Nama : ....................................... (L/P) R.M: 7.

1
RUMAH SAKIT ISLAM
“MASYITHOH”
Tgl. Lahir : .......................................
No. RM : Jl.A.Yani No.6-7 Bangil - Pasuruan
.......................................

TIMBANG TERIMA UNTUK KESELAMATAN PEMBEDAHAN

DARI UNIT …………......KE OK DARI OK KE RR/HCU DARI RR KE UNIT……….....

S □Emergency □Elektif □Umum □Asuransi □Perusahaan □BPJS Post Op : …………………….

B Diag. Pre Op : …………….. Tindakan Op :……………….. Transfusi : □ Tidak

Rencana Op : ……………… Jenis Op : …………………… □ Ya…..ml, Jenis…….Gol…..
RPD : □Asma □HT □DM □Aritmia Diag. Post Op : ……………… Vital Sign :
□Renal F □Liver □Psyco □Lain2 Jenis Anestesi : T=.....mmHg, N=.....x/mnt,
Isolasi : □ HIV □ TB □ GA □ SAB □ Lokal □ TIVA S=.....oC, RR=......x/mnt
Lain2 Antibiotik : □ Tidak □ Ya… Kesadaran : □ Sadar □ Tidak
Alergi : □ Tidak □ Ya Med. Induksi : □ Tidak □Ya Foto : □ Tidak Ada □ Ada
Marking : □ Perlu □ Tidak Med. Anestesi : □ Tidak □Ya Lab : □ Tidak Ada □ Ada
Inform Consent : □ Ada □ Tidak
Drain : □ Tidak □ Ada Specimen : □ Tidak □ Ada
Darah : □ Tidak Ada Tube in : □ Tidak □ Ya Alat Bantu : □ Tidak □ Ada
□ Ada…Pack, Jenis…..Gol.... Transfusi : □ Tidak Pesan Khusus: □ Tidak □ Ada,
Vital Sign : □ Ya,….ml, Jenis…....Gol….. …………………………………
T=.....mmHg, N=.....x/mnt, Vital Sign : …………………………………
S=.....oC, RR=…..x/mnt T=.....mmHg, N=.....x/mnt, …………………………………
RR=.....x/mnt
S=.....oC, RR=.....x/mnt …………………………………
Kesadaran : □ Sadar □ Tidak
Kesadaran : □ Sadar □ Tidak
Foto : □ Tidak Ada □ Ada
Foto : □ Tidak Ada □ Ada
Lab : □ Tidak Ada □ Ada
Lab : □ Tidak Ada □ Ada
Alat Bantu : □ Tidak □ Ada
Specimen : □ Tidak □ Ada
Keluarga menunggu di :
Alat Bantu : □ Tidak □ Ada
□ R.Tunggu □ Ruangan
Contact / Tlp..……………

A □ Transpor Biasa □ Intervensi □ Transpor Biasa □ Intervensi □ Transpor Biasa □ Intervensi

Batal Operasi : □ Tidak □ Ya

R Oleh : □ Perawat/Bidan □ Dokter □ Pindah RR/HCU □ Pulang □ Pindah ke unit …

Dg : □ Kursi roda □ Brankart □ Pindah Unit Lain Didampingi oleh :
□ Profilaksis……………………. □ Medikasi Khusus…………… □ Perawat/Bidan □ Dokter
□ Medikasi Khusus……………..
 Nama dan TTD Nama dan TTD Nama dan TTD
Pengirim Penerima Anestesi RR/HCU RR/HCU Penerima

.……………… .…………….. .…………….. .…………….. .……………. ……………..

(Pkl)Tgl/Bln/Thn : (……)………. (Pkl)Tgl/Bln/Thn : (…...)…….. (Pkl)Tgl/Bln/Thn : (……)…….