudah dijelaskan dan klien
mengatakan akan memakan-
makanan tinggi protein
seperti telur rebus untuk
Pita
mempercepat proses
penyembuhan.

4. Melakukan perawatan luka,

perawatan kateter, dan vulva
hygiene dengan teknik
septik dan aseptik.
10.10 R/ :tidak dilakukan
perawatan luka, tetapi tidak
tampak rembesan pada
daerah luka yang ditutup Pita
oleh perban, tidak ada rasa
gatal/panas pada selang
kencing, terdapat keluaran
lochea rubra dengan jumlah
minimal.

5. Memberikan terapi obat

antibiotik : Ceftriaxone 2x1
g (IV).
R/ : Obat berhasil diberikan
ke pasien.
12.55

Pita

3. Kamis 1. Mengkaji ulang tingkat Jumat S:

kemampuan klien untuk - Klien mengatakan
08/6/17 beraktivitas. 09/6/17 sudah mampu
R/: Klien hanya terbaring Maria duduk, tetapi masih Maria
19.30 14.45
ditempat tidur. takut untuk bergerak
karena danya luka
2. Mengkaji ulang adanya operasi
 85

19.35 faktor penyebab yang

menyebabkan klien
intoleransi terhadap aktivitas. O:
R/: Klien mengatakan tidak Maria - ADL dibantu
boleh mengangkat kepala keluarga, seperti
terlebih dahulu selama 8 jam. mandi, mencuci
rambut, menggosok
3. Membantu klien untuk gigi dll.
19.40 memenuhi kebutuhan Maria - Kekuatan otot :
aktivitas sehari-hari
R/ : ADL dibantu keluarga. - 5 5

4. Mengkaji kekuatan otot. 4 4

20.00 R/ : 5 5 Maria
A:
4 4 Intoleransi aktivitas
teratasi sebagian.
1. Mengkaji ulang tingkat
kemampuan klien untuk P : intervensi dilanjutkan
21.05 Fatma
beraktivitas. no 1,2,3,4.
R/: Klien mengatakan baru
bisa miring kanan, dan
miring kiri.

2. Mengkaji ulang adanya faktor

21.10 penyebab yang menyebabkan
klien intoleransi terhadap
aktivitas. Fatma
R/: Klien mengatakan tidak
boleh mengangkat kepala
terlebih dahulu selama 8 jam.

1. Mengkaji ulang tingkat

kemampuan klien untuk
Jumat
beraktivitas.
09/6/17 R/: Klien mengatakan bisa Pita

10.30 duduk, namun belum bisa

bangun secara mandiri untuk
duduk.

2. Mengkaji ulang adanya

10.35 faktor penyebab yang
menyebabkan klien
Pita
intoleransi terhadap aktivitas.
R/: Klien mengatakan masih
takut bergerak karena ada
luka operasi.
3. Membantu klien untuk
memenuhi kebutuhan
aktivitas sehari-hari
10.40 R/ : ADL dibantu keluarga, Pita
seperti mandi, mencuci
rambut, menggosok gigi dll.

4. Mengkaji kekuatan otot.

R/ : 5 5
Pita
11.05
4 4
 86

4 Kamis 1. Mengkaji pengetahuan klien Jumat S:

tentang menyusui. - Klien mengatakan
08/6/17 R/ : Klien mengatakan belum 09/6/17 sudah mengetahui
mengetahui tentang cara-cara Maria Maria
18.40 14.30 tentang cara-cara
menyusui yang baik dan menyusui yang baik
benar. dan benar.

2. Memberikan penkes O:
18.45 perawatan payudara. - Klien bisa
R/ : Klien mengerti apa yang mempergakan teknik
sudah dijelaskan mengenai menyusui terhadap
Maria
perawatan payudara . bayinya, dan bayi
sudah ikut rawat
19.05 3. Memberikan penkes teknik gabung bersama
menyusui yang benar. ibunya lama
R/ :Klien mengerti apa yang menyusui ± ½ jam.
sudah dijelaskan mengenai Maria
tekhnik atau cara-cara A:
menyusui yang baik dan Ketidakefektifan
benar. menyusui teratasi .
4. Mendemonstrasikan dan
tinjau ulang teknik-teknik P:
19.20
menyusui. Perhatikan posisi
Intervensi dihentikan.
bayi selama menyusui dan
lama menyusui. Maria
R/ : Klien sudah bisa
mempergakan teknik
menyusui yang baik dan
benar.
Jumat 1. Mengkaji pengetahuan klien
09/6/17 tentang menyusui.
R/ : Klien mengatakan sudah
12.15 tau cara menyusui yang baik
dan benar. Fatma

2. Mengkaji teknik menyusui.

Perhatikan posisi bayi
12.25 selama pasien menyusui dan
lama menyusui. Pita
R/ : Klien bisa mempergakan
teknik menyusui terhadap
bayinya, bayi sudah ikut
rawat gabung bersama
ibunya, lama menyusui ± ½
jam

a. Implementasi dan Evaluasi Pada Bayi

No Tanggal Tanggal
Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
DX dan Jam dan Jam
1. 09/06/2017 1. Mengkaji suhu 10/06/2017 S:
14.40 tubuh bayi setiap 8 07.00 -
jam. O:
R/ : Suhu - Suhu Bayi 36,80C Maria
 87

Bayi36,70C, akral Maria - Bayi tampak nyaman

hangat dan tidak menangis
2. Menempatkan bayi - Akral hangat
14.15 dalam lingkungan A:
hangat. Resiko tinggi perubahan
Maria suhu tubuh belum terjadi
R/ : Bayi tampak
nyaman dan tidak P:
menangis. Intervensi dihentikan
3. Memakaikan popok
15.05 atau selimut hangat
dan gunakan tutup Maria
kepala.
R/ : Bayi tampak
tenang, popok
kering
4. Memposisikan
15.08 tempat tidur bayi
jauh dari jendela Maria
atau pintu yang
terbuka.
R/ : agar tidak
terjadi hipotermi
1. Mengkaji suhu
tubuh bayi setiap 8
20.45
jam.
Pita
R/ : Suhu Bayi
36,80C, akral hangat

2. 09/06/2017 1. Menganjurkan pada 10/06/2017 S:

14.50 orang tua untuk 07.30 -
mencuci tangan O:
sebelum memegang Maria - Tali pusat tampak masih Maria
bayi. basah dan tidak ada
R/ : agar tidak tanda-tanda infeki
terjadi infeksi A:
nosocomial dan Resiko tinggi infeksi belum
tangan tampak terjadi
15.10 bersih
2. Mengkaji keadaan P:
tali pusar dan kulit Maria Intervensi dilanjutkan no
pada dasar tali pusar 1,2.
R/ : Tali pusat
tampak masih basah
dan tidak ada tanda-
tanda infeksi.
20.50
1. Menganjurkan pada
orang tua untuk
mencuci tangan Pita
sebelum memegang
bayi.
R/ : agar tidak
terjadi infeksi
nosocomial dan
21.00 tangan tampak
bersih
2. Mengkaji tali pusat
 88

dan area pada dasar Pita

tali pusat setiap hari
dari adanya
kemerahan, bau dan
rabas.
R/ : Tali pusat
tampak masih basah
dan tidak ada tanda-
tanda infeksi.

4.1.5 Catatan Perkembangan

a. Catatan perkembangan pada Ny. S P1A0 post sectio caesarea hari ke-1 atas

indikasi KPD
Hari ke-1

No Tanggal dan Catatan Perkembangan Nama dan Paraf

DX Waktu
1. Jumat S:
09/06/2017 - klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi, nyeri
dirasakan seperti di tusuk-tusuk. Nyeri dirasakan bertambah
bila klien bergerak dan berkurang saat klien beristirahat. Skala
nyeri klien 5 dalam rentang (0-10), nyeri yang dirasakan klien
± 5 menit sekali setelah klien bergerak. Klien mengerti
tentang relaksasi nafas dalam.

O:
- TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu : 36,70C.
- Obat berhasil diberikan fetic 100 mg (supositoria)
-
A:
Nyeri teratasi sebagian.

P:
Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan.

I:
14.25 1. Mengkaji ulang tanda-tanda vital
R/: TD :120/80 mmHG, Nadi : 82x/menit, Respirasi :
20x/menit, Suhu : 36,60C. Maria

14.30 2. Mengkaji ulang karakteristik nyeri.

R / : klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi, nyeri
dirasakan seperti di tusuk-tusuk. Nyeri dirasakan bertambah
bila klien bergerak dan berkurang saat klien beristirahat. Skala Maria
nyeri klien 4 dalam rentang (0-10), nyeri yang dirasakan klien
± 5 menit sekali setelah klien bergerak.

14.40 3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.

R/ :Klien dapat melakukan nafas dalam, nyeri sedikit Maria
berkurang setelah melakukan relaksasi nafas dalam.

14.55 4. Menganjurkan klien untuk mengubah posisi.

R/ :Klien disarankan miring kiri, miring kanan, klien Maria
 89

17.20 mengerti.
5. Memberikan terapi obat analgetik : Fetic 100 mg (Supp).
R/ : Obat berhasil diberikan melalui anus. Maria
20.45
1. Mengkaji ulang tanda-tanda vital
R/: TD :120/80 mmHG, Nadi : 82x/menit, Respirasi : Maria
18x/menit, Suhu : 37,20C.
21.05
2. Mengkaji ulang karakteristik nyeri.
R/ :klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi, nyeri Maria
dirasakan seperti di tusuk-tusuk. Nyeri dirasakan bertambah
bila klien bergerak dan berkurang saat klien beristirahat. Skala
nyeri klien 4 dalam rentang (0-10), nyeri yang dirasakan klien
± 5 menit sekali setelah klien bergerak.
21.20
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam. Pita
R/ :Klien melakukan nafas dalam, nyeri sedikit berkurang
setelah nafas dalam.
21.25
4. Menganjurkan klien untuk mengubah posisi.
R/ :Klien disarankan untuk miring kiri, miring kanan, klien Pita
mengerti.
05.00
5. Memberikan terapi obat analgetik : Fetic 100 mg (Supp). Pita
R/ : Obat berhasil diberikan melalui anus.
Sabtu
10/06/2017 E:
07.30 klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi, nyeri dirasakan
seperti di tusuk-tusuk. Nyeri dirasakan bertambah bila klien Maria
bergerak dan berkurang saat klien beristirahat. Skala nyeri klien 4
dalam rentang (0-10), nyeri yang dirasakan klien ± 5 menit sekali
setelah klien bergerak. TD :120/80 mmHG, Nadi : 82x/menit,
Respirasi : 18x/menit, Suhu : 37,20C, Klien dapat melakukan
relaksasi nafas dalam, nyeri sedikit berkurang setelah nafas
dalam, Klien dianjurkan miring kiri, miring kanan, terapi obat
analgetik yaitu : Fetic 100 mg (Supp) berhasil diberikan melalui
anus. Nyeri teratasi sebagian. Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan.
2. Jumat
09/06/2017 S : Klien mengatakan akan memakan-makanan tinggi protein
seperti telur rebus untuk mempercepat penyembuhan.

O:
- Pada hari ke-1 tidak dilakukan perawatan luka, tetapi tidak
tampak rembesan pada daerah luka yang ditutup oleh perban.
- Tidak tampak terjadi tanda-tanda infeksi.
- Terdapat keluaran lochea rubra dengan jumlah minimal.
- Obat antibiotic yaitu : ceftriaxone berhasil diberikan ke
pasien.

A:
Resiko tinggi infeksi teratasi sebagian.

P:
Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan.

I:

15.10 1. Mengbservasi ulang tanda-tanda infkesi.

 90

R/ : Tidak tampak terjadi tanda-tanda infeksi.

Maria
15.15 2. Mengobservasi daerah luka operasi dan karakteristik luka
setiap melakukan perawatan luka.
R/ : Pada hari ke-1 tidak dilakukan perawatan luka, tetapi Maria
tidak tampak rembesan pada daerah luka yang ditutup oleh
perban.
15.20
3. Menganjurkan klien makan dengan tinggi kalori protein.
R/ : Klien mengatakan akan memakan-makanan tinggi kalori Maria
protein seperti telur rebus untuk mempercepat proses
penyembuhan.
17.10
4. Melakukan perawatan luka, perawatan kateter, dan vulva
hygiene dengan teknik septik dan aseptik. Maria
R/ : tidak dilakukan perawatan luka, tetapi tidak tampak
rembesan pada daerah luka yang ditutup oleh perban, kateter
dilepas, terdapat keluaran lochea rubra jumlah minimal.
20.45
1. Mengbservasi ulang tanda-tanda infeksi. Maria
R/ : Tidak tampak terjadi tanda-tanda infeksi.
21.10
2. Menganjurkan klien makan dengan tinggi kalori protein.
R/ : Klien mengatakan akan memakan-makanan tinggi protein Maria
seperti telur rebus untuk mempercepat proses penyembuhan.
00.15
3. Memberikan terapi obat antibiotik : Ceftriaxone 2x1 gr (IV). Pita
R/ : Obat berhasil diberikan pada pasien.
Sabtu
10/06/2017 E:
08.00 Tidak tampak terjadi tanda-tanda infeksi,belum dilakukan
perawatan luka karena masih hari ke-1, tidak tampak rembesan Maria
pada daerah balutan perban, kateter di lepas, terdapat keluaran
lochea rubra, Klien mengatakan akan memakan makanan tinggi
protein seperti telur rebus, terapi obat antibiotik: cefriaxone 2x1
gr (IV) berhasil diberikan , Resiko tinggi infeksi teratasi
sebagian. Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
3. Jumat S:
09/06/2017 - Klien mengatakan sudah mampu duduk, tetapi masih takut
untuk bergerak karena danya luka operasi
O:
- ADL dibantu keluarga, seperti mandi, mencuci rambut,
menggosok gigi dll.
- Kekuatan otot

5 5

4 4

A:
Intoleransi aktivitas teratasi sebagian.

P:
Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan.
I:

15.55 1. Mengkaji ulang tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas.

R/: Klien mengatakan sudah bisa duduk tanpa bantuan. Maria

16.00 2. Mengkaji ulang adanya faktor penyebab yang menyebabkan

 91

klien intoleransi terhadap aktivitas.

R/: Klien mengatakan rasa takut bergerak karena ada luka Maria
operasi sudah berkurang.

3. Membantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-

16.10 hari
R/ : ADL dibantu keluarga, seperti mandi, mencuci rambut,
menggosok gigi dll. Maria

4. Mengkaji kekuatan otot.

16.15 R/ : 5 5

5 5 Maria

1. Mengkaji ulang tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas.

06.30 R/: Klien mengatakan sudah bisa berdiri dan berjalan sedikit-
sedikit.
Pita
2. Mengkaji ulang adanya faktor penyebab yang menyebabkan
06.35 klien intoleransi terhadap aktivitas.
R/: Klien mengatakan rasa takut bergerak karena ada luka
operasi sudah berkurang. Pita

3. Membantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-

06.45 hari
R/ : ADL mulai mandiri, seperti mandi, mencuci rambut,
menggosok gigi dll. Pita

4. Mengkaji kekuatan otot.

06.50 R/ : 5 5

5 5 Pita

Sabtu 1. Mengkaji ulang tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas.

10/06/2017 R/: Klien mengatakan sudah bisa berdiri dan berjalan sedikit-
08.05 sedikit.
Maria
08.10 2. Mengkaji ulang adanya faktor penyebab yang menyebabkan
klien intoleransi terhadap aktivitas.
R/: Klien mengatakan rasa takut bergerak karena ada luka
operasi berkurang. Maria

3. Membantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-

08.12 hari
R/ : ADL mulai mandiri, seperti mandi, mencuci rambut,
menggosok gigi dll. Maria

08.15 4. Mengkaji kekuatan otot.

R/ : 5 5

5 5 Maria
08.20 E:
Klien mengatakan sudah bisa berdiri, sudah bisa berjalan sedikit-
sedikit, Klien mengatakan rasa takut bergerak karena ada luka
operasi sudah berkurang, kekuatan otot estermitas atas dan bawah
5 | 5, ADL mulai mandiri, seperti mandi, mencuci rambut, Maria
menggosok gigi dll.Intoleransi aktivitas teratasi.Intervensi
dihentikan.
 92

Hari ke-2

No Tanggal dan Catatan Perkembangan Nama dan Paraf

DX Waktu
1. Sabtu
10/06/2017
S:
- klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi, nyeri
dirasakan seperti di tusuk-tusuk. Nyeri dirasakan bertambah
bila klien bergerak dan berkurang saat klien beristirahat. Skala
nyeri klien 4 dalam rentang (0-10), nyeri yang dirasakan klien
± 5 menit sekali setelah klien bergerak. Klien mengerti
tentang relaksasi nafas dalam.

O:
- TD : 110/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu : 37,20C.
- Terapi obat analgetik yaitu fetic 100 mg (supositoria) berhasil
diberikan
-
A:
Nyeri teratasi sebagian.

P:
Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan.
Sabtu
10/06/2017 I:
1. Mengkaji ulang tanda-tanda vital
08.00 R/: TD :120/80 mmHG, Nadi : 82x/menit, Respirasi :
20x/menit, Suhu : 36,20C. Maria

08.10 2. Mengkaji ulang karakteristik nyeri.

R/ :klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi, nyeri
dirasakan seperti di tusuk-tusuk. Nyeri dirasakan bertambah
bila klien bergerak dan berkurang saat klien beristirahat. Skala
nyeri klien 1 dalam rentang (0-10), nyeri yang dirasakan klien Maria
± 5 menit sekali setelah klien bergerak.

08.15 3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.

R/ :Klien dapat melakukan nafas dalam, dan nyeri sedikit
berkurang. Maria

08.20 4. Menganjurkan klien untuk mengubah posisi.

R/ : Klien dianjurkan miring kiri, miring kanan, dan klien
mengerti apa yang sudah dijelaskan Maria

10.20 E:
- klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi, nyeri
dirasakan seperti di tusuk-tusuk. Nyeri dirasakan bertambah
bila klien bergerak dan berkurang saat klien beristirahat. Skala Maria
nyeri klien 1 dalam rentang (0-10), nyeri yang dirasakan klien
± 5 menit sekali setelah klien bergerak. Klien mengerti
tentang relaksasi nafas dalam, TD :120/80 mmHG, Nadi :
82x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 36,20C, klien
 93

mengerti harus miring kiri, miring kanan, , Nyeri Teratasi.

Klien pulang pukul 11.00. Intervensi dihentikan.

2. Sabtu
10/06/2017 S : Klien mengatakan memakan-makanan tinggi protein seperti
telur rebus untuk mempercepat proses penyembuhan.

O:
- Pada hari ke-1 tidak dilakukan perawatan luka, tetapi tidak
tampak rembesan pada daerah luka yang ditutup oleh perban.
- Tidak tampak terjadi tanda-tanda infeksi.
- Terdapat keluaran lochea rubra dengan jumlah minimal.
- Obat antibiotic yaitu : ceftriaxone berhasil diberikan ke
pasien.

A:
Resiko tinggi infeksi teratasi sebagian.

P:
Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan.

I:

08.30 1. Mengbservasi ulang tanda-tanda infeksi.

R/ : Tidak tampak terjadi tanda-tanda infeksi. Maria

08.35 2. Mengobservasi daerah luka operasi dan karakteristik luka

setiap melakukan perawatan luka.
R/ : Luka bersih, dan sudah mulai kering Maria

08.40 3. Menganjurkan klien makan dengan tinggi kalori protein.

R/ : Klien mengatakan makan-makanan tinggi kalori protein
yaitu telur rebus sebanyak 6 biji . Maria

08.45 4. Melakukan perawatan luka dengan teknik septik dan aseptik.

R/ : dilakukan perawatan luka, luka bersihdan tampak sudah
mulai kering, tidak ada pengeluran didaerah luka.
Maria
Sebelum klien pulang penulis memberikan rencana tindak lanjut
(discharge planning) berupa :

09.40 1. Menganjurkan keluarga untuk melihat keadaan umum klien

seperti suhu tubuh
R/ keluarga mengerti apa yang sudah dijelaskan oleh penulis
09.45 2. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi Maria
kalori dan protein
R/ klien dan keluarga mengerti dan akan memakan makanan
yang dianjurkan yaitu tinggi kalori dan protein
10.00 3. Memberitahu kepada klien untuk melakukan perawatan luka Maria
setiap hari di pelayanan kesehatan terdekat
R/ klien mengatakan akan melakukan perawatan luka di
puskesmas dan di bidan terdekat
10.25 4. Memberitahu klien untuk selalu melakukan kontrol sesuai Maria
dengan jadwal atau tanggal yang sudah ditentukan
R/ klien dan keluarga mengerti dan akan melakukan kontrol
ulang untuk mengetahui keadaan luka klien.
Maria
10.35 E:
Tidak ada tanda-tanda infeksi, luka bersih, tidak ada pengeluaran
 94

pada daerah luka, klien makan telur sebanyak 6 biji, infus

dilepas, terdapat keluaran lochea rubra. Resiko tinggi infeksi
teratasi sebagian. Klien pulang jam 11.00. Intervensi dilanjutkan Maria
keluarga dirumah.
b. Catatan Perkembangan Pada BayiNy. S
Hari Ke-2

No Tanggal dan Catatan Perkembangan Nama dan

DX Waktu Paraf
2. Sabtu S:
10/06/2017 -
O:
09.20 - Tali pusat tampak masih basah dan tidak ada tanda-tanda infeki
A:
Resiko tinggi infeksi belum terjadi
P:
Intervensi dilanjutkan no 1,2.

I:

10.25 1. Menganjurkan pada orang tua untuk mencuci tangan sebelum

memegang bayi.
R/ : agar tidak terjadi infeksi nosocomial dan tangan tampak
bersih Maria
10.35 2. Mengkaji keadaan tali pusar dan kulit pada dasar tali pusar

R/ : Tali pusat tampak masih basah dan tidak ada tanda-tanda

infeki Maria
10.40 E:
Klien mengatakan tangannya bersih, Tali pusat masih tampak
basah, Masalah teratasi. Bayi pulang jam 11.00. Intervensi
dihentikan. Maria

4.2 Pembahasan

Penulis melaksanakan asuhan keperawatan pada Ny. S dengan post sectio

caesarea hari ke-0 atas Indikasi Ketuban Pecah Dini selama 3 hari di rumah sakit dari

mulai tanggal 08 Juni sampai 10 Juni 2017 yang bertempat di ruang Mawar Merah.

Penulis memberikan pelayanan keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses

keperawatan yaitu mulai dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi sampai

dengan evaluasi.

1) Pengkajian
Penulis melaksanakan pengkajian pada tanggal 08 Juni 2017 kepada klien

dan keluarganya. Dalam memperoleh data penulis tidak memperoleh kesulitan

karena klien dan keluarga cukup kooperatif dalam memberikan informasi tentang
 95

kondisi kesehatannya. Pengkajian meliputi pengumpulan data dengan teknik

wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik yang dilakukan secara hadtoetoe yang

kemudian didokumentasikan dalam bentuk persistem. Penulis melakukan

wawancara kepada klien dan keluarga serta konsultasi kepada bidan tentang kondisi

kesehatan klien serta mendokumentasikannya.

Menurut (Tufan, 2010) mengemukakan bahwa faktor terjadinya ketuban

pecah dini diantaranya yaitu :multipara dan peningkatan usia ibu, kehamilan

kembar, dan riwayat KPD sebelumnya. Dalam tinjauan kasus penulis menemukan

bahwa Ny.S berusia 29 tahun, ini merupakan kehamilan pertama dan klien

melahirkan 1 orang bayi berjenis kelamin laki-laki. Sebelumnya klien juga tidak

mempunyai riwayat ketuban pecah dini, hal ini terjadi karena pola hidup klien yang

kurang baik.
Pada data biologis pola eliminasi untuk BAB biasanya mengalami konstipasi

akibat dari anestesi yang memperlambat pengembalian tonus otot dan motilitas

dalam keadaan normal. Namun pada Ny. S tidak mengalami konstipasi setelah

operasi. Hal tersebut terjadi karena tidak semua orang yang mendapat anastesi pada

paska operasi akan mengalami konstipasi karena itu tergantung dari individu itu

sendiri.Pada pemeriksaan fisik data yang ditemukan terhadap klienyaitu : frekuensi

nafas 20x/menit, tekanan darah 120/80 mmHg , nadi 87x/menit, suhu 36,70C.
2) Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada ibu menurut (Dongoes, 2012)

ada 6 diagnosa yaitu :

1. Gangguan nyaman : nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan.
2. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

respon fisiologis akibat pembedahan.

3. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan adanya luka Post Sectio

Caesarea.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan efek anastesi.
5. Konstipasi berhubungan dengan penuruan tonus otot.
6. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan.
 96

Sedangkan berdasarkan hasil pengumpulan dan pengolahan data pada ibu,

penulis merumuskan 4 diagnosa keperawatan yaitu :

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka Post Sectio Caesarea
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan efek anastesi
4. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan kurang pengetahuan,

kurangnya pengalaman dan karakteristik payudara ibu

Penulis mengangkat diagnosa keperawatan gangguan rasa nyaman : nyeri

akut, yaitu Ny. S mengeluh nyeri pada daerah luka operasi, nyeri seperti ditusuk-

tusuk, Ny. S tampak meringis, skala nyeri 5 dalam rentang (0-10), diagnosa resiko

tinggi terhadap infeksi diangkat karena pada saat dikaji terdapat luka operasi pada

daerah abdomen dan leukosit 11,600/µL, intoleransi aktivitas berhubungan dengan

efek anastesi ditandai dengan klien hanya terbaring ditempat tidur, kebutuhan klien

dibantu keluarga, kekuatan otot ekstremitas atas 5 dan ekstremitas bawah 4.

Sedangkan ada satu lagi diagnose yaitu :ketidakefektifan menyusui

berhubungan dengan kurang pengetahuan kurangnya pengalaman dan karakteristik

payudara ibu tampak pasien belum mengetahui tentang cara perawatan payudara, cara

menyusui yang baik dan benar, putting susu kanan dan kiri tampak belum menonjol,

colostum sudah keluar sedikit.

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada bayi menurut (Dongoes, 2012)

ada 2 diagnosa yaitu :

1. Resiko tinggi terhadap perubahan suhu tubuh berhubungan dengan kehilangan

panas ke lingkungan.
2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka terbuka akibat

pemotongan tali pusar

Sedangkan berdasarkan hasil pengumpulan dan pengolahan data pada bayi baru

lahir Ny. S, penulis merumuskan 2 diagnosa keperawatan yaitu :

1. Resiko tinggi terhadap perubahan suhu tubuh berhubungan dengan kehilangan

panas ke lingkungan.
2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka terbuka akibat

pemotongan tali pusar

 97

Berdasarkan hasil pengkajian pada bayi Ny. S, penulis dapat mengangkat 2

diagnosa keperawatan yaitu resiko tinggi terhadap perubahan suhu tubuh

berhubungan dengan kehilangan panas ke lingkungan yang ditandai dengan

suhu bayi 36,70C, akral hangat. Serta diagnosa resiko tinggi terhadap infeksi

berhubungan dengan luka terbuka akibat pemotongan tali pusar yang ditandai

dengan kondisi tali pusar masih basah, tali pusar yang masih basah rentan terjadi

terhadap invasi mikroorganisme penyebab infeksi.

Ada kesenjangan diagnosa yang ada dalam teori dengan diagnosa yang

ditemukan pada ibuseperti :

1. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

respon fisiologis akibat pembedahan.

Berdasarkan hasil pengkajian pada Ny. S diagnosa diatas tidak di temukan

karena tidak ada data yang menunjang ditandai dengan nafsu makan klien

baik (klien habis ± 1 piring), tidak ada mual muntah.

2. Konstipasi berhubungan dengan penuruan tonus otot
Berdasarkan hasil pengkajian bising usus pada Ny. S 8x/menit, klien tidak

mengalami konstipasi setelah operasi, hal tersebut terjadi karena tidak semua

orang yang mendapat anastesi pada paska operasi akan mengalami

konstipasi karena itu tergantung dari individu itu sendiri, karena manusia itu

adalah unik.
3) Intervensi Keperawatan
Pada tahap ini penulis menyusun rencana tindakan sesuai dengan konsep teori

(Dongoes, 2012), namun disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang ada serta

kemampuan klien dan sarana yang tersedia. Terdapat beberapa perencanaan yang

dibuat pada kasus Ny. S dengan konsep teori diantaranya :

a. Gangguan rasa nyaman : nyeri akut berhubungan dengan trauma

pembedahan. Rencana keperawatannya : Mengkaji ulang tanda-tanda vital,

mengkaji ulang karakteristik nyeri, mengajarkan teknik relaksasi nafas

 98

dalam selama 10 menit, menganjurkan klien untuk mengubah posisi,

memberikan terapi obat analgetik yaitu : Fetic 100 mg (Suppositoria).

b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka Post Sectio Caesarea.
Rencana keperawatannya : mengobservasi tanda-tanda infeksi,

mengobservasi daerah luka operasi dan karakteristik luka setiap melakukan

perawatan luka, menganjurkan klien makan dengan tinggi kalori protein

seperti telur rebus sebanyak 8 biji sehari, melakukan perawatan luka,

perawatan kateter, dan vulva hygiene dengan teknik septik dan aseptic dan

memberikan antibiotic sesuai advist dokter : Ceftriaxone 2x1 g (IV).

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan efek anastesi, ditandai dengan

klienklien hanya terbaring ditempat tidur, kebutuhan klien dibantu keluarga,

kekuatan otot ekstremitas atas 5 dan ekstremitas bawah 4.Rencana

keperawatannya :mengkaji ulang tingkat kemampuan klien untuk

beraktivitas, mengkaji ulang adanya faktor penyebab yang menyebabkan

klien intoleransi terhadap aktivitas, membantu klien untuk memenuhi

kebutuhan aktivitas sehari-hari, mengkaji kekuatan otot.

d. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan kurang pengetahuan,

kurangnya pengalaman dan karakteristik payudara ibu. Rencana

keperawatannya : mengkaji pengetahuan klien tentang menyusui,

memberikan penkes perawatan payudara, memberikan penkes teknik

menyusui yang benar, mendemonstrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik

menyusui. Perhatikan posisi bayi selama menyusui dan lama menyusui.

Terdapat beberapa perencanaan yang dibuat pada kasus bayi Ny. S dengan

konsep teori diantaranya :

a. Resiko tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan kehilangan panas ke

lingkungan akibat termoregulasi belum efektif. Rencana

keperawatannya :mengkaji suhu tubuh bayi setiap 8 jam, menempatkan bayi

 99

dalam lingkungan hangat, memakaikan popok atau selimut hangat dan

gunakan tutup kepala, memposisikan tempat tidur bayi jauh dari jendela atau

pintu yang terbuka.

b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka akibat

pemotongan pada tali pusat. Rencana keperawatannya :menganjurkan orang

tua untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi, mengkaji tali

pusat dan area pada dasar tali pusat setiap hari dari adanya kemerahan, bau dll.

4) Implementasi Keperawatan
Pada tahap pelaksanaan penulis mengacu pada rencana yang telah disusun,

implementasi yang penulis lakukan selama perawatan pada Ny. S untuk mengatasi

dalam pemenuhan kebutuhan klien, sehingga untuk mengatasinya penulis bekerja

sama dengan bidan yang ada di ruangan, tim kesehatan lain serta sesama mahasiswa

yang sedang melaksanakan praktik klinik keperawatan di ruang Mawar Merah

RSUD. R.Syamsudin, S.H koordinasi dengan bidan ruangan dan mahasiswa lain

cukup baik dengan adanya pergantian dinas sehingga penulis dapat melimpahkan

rencana tindakan kepada bidan dan mahasiswa yang dinas selanjutnya untuk

melakukan intervensi selanjutnya. Pelaksanaan rencana asuhan keperawatan ini

dilakukan selama 3 hari.

Adapun kendala yang dialami oleh penulis pada saat dilakukan implementasi

yaitu pada saat melakukan perawatan luka, ketika melakukan perawatan luka

dikampus menggunkan 3 pinset yaitu : 2 anatomi, dan 1 sirurgis. Namun di ruangan

hanya memakai 2 pinset yaitu : 1 sirurgis dan 1 anatomis, karena itu sudah menjadi

rutinitas ruangan, meskipun memakai 2 pinset penulis tetap berusaha

mempertahankan tekhnik septik dan aseptic dalam perawatan luka.

5) Evaluasi Keperawatan
Setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3 hari, kondisi Ny. S sudah

membaik masalah teratasi yaitu :Gangguan rasa nyaman : nyeri akut berhubungan

dengan trauma pembedahan ditandai dengan nyeri berkurang, Intoleransi aktivitas

 100

berhubungan dengan efek anastesi ditandai dengan kekuatan otot pada ekstermitas

atas dan bawah , Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan kurang

pengetahuan, kurangnya pengalaman dan karakteristik payudara ibu ditandai dengan

klien sudah tahu tentang cara menyusui yang baik dan benar. Namun ada pula

masalah keperawatan yang belum teratasi yaitu :Resiko tinggi infeksi berhubungan

dengan adanya luka Post Sectio Caesarea. Maka untuk itu penulis menyampaikan

rencana tindak lanjut (discharge planning) kepada klien berupa : menganjurkan

keluarga untuk melihat keadaan umum klien seperti suhu tubuh, menganjurkan klien

untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein, memberitahu kepada klien

untuk melakukan perawatan luka setiap hari di pelayanan kesehatan terdekat seperti

puskesmas ataupun bidan terdekat, memberitahu klien untuk selalu melakukan

kontrol sesuai dengan jadwal atau tanggal yang sudah di tentukan

Keadaan bayi Ny. S setelah dilakukan perawatan selama 3 hari masalah

teratasi yaitu : resiko tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan kehilangan

panas ke lingkungan akibat termoregulasi belum efektif ditandai dengan suhu

36,50C, akral bayi hangat, tidak ada hipertermi ataupun stress dingin, serta resiko

tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka akibat pemotongan pada tali

pusat ditandai dengan tidak ada tanda-tanda infeksi, bebas dari eritema.