Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Hulu Sungai Tengah
Di-
Barabai

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama Lengkap :
Alamat :

Tempat Tanggal Lahir :


Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan:
Nomor STR :
Berlaku s/d tanggal :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat pada :
Nama Sarana : RSUD H.Damanhuri Barabai
Alamat : Jln. Murakata No.4 Barabai Kab. HST

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :


1. Fotokopi ijazah yang dilegalisir
2. Fotokopi STR
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
4. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Barabai, 2019

Yang memohon,

Noor Rizky Adhitya, A.Md. Kep