TERJEMAHAN RESMI

Indeks Fungsi Seksual Wanita (FSFI) ©

Identifikasi Subjek _____________ Tanggal ___________

INSTRUKSI: Semua pertanyaan ini berkenaan dengan

perasaan dan reaksi seksual anda selama 4 minggu

terakhir. Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini

sejujur dan sejelas mungkin. Kami akan selalu

merahasiakan semua jawaban anda . Semua definisi

berikut berlaku pada waktu menjawab semua pertanyaan

ini:

Aktivitas seksual dapat termasuk percumbuan,

pemanasan (foreplay), masturbasi dan persetubuhan

vaginal.

Hubungan seksual didefinisikan sebagai penetrasi

(masuknya) penis ke dalam vagina.

Stimulasi seksual termasuk keadaan seperti percumbuan

dengan pasangan, swa-stimulasi (masturbasi), atau

fantasi seksual.

1
TANDAI SATU KOTAK SAJA PADA MASING-MASING

PERTANYAAN.

Hasrat atau minat seksual adalah perasaan yang

termasuk keinginan untuk mendapatkan pengalaman

seksual, perasaan menerima rangsangan seksual awal

pasangan, dan memikirkan atau membayangkan

melakukan hubungan seksual .

1. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda

merasakan hasrat atau minat seksual?

□ Hampir selalu atau selalu

□ Kebanyakan demikian (lebih dari separuh

waktu)

□ Kadang-kadang (sekitar separuh waktu )

□ Beberapa kali (kurang dari separuh waktu )

□ Hampir tidak pernah atau tida k pernah

2. Selama 4 minggu terakhir, bagaimana anda menilai

tingkat (derajat) hasrat atau minat seksual anda ?

□ Sangat tinggi

□ Tinggi

□ Sedang

2
 □ Rendah

□ Sangat rendah atau tidak ada sama sekali

Gairah seksual adalah perasaan yang termasuk aspek

fisik dan mental gairah/gejolak seksual. Gairah seksual

dapat termasuk rasa membara ( warmth) atau sengatan

geli (tingling) pada alat kelamin, lubrikasi (basah karena

sekresi), atau kontraksi otot.

3. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda

merasakan naiknya gairah seksual ("terangsang”)

selama aktivitas atau melakukan hubungan

seksual?

□ Tidak ada aktivitas seksual

□ Hampir selalu atau selalu

□ Kebanyakan demikian (lebih dari separuh

waktu)

□ Kadang-kadang (sekitar separuh waktu)

□ Beberapa kali (kurang dari separuh waktu )

□ Hampir tidak pernah atau tidak pernah

4. Selama 4 minggu terakhir, bagaimana a nda menilai

tingkat gairah seksual ("terangsang") selama

3
 aktivitas atau melakukan hubungan seksual ?

□ Tidak ada aktivitas seksual

□ Sangat tinggi

□ Tinggi

□ Sedang

□ Rendah

□ Sangat rendah atau tidak ada sama sekali

5. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar

keyakinan bahwa anda akan menjadi terangsang

selama aktivitas atau melakukan hubungan

seksual?

□ Tidak ada aktivitas seksual

□ Keyakinan sangat tinggi

□ Keyakinan tinggi

□ Keyakinan sedang

□ Keyakinan rendah

□ Keyakinan sangat rendah atau tidak ada

6. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda

merasa puas dengan gairah (gejolak) seksual anda

selama aktivitas atau melakukan hubungan

4
 seksual?

□ Tidak ada aktivitas seksual

□ Hampir selalu atau selalu

□ Kebanyakan demikian (lebih dari separuh

waktu)

□ Kadang-kadang (sekitar separuh waktu)

□ Beberapa kali (kurang dari separuh waktu )

□ Hampir tidak pernah atau tidak pernah

7. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda

menjadi terlubrikasi ("basah karena sekresi") selama

aktivitas atau melakukan hubungan seksual ?

□ Tidak ada aktivitas seksual

□ Hampir selalu atau selalu

□ Kebanyakan demikian (lebih dari separuh

waktu)

□ Kadang-kadang (sekitar separuh waktu)

□ Beberapa kali (kurang dari separuh waktu )

□ Hampir tidak pernah atau tidak pernah

8. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sulit anda

terlubrikasi ("basah karena sekresi") selama

5
 aktivitas atau melakukan hubungan seksual ?

□ Tidak ada aktivitas seksual

□ Luar biasa sulit atau tidak mungkin

□ Sangat sulit

□ Sulit

□ Agak sulit

□ Tidak sulit

9. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda

dapat mempertahankan lubrikasi ("basah karena

sekresi") selama aktivitas atau melakukan

hubungan seksual?

□ Tidak ada aktivitas seksual

□ Hampir selalu atau selalu

□ Kebanyakan demikian (lebih dari separuh

waktu)

□ Kadang-kadang (sekitar separuh waktu)

□ Beberapa kali (kurang dari separuh waktu )

□ Hampir tidak pernah atau tidak pernah

10. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sulit anda

mempertahankan lubrikasi ("basah karena sekresi")

6
 selama aktivitas atau melakukan hubungan

seksual?

□ Tidak ada aktivitas seksual

□ Luar biasa sulit atau tidak mungkin

□ Sangat sulit

□ Sulit

□ Agak sulit

□ Tidak sulit

11. Selama 4 minggu terakhir, ketika anda menerima

stimulasi seksual atau melakukan hubungan

seksual, seberapa sering anda mencapai orgasme

(klimaks)?

□ Tidak ada aktivitas seksual

□ Hampir selalu atau selalu

□ Kebanyakan demikian (lebih dari separuh

waktu)

□ Kadang-kadang (sekitar separuh waktu)

□ Beberapa kali (kurang dari separuh waktu )

□ Hampir tidak pernah atau tidak pernah

12. Selama 4 minggu terakhir, ketika anda menerima

7
 stimulasi seksual atau melakukan hubungan

seksual, seberapa sulit anda mencapai orgasme

(klimaks)?

□ Tidak ada aktivitas seksual

□ Luar biasa sulit atau tidak mungkin

□ Sangat sulit

□ Sulit

□ Agak sulit

□ Tidak sulit

13. Selama 4 minggu terakhir, seberapa puas anda

dengan kemampuan anda mencapai orgasme

(klimaks) selama aktivitas atau melakukan

hubungan seksual?

□ Tidak ada aktivitas seksual

□ Sangat puas

□ Cukup puas

□ Kira-kira sama antara puas dan tidak puas

□ Cukup tidak puas

□ Sangat tidak puas

14. Selama 4 minggu terakhir, seberapa puas anda

8
 dengan jumlah kedekatan emosional selama

aktivitas seksual antara anda dan pasangan anda ?

□ Tidak ada aktivitas seksual

□ Sangat puas

□ Cukup puas

□ Kira-kira sama antara puas dan tidak puas

□ Cukup tidak puas

□ Sangat tidak puas

15. Selama 4 minggu terakhir, seberapa puas anda

dengan hubungan seksual anda dengan pasangan

anda?

□ Sangat puas

□ Cukup puas

□ Kira-kira sama antara puas dan tidak puas

□ Cukup tidak puas

□ Sangat tidak puas

16. Selama 4 minggu terakhir, seberapa puas anda

dengan kehidupan seksual anda secara

keseluruhan?

9
 □ Sangat puas

□ Cukup puas

□ Kira-kira sama antara puas dan tidak puas

□ Cukup tidak puas

□ Sangat tidak puas

17. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda

mengalami rasa tidak nyaman atau nyeri selama

penetrasi vaginal?

□ Tidak mencoba berhubungan seksual

□ Hampir selalu atau selalu

□ Kebanyakan demikian (lebih dari separuh

waktu)

□ Kadang-kadang (sekitar separuh waktu)

□ Beberapa kali (kurang dari separuh waktu )

□ Hampir tidak pernah atau tidak pernah

18. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda

mengalami rasa tidak nyaman atau nyeri setelah

penetrasi vaginal?

□ Tidak mencoba berhubungan seksual

□ Hampir selalu atau selalu

10
 □ Kebanyakan demikian (lebih dari separuh

waktu)

□ Kadang-kadang (sekitar separuh waktu)

□ Beberapa kali (kurang dari separuh waktu)

□ Hampir tidak pernah atau tidak pernah

19. Selama 4 minggu terakhir, bagaimana anda menilai

tingkat (derajat) ketidaknyamanan atau rasa nyeri

selama atau setelah penetrasi vaginal?

□ Tidak mencoba berhubungan seksual

□ Sangat tinggi

□ Tinggi

□ Sedang

□ Rendah

□ Sangat rendah atau tidak ada sama sekali

Terima kasih telah mengisi daftar isian ini

Diterjemahkan dari Bahasa Inggris

Jakarta, 21 Maret 2019
Peterjemah Resmi dan Bersumpah

11