Nama : Alief Mabrur Rahmatullah

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. Lu’lu’ Hamilatun Tanggal Periksa : 17 Desember 2018
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jodipan, Malang
Usia : 6 tahun

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : - Anak 1. Infeksi 1.1Bronkopneum Mantoux test - MRS - KU -Menjelaskan
An. Lu’lu’ Hamilatun, perempuan 6 saluran nafas onia - Infus D5% - Vital sign penyakit, rencana
Perempuan 6 tahun, tahun bagian 1.2 Suspect TB 500/24 jam -. Perbaikan gejala pengobatan dan
Anamnesis - Sesak 2 minggu bawah - Nebul velutin klinis prognosis, serta
KU : Sesak yang lalu 3x1 komplikasi.
RPS : - Demam - Inj paracetamol -Menjelaskan
 Sesak sejak 2 memberat 1 hari, 140 mg tindakan yang
minggu yang lalu hilang timbul 1 - Inj sanpicilin 3x akan dilakukan
 Demam memberat 1 bulan 400mg -Menjelaskan
hari ini, hilang - Batuk berdahak tentang ESO
timbul 1 bulan 1 bulan -Menjaga asupan
 Batuk berdahak 1 - Keringat malam nutrisi dan cairan
bulan hari
 Keringat malam hari - Ronkhi
 Muntah saat diseluruh lapang
mengeluarkan riak paru- Foto
 Bibir pecah-pecah thorax PA
sariawan 1 minggu infiltrate paru
RPD : - bilateral
RPK : - CRP : +/12 mg/L
Pemx Fisik
KU : tampak sakit sedang
TTV: RR 48x, N 144, T
38,40C . SPO2 84%. BB 14
kg
K/L: a/i/c/d: (-), Thoraks:
I:, retraksi substernal (+)
P: simetris, nyeri tekan (-)
P: sonor, batas jantung dbn.
A: ronchi (+), wheezing (-),
s1s2 tunggal m(-) g(-).
Abdomen:
I: flat
P: soefl, nyeri tekan (-),
hepar lien tak teraba.
P: Timpani
A: BU (+) N.
Ekstremitas: akral hangat ,
edema (-)
Pemerikasaan Penunjang:
Hb : 11,5 g/dl
Lekosit : 11.570
Trombosit : 397.000
Hematokrit : 34,8
LED : 68
Eritrosit : 3,98
Foto Thorax PA : infiltrate
paru bilateral
CRP : +/12 mg/L