JOURNAL READING

A Randomized Controlled Trial of Zinc as Adjuvant

Therapy for Severe Pneumonia in Young Children

Disusun oleh :

Anastasya (013.06.0007)
Jihan Anandya Alyka Fitri (013.06.0032)

Pembimbing : Dr. Ni Made Adi Purnami M.Sc, Sp.A

Penguji : Dr. Gede Oka Novi M. Sc, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGLI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
MATARAM
2019
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa karena atas
berkat rahmat-Nya lah journal reading ini dapat diselesaikan tepat pada

1
waktunya. Laporan ini dibuat dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik di
Bagian/SMF Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar, di RSU
Bangli .
Pada Kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Dr. Ni Made Adi Purnami M.Sc, Sp.A, selaku pembimbing dalam laporan
kasus ini,
2. Dr. Gede Oka Novi M. Sc, Sp.A, selaku penguji dalam laporan kasus ini,
3. Semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian laporan ini

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan ini masih jauh dari kata
sempurna, karena keterbatasan kemampuan dan pengetahuan yang penulis miliki.
Untuk itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun dari
para pembaca.

Bangli, 24 April 2019

Penulis

2
Penelitian Acak Terkontrol dari Zat Zinc Sebagai Terapi
Tambahan untuk Pneumonia Berat pada Anak

Abstrak

Latar Belakang dan Tujuan

Diare dan pneumonia adalah penyebab utama dari penyebab penyakit dan
kematian pada anak-anak, usia kurang dari 5 tahun. Pemberian suplemen zinc
efektif untuk pengobatan diare akut dan dapat mencegah pneumonia. Dalam uji
coba ini, kami mengukur efektivitas zinc ketika diberikan kepada anak-anak yang
dirawat di rumah sakit dan diobati dengan antibiotik untuk pneumonia berat.
Metode
Kami mendaftarkan 610 anak usia 2 sampai 35 bulan yang telah
didiagnosa dengan pneumonia berat yang didefinisikan oleh WHO sebagai batuk
dan/ kesulitan bernafas yang dikombinasikan dengan retraksi iga. Semua anak –
anak menerima standar pengobatan antibiotik dan diberikan zinc secara acak ( 10
mg untuk umur 2 – 10 bulan dan 20 mg untuk anak – anak yang lebih tua ) atau
diberikan plasebo setiap hari selama 14 hari. Tujuan utama adalah mengetahui
waktu penyembuhan pneumonia berat.
Hasil
Pasien yang menerima zinc mengalami penyembuhan sedikit lebih cepat
tetapi perbedaan ini tidak signifikan secara statistic (Hazard ratio = 1.10 1,10,
95% CI 0,94-1,30). Demikian pula resiko kegagalan pengobatan terdapat sedikit
perbedaan tapi tidak signifikan lebih rendah dari yang menerima zinc. (rasio risiko
= 0,88 95% CI 0,71-1,10).
Kesimpulan
Pengobatan tambahan dengan zinc hanya sedikit mempercepat
penyembuhan pneumonia berat dan menurunkan risiko kegagalan pengobatan jika
semuanya dilakukan pada anak-anak dirawat di rumah sakit.

3
Latar Belakang
Perkiraan jumlah kematian pada anak – anak usia kurang dari 5 tahun di
dunia adalah 8,8 juta pada tahun 2008. Pneumonia dan diare bertanggung jawab
untuk ± 45% dari kematian. Diperkirakan bahwa kekurangan zinc pada diare,
pneumonia dan malaria berkontribusi terhadap 4,4% kematian dan 3,8% dari
kehilangan kemampuan menyesuaikan hidup pada anak usia 6 – 59 bulan di
Afrika, Amerika Latin dan Asia. Dalam meta analisis dari percobaan klinis
mengevaluasi fungsi dari peran pencegahan zinc. Pemberian suplementasi harian
berujung pada 14% dan 8% mengurangi resiko diare dan pneumonia. WHO
sekarang merekomendasikan zinc untuk pengobatan diare pada anak-anak
dikarenakan terdapat bukti konkrit bahwa suplementasi zinc mengurangi
keparahan dan durasi dari kejadian diare. Namun, manfaat dari pemberian zinc
pada pneumonia itu tidak jelas meskipun terapi tambahan zinc untuk anak yang di
rawat dengan pneumonia ditemukan bahwa memberikan efek yang baik pada 1
pengujian klinis di Bangladesh.
Percobaan lain di India dan Australia tidak menunjukan efek. Pada negara
berkembang diperkirakan kejadian pneumonia klinis pada anak-anak dibawah 5
tahun yaitu 0,29 kejadian per anak dalam setahun. Meskipun ada kecendurungan
menurunnya kejadian pneumonia di Nepal 0,13 kejadian per anak per tahun
dengan pneumonia berat yang mencakup 1,2 % dari semua kasus infeksi saluran
pernafasan akut. Kami sebelumnya telah menunjukan bahwa kekurangan zinc itu
umum pada anak – anak dan pada wanita usia reproduksi di lembah Kathmandu.
Pada percobaan besar di komunitas Bhaktapur Nepal pemberian zinc tidak dapat
mengurangi waktu penyembuhan atau resiko dari kegagalan pengobatan pada
anak – anak dengan pneumonia. Apakah penggunaan zinc memiliki efek
keuntungan kepada anak- anak yang dirawat dengan keluhan pneumonia berat
masih perlu di klarifikasi, oleh sebab itu kami mengadakan percobaan klinis untuk
membuktikan efektivitas dari zinc sebagai terapi tambahan pada pengobatan

4
standar antibiotik untuk mengurangi waktu penyembuhan dan resiko dari
kegagalan pengobatan pada kejadian pneumonia berat.

Metode
Ini adalah penelitian double blind acak terkontrol dengan plasebo pada
anak – anak yang didesain untuk mengukur efek dari pemberian zinc selama 14
hari untuk penyembuhan dari pneumonia berat. Hasil sekunder yang penting
adalah resiko kegagalan pengobatan. Izin di dapatkan dari dewan etik Institute of
Medicine, Tribhuvan University dan Dewan Riset Kesehatan Nepal, Kathmandu.

Perhitungan Besar Sampel

Studi ini didasarkan pada hipotesis bahwa seng sulfat yang diberikan
sebagai terapi tambahan untuk pengobatan antibiotik standar akan menghasilkan
pengurangan durasi rata-rata lama rawat inap di rumah sakit selama 1 hari. Dalam
penelitian serupa di Bangladesh, waktu rata-rata untuk resolusi dari pneumonia
berat adalah 3 hari pada kelompok zinc dan 4 hari pada kelompok plasebo.
Dengan bahaya resiko minimal yang dideteksi sebesar 1,30 dari waktu
penyembuhan pneumonia berat, kami memperkirakan total sampel dari 500 anak.
Perhitungan telah dilakukan dengan kekuatan 80% dan kesalahan 5% dengan
asumsi 20% tidak dapat di tindak lanjuti. Kami mendaftarkan 610 anak ke dalam
penelitian ini.

Pendaftaran, Tindakan Klinis Dasar, dan Pemberian Terapi Antibiotik

Anak usia 2 sampai 35 bulan yang datang ke IGD Rumah Sakit Anak
Kanti atau ke poli dengan keluhan batuk <14 hari dan atau sulit bernafas < 72 jam
dengan retraksi iga yang diperiksa oleh dokter terlatih. Algoritma Integrated
Management of Childhood Illnesses digunakan untuk mendiagnosis pneumonia
berat. Anak – anak yang memenuhi syarat awalnya dinilai untuk hipoksemia
dengan menggunakan oksimeter (Nellcor Puritan Bennett NPB-40, Pleasanton,
CA) dengan sensor pediatri (Nellcor Pedichek D-YSPD ) dan adanya mengi.
Saturasi oksigen di catat 2 kali setelah stabilisasi dan pembacaan selama 1 menit
hasil tertinggi yang dipakai. Untuk anak – anak dengan tingkat saturasi oksigen <

5
90% mereka diberikan oksigen terlebih dahulu sebelum evaluasi lebih lanjut.
Anak dengan mengi diberikan 3 kali dosis nebulisasi salbutamol dengan jarak 15
menit dan ditinjau ulang dan dikeluarkan dari subjek penelitian jika retraksi
menghilang. Riwayat penyakit dahulu pada anak ditinjau dan dilakukan
pemeriksaan fisik menggunakan formulir standar. Anak – anak ditimbang
menggunakan skala elektronik 890 ( SECA, Hamburg, Germany) yang
memastikan sampai 100g terdekat. Tinggi badan diukur menggunakan papan
pengukur dan pengukuran pada anak usia <2 tahun diukur dengan posisi
terlentang menggunakan infantometer keduanya mendekati 0,1 cm dan diukur
menggunakan tabel pertumbuhan WHO 2006. Kami mengukur kadar hemoglobin
menggunakan Hemocue (Angelholm, Swedia). Foto toraks yang diambil pada
semua anak di interprestasikan oleh radiologis dengan menggunakan standar
WHO apakah ada konsolidasi, infiltrat, atau pun normal.
Anak – anak dengan mengi berulang (yang didenisikan sebagai >3 episode
kejadian selama 6 bulan dan diobati dengan bronkodilator) serta retraksi
menghilang setelah nebulisasi menggunakan salbutamol), anemia berat ( Hb < 7
g/dl), penyakit jantung, riwayat tuberkolosis, atau diare akut dengan dehidrasi,
serta mereka yang mempunyai penyakit parah yang memerlukan perawatan
khusus dan operasi dikeluarkan dari subjek penelitian. Informed consent diberikan
kepada anak – anak yang memenuhi syarat. Orangtua mereka menandatangani
formulir persetujuan setelah membaca lembar informed consent dalam Bahasa
Nepal. Bagi orang tua yang buta aksara informed consent secara verbal diterima di
hadapan saksi. Setelah mendapatkan persetujuan sampel darah diambil untuk
penelitian dan dosis pertama antibiotik secara intravena diberikan. Hal ini diikuti
oleh pengambilan aspirasi nasofaring untuk mengidentifikasi 7 virus pernafasan.
Rincian teknik sampel dan hasil analisis telah dijelaskan dalam publikasi terpisah.

Randomisasi , Intervensi, dan Pensamaran

Perlakuan yang diberikan adalah tablet yang mengandung 10 mg zinc
sulfat atau plasebo yang di produksi dan di kemas oleh Nutriset (Malaunay,
France) tablet terdiri dari kemasan strip yang berisi 15 tablet. Tablet dari kedua
kelompok obat dibuat kemasan, penampilan, dan komposisi yang sama. Untuk

6
setiap anak dalam penelitian ini diberikan 3 strip zinc atau plasebo yang diberi
label dengan nomor seri agar sesuai dengan nomor identifikasi anak. Daftar
pengacakan yang menghubungkan kelompok perlakuan dengan nomor identifikasi
ini dihasilkan dan disimpan oleh orang yang tidak terlibat dalam penelitian ini.
Anak – anak di alokasikan ke salah satu kelompok dari 2 kelompok intervensi
dengan pengacakan di blok 16 dalam rasio 1:1.
Pengacakan dilakukan berdasarkan usia < 12 bulan atau ≥ 12 bulan dan
berdasarkan status mengi sebelum dilakukan nebulisasi. Dokter memilih tablet
dengan nomor terkecil untuk menentukan obat yang diberikan kepada subjek.
Anak < 12 bulan diberikan 1 tablet dan anak dengan usia ≥ 12 bulan diberikan 2
tablet yang di larutkan dengan 5 mL air putih atau asi. Dosis pertama diberikan
oleh dokter penelitian kemudian dilanjutkan oleh asisten yang terlatih yang tidak
terlibat dalam perawatan pasien. Zinc atau plasebo di berikan 1 kali sehari sampai
habis atau maksimal 14 hari. Semua anak diamati untuk kemungkinan muntah,
setiap anak yang muntah dalam 15 menit pertama diberikan dosis ulangan. Anak-
anak yang muntah kedua kalinya diberi jumlah yang dipersyaratkan dalam 2 dosis
terbagi selama 24 jam dari hari ke hari dan seterusnya.

Definisi Hasil
Hasil utama adalah waktu penyembuhan untuk pneumonia berat yang
dilihat dari tidak ada nya retraksi, hipoksia, dan tanda bahaya apapun mulai dari
awal penelitian sampai 24 jam berturut – turut. Kami menggunakan pedoman
WHO untuk mendefinisikan hipoksia yaitu ( SpO2 < 90% ) dan tanda – tanda
bahaya seperti ketidakmampuan untuk menyusu atau minum , muntah , kejang ,
lesu atau tidak sadarkan diri. Hasil sekunder, kegagalan pengobatan, didefinisikan
sebagai persyaratan untuk perubahan antibiotik, pengembangan komplikasi,
seperti empiema atau pneumotoraks yang memerlukan intervensi bedah, atau
masuk ke ICU untuk ventilator atau dukungan inotropik.

Prosedur Tambahan
Anak-anak yang terdaftar masuk ke rumah sakit dipantau oleh dokter dan
dipantau setiap 8 jam. Benzyl penisilin (50.000 U / kg intravena setiap 6 jam) dan

7
gentamisin (7,5 mg / kg intravena sekali sehari) diberikan sampai perbaikan
klinis, yang didefinisikan sebagai tidak adanya tanda bahaya, hipoksia selama 24
jam berturut-turut dan retraksi iga untuk periode 48 jam. Pasien kemudian
dipulangkan dengan saran untuk melanjutkan amoksisilin oral untuk
menyelesaikan pengobatan dengan total waktu 10 hari.
Antibiotik diubah menjadi cefotaxime pada anak-anak dengan kegagalan
perbaikan klinis yang didefinisikan sebagai bertahannya retraksi dan terdapat
tanda - tanda bahaya yang muncul meskipun setelah pengobatan 48 jam atau
muncul tanda bahaya atau hipoksia dengan kemunduran status klinis kapan saja
setelah pengobatan dilakukan. Keputusan untuk mengganti antibiotik hanya
dilakukan setelah berkonsultasi dengan dokter spesialis yang terlibat dalam
penelitian ini. Untuk anak – anak yang tidak bisa makan minum ataupun menyusu
cairan melalui intravena diberikan berdasarkan kebutuhan harian. Oksigen
diberikan kepada pasien yang mempunyai riwayat hipoksia sebelumnya. Selama
kunjungan dokter saturasi oksigen dicatat selama 5 menit dan oksigen dihentikan
jika sudah tidak terjadi hipoksia. Tidak adanya hipoksia dipastikan setelah menilai
ulang yang dilakukan 30 menit kemudian.
Dokter yang terlibat dalam penelitian ini dilatih untuk menilai dan
mengatasi anak – anak dengan pneumonia berat dan kinerja mereka dipantau
setiap hari oleh dokter spesialis anak yang juga merupakan peneliti dalam
penelitian ini. Setiap dokter bertugas untuk mencatat suhu axilla , mengukur laju
pernafasan , dan mengobservasi retraksi iga , dan mendengarkan wheezing dan
krepitasi setidaknya pada 10 anak. Penemuan mereka di cocokan dengan dokter
spesialis anak sampai tujuan yang diingkinkan tercapai.

Pengelolaan Data dan Analisis

Formulir lengkap dengan data pasien dikumpulkan oleh asisten setiap hari.
Semua formulir diperiksa secara manual oleh klinisi sebelum data di masukan ke
dalam sistem yang dilakukan dalam waktu 48 jam. Data tersebut dimasukan dua
kali kedalam database (Visual FoxPro 6.0, Microsoft Corp, Redmond, WA)
dengan inbuiltlogic, range ,dan consistency check. Analisis statistik menggunakan
Stata, versi 10 (Stata Corp, College Station, TX). Pembersihan data, definisi

8
variabel hasil, pengecualian kasus serta pemrograman skrip dalam paket statistik
dilakukan sebelum file analisis digabung dengan daftar penelitian. Kami
menggunakan Cox proportional hazard regression model untuk membandingkan
waktu penyembuhan pneumonia berat diantara kelompok percobaan yang
dinyatakan sebagai hazard ratio. Kegagalan pengobatan, resiko penyakit
berkepanjangan dan muntah setelah pemberian dosis pertama kali dibandingkan
dengan menggunakan model regresi linear umum dengan fungsi log link dan
distribusi binomial menghasilkan Risk Ratio . Kami menandakan hasil intervensi
dengan hazard ratio >1 dan relative risk <1 menunjukan adanya manfaat zinc.
Terdapat perbedaan yang significant jika P value < 0,05.

Hasil
Dari tanggal 8 januari 2006 – 30 juni 2008 kami telah melakukan
skrining terhadap 2199 anak yang memenuhi kriteria inklusi. Ada 1589 ( 72% )
yang tidak memenuhi syarat untuk dimasukan dalam penelitian, diantaranya 1282
( 58% ) memenuhi kriteria eksklusi ( Gambar 1 ), 227 ( 10 %) tidak menyetujui
dan 80 ( 4% ) telah terdaftar sebelumnya. Setelah proses pendaftaran dan
randomisasi dari sisa 610 anak kami menemukan bahwa 11 dengan penyakit
jantung, 1 dengan batuk > 14 hari telah diikut sertakan . Penyimpangan percobaan
ini terdistribusi secara merata di antara kelompok penelitian (Gambar 1) dan
dikeluarkan dari analisis.
Dari sisa 598 anak 299 diantaranya menerima zinc secara acak dan 299
menerima plasebo. Pada kelompok zinc, 199 dari 245 ( 81 % ) bayi dan 45 dari 54
anak yang lebih besar memiliki mengi. Pada grup plasebo 208 dari 248 ( 84% )
dibandingkan dengan 40 dari 51 (78%) anak yang lebih besar memiliki mengi. 11
anak pada kelompok zinc dan 7 anak pada kelompok placebo gagal di follow up .
Sisa 580 ( 288 pada kelompok zinc dan 292 pada kelompok plasebo) tetap berada
pada penelitian sampai sembuh dari pneumonia berat.
Virus di isolasi dari nasofaring pada 29% dengan rincian di jelaskan
dibagian lain. Diantara 533 rontgen paru yang tersedia untuk diinterpretasi, 520
memiliki kualitas yang layak untuk dibaca, konsolidasi paru di identifikasi pada

9
126 ( 24%), 196 (38%) memiliki infiltrat lain dan 198 (38%) normal. Karateristik
dasar di distribusikan diantara kelompok ( Tabel 1 dan 2 ).
Analisa dilakukan dengan niat untuk mengobati. Waktu penyembuhan
pneumonia berat pada kelompok penerima zinc dengan hazard ratio 1.10 ,
interval kepercayaan 95 % CI 0,94 ke 1,30 P = 0.22 ( Tabel 3 ) kami mengkaji
apakah efek zinc berbeda dalam sub kelompok berdasarkan umur, jenis kelamin,
adanya demam, hipoksia, mengi dan krepitasi, isolasi virus pada aspirasi
nasofaring dan konsolidasi pada rontgen paru., postur lebih kurus dan lebih
pendek . Pada sub kelompok yang terdiri dari anak-anak dengan konsolidasi paru
penerima zinc mengalami penyembuhan yang lebih cepat dari kelompok plasebo (
Gambar 2). Efek zinc tidak berbeda secara signifikan antara kelompok dengan
gambaran radiografi dengan atau tanpa pneumonia yaitu interaksi tidak berbeda
secara statistik. Kami juga membandingkan proporsi anak - anak dengan
pneumonia berat pada 72, 96 dan 120 jam setelah masuk diantara kelompok studi.
Perbandingan ini juga mendukung manfaat zinc tetapi tidak ada yang mencapai
angka statistik yang signifikan ( Tabel 3 ). Resiko kegagalan pengobatan lebih
rendah dari kelompok penerima zinc meskipun demikian hal ini juga tidak
signifikan secara statistik ( risk ratio 0,88; 95% confidence interval: 0,71 – 1,10).
Penyesuaian terhadap faktor yang mempengaruhi hasil penelitian tidak besar.
Proporsi anak yang mengalami muntah setelah dosis pertama suplemen lebih
tinggi ( 14%) pada kelompok zinc dari pada kelompok plasebo ( 9% ; P = 0.052
%)

Diskusi
Pada penelitian ini pemberian zinc sebagai terapi tambahan pada anak
dengan pneumonia berat menunjukan efek sederhana tetapi tidak signifikan secara
statistik dari efek pemberian zinc perhari dalam menurunkan waktu pemulihan
pneumonia berat yang ditandai sebagai hilangnya retraksi per 24 jam hipoksia dan
tanda- tanda bahaya lainnya.
Pada penelitian yang dilakukan di Bangladesh anak-anak yang
mendapatkan zinc sembuh lebih cepat dan angka kegagalan terapi yang lebih
rendah dan lama pengobatan pneumonia 72, 96 , atau 120 jam. Hasil dari

10
penelitian kami berada pada arah yang sama namun lebih kecil. Penelitian lain di
India selatan gagal menunjukan keuntung pemberian efek zinc dan durasi
perjalanan penyakit pada anak – anak dengan pneumonia berat. Pada penelitian
lain di Kolkatta, India. Meskipun zinc memiliki efek pada anak laki – laki akan
tetapi efek keseluruhan serta interaksi antar gender dan pemberian zinc tidak
signifikan. Semua penelitian sebelumnya serupa dengan penelitian kami memakai
percobaan double blind terkontrol acak untuk menilai efek zinc pada pneumonia
berat. Perbedaan pada populasi penelitian, karateristik penyakit serta durasi
penyembuhan dan definisi dari penyembuhan penyakit akan menjelaskan
perbedaan antara penelitian. Dalam penelitian ini proporsi anak-anak dengan
mengi sebanyak 82% dibandingkan dengan Bangladesh 37% dan 62,5% di India
Selatan. Karena anak-anak dengan penyakit saluran pernafasan ulangan akan
memenuhi kriteria inklusi dalam penelitian kami. Kami mengecualikan anak-anak
dengan riwayat mengi berulang dan mendaftarkan orang lain hanya jika retraksi
iga bertahan setelah pemberian salbutamol. Brooks dkk melaporkan bahwa anak
tanpa mengi mengalami perbaikan klinis lebih awal setelah pemberian zinc.
Pengaruh zinc tidak dipengaruhi oleh status mengi pada kelompok dalam analisis
kami ( Gambar 2 ). Penemuan yang serupa dilaporkan dari India Selatan. Namun
karena hanya 106 anak tanpa mengi, kami tidak mencukupi kekuatan untuk
mendeteksi efek zinc dalam subkelompok ini.
Penelitian ini melibatkan 610 anak dan sepengetahuan kami adalah
percobaan terbesar yang dilakukan sampai saat ini mengenai zinc yang diberikan
kepada pneumonia berat. Penelitian dilakukan di daerah di mana kekurangan zinc
sering terjadi dan di negara di mana pneumonia pada anak kecil merupakan
masalah kesehatan yang signifikan. Tempat penelitian adalah satu-satu nya rumah
sakit pemerintah dan pusat rujukan untuk anak-anak yang tinggal di luar
Kathmandu. Kami memiliki dokter yang terlatih dan berdedikasi hanya untuk
penelitian ini.
Dosis suplemen harian diberikan oleh asisten penelitian dan bukan dokter yang
direkrut untuk penelitian ini. Kami membatasi kesulitan bernafas ≤ 72 jam dan
kami melibatkan anak – anak dengan episode pneumonia akut. Kami
menggunakan hasil yang objektif untuk menuntukan keputusan hilangnya retraksi

11
dan SpO2 ≥ 90% adalah temuan yang dapat di ikuti. Dalam sebuah tinjauan yang
menilai ketepatan tanda klinis dalam diagnosis pneumonia, Margolis dkk
menyimpulkan bahwa ada kesepakatan antara pengamat untuk tanda klinis yang
dapat diamati, seperti retraksi usaha pernapasan (k = 0,48), daripada tanda
auskultasi, seperti adanya suara adventif (k = 0,3) . Tingginya proporsi anak-anak
dengan mengi adalah keterbatasan penelitian ini, kemungkinan besar karena
penggunaan kriteria WHO dalam menentukan pneumonia berat. Definisi ini
memiliki spesifitasi yang tinggi untuk infeksi saluran pernafasan bawah yang
berat tapi tidak mendefinisikan etiologi. Pneumonia berat mempunyai faktor
resiko dan penyebab yang luas yang mungkin memberikan respon berbeda beda
terhadap pemberian zinc. Heterogenitas ini juga dapat mengakibatkan hasil
spesifitas yang buruk. Menggunakan rontgen thorak untuk meningkatkan
diagnosis memungkinkan kami untuk mengidentifikasi hanya 24% pneumonia
radiografi. Penting juga dicatat bahwa ada efek menguntungkan yang signifikan
dari zinc dalam subkelompok ini. Penelitian selanjutnya perlu membahas lebih
lanjut efek zinc pada pneumonia berat dimana anak dengan mengi dikeluarkan.
Pemeriksaan radiografi , mikrobiologi, dan penanda inflamasi digunakan dalam
upaya mendiagnosis yang lebih spesifik.

Kesimpulan
Percobaan ini memberikan sedikit hasil tapi tidak signifikan secara
statistik pada percobaan pemberian zinc untuk pengobatan pneumonia berat pada
anak umur 2 – 35 bulan yang di rawat di Rumah Sakit. Semua peserta penelitian
menerima pengobatan antibiotik secara optimal dan terapi lainnya adalah sebuah
aspek yang perlu di perhitungkan pada hasil dari penelitian ini dan juga penelitian
– penelitian yang telah selesai , sedang berjalan , dan yang sedang di rencanakan
telah di interprestasikan dan dirangkum untuk medeterminasi peran dari zinc pada
pengobatan pneumonia berat.

Ucapan terima kasih

Kelompok Studi Pneumonia Berat dalah: Rameswar Man Shrestha, MD;
Uday Raj Upadhaya, DCH; Chandeshwar Mahaseth, MRCP; Rojen Sundar

12
Shrestha, DCH; Puja Shrestha, MBBS; Geetika KC, MBBS; Yagya Ratna
Shakya, MBBS; Ujma Shrestha, MBBS.
Kami berterima kasih kepada semua anak dan keluarga mereka yang
mengambil bagian dalam penelitian ini. Kami berhutang budi pada asisten
lapangan Mahesh Kumar Thapa dan Ram Krishna Khatri dan dokter studi untuk
kontribusi mereka untuk studi juga staf lain dari Proyek Penelitian Kesehatan
Anak. Kami berterima kasih kepada direktur Rumah Sakit Anak Kanti dan staf
Unit Gawat Darurat, Observasi, Penyakit Pernafasan Akut / Rehidrasi Mulut,
Medis, Membayar, dan Kabin Khusus untuk dukungan mereka yang tak ternilai.
Kami juga berterima kasih kepada kepala Departemen Kesehatan Anak, Profesor
Pushpa Raj Sharma, dan anggota fakultas lainnya atas dukungan mereka,
Departemen Mikrobiologi, Rumah Sakit Pendidikan Universitas Tribhuvan,
Kathmandu, karena menyediakan fasilitas laboratorium dan Dr Dhiraj Man
Shrestha untuk interpretasi radiografi dada. Kami berterima kasih kepada Solfrid
Vikøren atas dukungan administratif yang sangat baik dan Hans Steinsland karena
telah membuat daftar pengacakan dan mempertahankannya sampai akhir
penelitian.

13
Lampiran

14
15
16
17
CRITICAL APPRASIAL
1. Judul : Judul jurnal pada telaah ini “ A Randomized Controlled
Trial of Zinc as Adjuvant Therapy for Severe Pneumonia in Young
Children” , judul jurnal dibuat dengan jelas, menarik, singat dan
mengambarkan isi utama penelitian
2. Pengarang : Sudha Basnet, MD,a Prakash S. Shrestha, MD,a, Arun
Sharma, MD,a Maria Mathisen, PhD,b Renu Prasai, DCH,c, Nita
Bhandari, PhD,d Ramesh K. Adhikari, MD,a Halvor, Sommerfelt, PhD,b,e
Palle Valentiner-Branth, PhD,f Tor A., Strand, PhD
3. Abstrak : Dalam jurnal ini abstrak dibuat secara singkat dan padat
memuat, introduction, dan subjek yang digunakan dalam penelitian.
Dijelaskan juga tujuan, metodologi yang digunakan serta hasil dalam
penelitian ini. Tidak melewati syarat jumlah penggunakan kata, yaitu tidak
lebih dari 250 kata dan pada abstrak di sertai kata kunci.
4. Desain Penelitian : Studi kontrol acak double-blinded prospektif
5. Tempat Penelitian : Disebutkan dengan jelas tempat penelitian tersebut
yaitu Institute of Medicine , Tribhuvan University, dan Nepal Health
Research Council, Kathmandu.
6. Sampel Penelitian : Sebanyak 610 anak usia 2 sampai 35 bulan yang
memiliki pneumonia berat, yang ditetapkan oleh Organisasi Kesehatan
Dunia sebagai batuk dan / atau sulit bernapas, dikombinasikan dengan
retraksi dinding dada.
7. Hasil : Dijelaskan tentang jumlah dan karakteristik subjek
penelitian. Kesimpulan dari hasil pembahasan penelitian di tulis secara
lengkap secara naratif yang informatif, penulisan bilangan dinyatakan
dengan benar, disajikan dalam bentuk tabel yang informatif.
8. Diskusi : Diberikan komentar tentang jalannya penelitian, dilakukan
analisis hasil penelitian, dilakukan perbandingan dengan penelitian lainn
yang serupa serta diungkapkan tentang keterbatasan pada penelitian.
9. Ucapan terima kasih : Dalam penelitian ini disebutkan adanya ucapan
terimakasih kepada Anggota studi dari The Zinc Severe Pneumonia
adalah: Rameswar Man Shrestha, MD; Uday Raj Upadhaya, DCH;

18
 Chandeshwar Mahaseth, MRCP; Rojen Sundar Shrestha, DCH; Puja
Shrestha, MBBS; Geetika KC, MBBS; Yagya Ratna Shakya, MBBS;
Ujma Shrestha, MBBS. dan semua yang berperan dalam terlaksananya
penelitian ini.
10. Daftar Pustaka : Penulisan dilakukan dengan cermat sesuai dengan cara
Vancouver.

Telaah jurnal metode PICO ( problem, intervention, comparison, outcome)

1. Problem
Sebanyak 610 anak usia 2 sampai 35 bulan yang memiliki
pneumonia berat, yang ditetapkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia
sebagai batuk dan / atau sulit bernapas, dikombinasikan dengan retraksi
dinding dada. Semua anak menerima pengobatan antibiotik standar dan
secara acak menerima zinc (10 mg untuk usia 2 – 11 bulan dan 20 mg
pada anak yang lebih tua) atau plasebo setiap hari selama 14 hari.
2. Intervention
Anak-anak berusia 2-35 bulan yang datang ke UGD RS Kanti
Children’s atau bagian departemen rawat jalannya dengan keluhan batuk
yang berlangsung < 14 hari dan / atau sulit bernapas dari < durasi 72 jam
dengan retraksi dinding dada, dan kemudian diskrining untuk pendaftaran
oleh dokter terlatih. Anak yang memenuhi syarat awalnya dinilai untuk
hipoksemia dengan menggunakan oksimeter pulse dengan sensor pediatrik
dan adanya mengi. Saturasi oksigen ( SpO2 ) dicatat dua kali setelah
stabilisasi untuk didata selama 1 menit. Anak-anak dengan mengi diberi
sampai 3 dosis Salbutamol, dengan cara nebulasi selama 15 menit
terpisah, dinilai ulang , dan dikecualikan jika LCI menghilang . Sebuah
riwayat penyakit anak diambil dan pemeriksaan fisik dilakukan dengan
menggunakan formulir standar. Tinggi diukur dengan menggunakan papan
pengukur tinggi standar, dan panjang badan pada anak-anak < 2 tahun
diukur dengan menggunakan infantometer, ketelitian hingga 0,1 cm .
Mengukur konsentrasi hemoglobin dengan menggunakan HemoCue,
rontgen dada. Anak-anak dengan mengi berulang ( didefinisikan sebagai

19
 < 3 episode selama 6 bulan terakhir dan pada pengobatan dengan
bronkodilator ) , hilangnya LCI setelah salbutamol nebulasi, wasting parah
, anemia berat ( hemoglobin <7 g / dL ) , penyakit jantung , TBC
terdokumentasikan , atau diare bersamaan dengan dehidrasi dan ank-anak
dengan penyakit parah yang memerlukan perawatan khusus atau intervensi
bedah, dikeluarkan dari kriteria. Informed consent diberikan untuk anak
yang memenuhi syarat . Perlakuan yang diberikan adalah tablet yang
mengandung 10 mg zinc sulfat atau plasebo yang di produksi dan di
kemas oleh Nutriset (Malaunay, France) tablet terdiri dari kemasan strip
yang berisi 15 tablet. Tablet dari kedua kelompok obat dibuat kemasan,
penampilan, dan komposisi yang sama.
3. Comparison
Karena penelitian ini memiliki tujuan untuk mengetahui efektivitas
dari suplemen zinc. Jadi dibandingkan kelompok dengan pemberian tab
zinc dengan kelompok dengan pemberian placebo (tanpa zinc) yang
dilakukan secara double blind agar menghindari bias.
4. Outcome
Percobaan ini memberikan sedikit hasil tapi tidak signifikan secara
statistik pada percobaan pemberian zinc untuk pengobatan pneumonia
berat pada anak umur 2 – 35 bulan yang di rawat di Rumah Sakit. Semua
peserta penelitian menerima pengobatan antibiotik secara optimal dan
terapi lainnya adalah sebuah aspek yang perlu di perhitungkan pada hasil
dari penelitian ini dan juga penelitian – penelitian yang telah selesai ,
sedang berjalan , dan yang sedang di rencanakan telah di interprestasikan
dan dirangkum untuk medeterminasi peran dari zinc pada pengobatan
pneumonia berat.

Study Validity
Research questions

20
 Apakah pertanyaan penelitian terdefinisi dengan baik yang dapat dijawab
menggunakan desain penelitian ini?
Ya. Pertanyaan penelitian ini dijelaskan secara langsung dalam tujuan
penelitian, yaitu untuk mengukur efektivitas zinc ketika diberikan kepada anak-
anak yang dirawat di rumah sakit dan diobati dengan antibiotik untuk pneumonia
berat dengan desain penelitian menggunakan Randomized Controlled Clinical
Trials yang biasanya digunakan untuk mengetahui efektivitas obat

Apakah penulis menggunakan metode yang tepat untuk menjawab

pertanyaan mereka?
Ya. Metode yang digunakan dalam penulisan penelitian ini adalah penelitian
randomized control trials dengan double blind acak terkontrol plasebo pada anak
– anak yang didesain untuk mengukur efek dari pemberian zinc selama 14 hari
untuk penyembuhan dari pneumonia berat

Apakah data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan penelitian?

Ya. Data yang diambil sesuai dengan tujuan penelitian yaitu mencakup 610
anak usia 2 sampai 35 bulan yang telah didiagnosa dengan pneumonia berat yang
didefinisikan oleh WHO sebagai batuk dan atau kesulitan bernafas yang
dikombinasikan dengan retraksi iga

Randomization

Apakah pengacakan disembunyikan dari pasien, dokter, dan peneliti?

Ya. Seperti yang sudah dijelaskan diatas bahwa penelitian ini menggunakan
metode double blind yang artinya kedua pihak (peneliti dan subjek peneltian)
tidak mengetahui pengobatan apa yang diberikan. Daftar pengacakan yang
menghubungkan kelompok perlakuan dengan pengobatan yang diberikan
dihasilkan dan disimpan oleh orang yang tidak terlibat dalam penelitian ini.

21
Interventions and co-interventions
Apakah intervensi yang dilakukan dijelaskan secara cukup rinci untuk
diikuti oleh orang lain? Selain intervensi, apakah kedua kelompok dirawat
dengan cara perawatan yang sama?
Ya. Pada penelitian ini dijelaskan secara rinci intervensi apa yang diberikan
sehingga memudahkan untuk orang lain mengikutinya dan cara perawatan yang
diberikan sama diantara kedua kelompok. tidak ada perlakuan yg berbeda.

Importance
Apakah penelitian ini penting?
Ya, penelitian ini penting dilakukan. Mengingat bahwa pneumonia pada
anak masih menjadi masalah yang besar dan merupakan salah satu penyebab
kematian pada anak terbanyak di Negara berkembang. Pemberian zinc bisa
menjadi langkah untuk mempercepat penyembuhan dan pencegahan pada
pneumonia. Hasil dari studi ini mengungkapkan adanya manfaat dari pemberian
zinc sebagai terapi tambahan pada pneumonia berat walaupun perbedaannya tidak
signifikan secara statistik. Namun begitu harus tetap dipertimbangkan guna
menurunkan angka mortalitas pada anak akibat infeksi saluran napas.

Applicability
Apakah karakteristik sampel penelitian dapat diterapkan di Negara anda?
Ya. Penelitian ini dapat diterapkan karena memiliki karakteristik subjek
penelitian dari ras yang tidak berbeda, tidak ada perbedaan antar negara sehingga
instrumen penelitian yang digunakan masih dapat diterapkan di Indonesia. Dan
penggunaan zinc juga sudah tersedia dan berlaku di Indonesia.

Kesimpulan: Jurnal ini valid, penting, dan dapat diterapkan sehingga

jurnal ini dapat digunakan sebagai referensi.

22