TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian
Edema paru adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya cairan
ekstravaskular yang patologis pada jaringan parenkim paru. Edema paru
disebabkan karena akumulasi cairan di paru-paru yang dapat disebabkan oleh
tekanan intrvaskular yang tinggi (edema paru kardiak) atau karena peningkatan
permeabilitas membran kapiler (edema paru non kardiak) yang mengakibatkan
terjadinya ekstravasasi cairan. Pada sebagian besar edema paru secara klinis
mempunyai kedua aspek tersebut di atas, sebab sangat sulit terjadi gangguan
permeabilitas kapiler tanpa adanya gangguan tekanan pada mikrosirkulasi atau
sebaliknya. Walaupun demikian penting sekali untuk menetapkan factor mana
yang dominan dari kedua mekanisme tersebut sebagai pedoman pengobatan.
(Sjaharudin Harun & Sally Aman Nasution,2006)
Edema paru adalah suatu keadaan terkumpulnya cairan patologi
diekstravaskuler dalam paru (Muttaqin, 2008)
Edema paru adalah penimbunan cairan serosa atau serosanguinosa yang
berlebihan dalam ruang intersisial dan alveolus paru (Price, 2005).
Edema paru adalah timbunan cairan abnormal dalam paru, baik dirongga
intersisialis maupun dalam alveoli (Smeltzer, 2001).

2. Etiologi
a. Sindroma Kongesti Vena: edema paru dapat terjadi karena kelebihan cairan
intravaskuler. Sindroma ini sering terjadi pada klien yang mendapat cairan
kristaloid atau darah intravena dalam jumlah besar terutama pada klien
dengan gangguan fungsi ginjal (Muttaqin, 2008).
b. Udema Neurogenik : keadaan ini terjadi pada klien dengan gangguan system
saraf pusat. Diduga dasar mekanisme edema paru neurogenik adalah adanya
rangsangan hipotalamus yang menyebabkan rangsangan pada system
adrenergic, yang kemudian menyebabkan pergeseran volume darah dari
 sirkulasi sistemik ke sirkulasi pulmonal dan penurunan komplien ventrikel
kiri (Muttaqin, 2008).
c. Perubahan permeabilitas kapiler
Infeksi (bakteri atau virus), pneumonia, reaksi imunologis dapat terjadi
peningkatan permeabilitas kapiler paru sehingga terjadi pergesaran cairan
intravaskuler ke ekstravaskuler (Price, 2005).
d. Peningkatan tekanan vaskuler paru (Price, 2005)
1) Penyebab jantung
Gagal jantung kiri, stenosis mitral, subakut endokarditis bakterial
2) Penyebab bukan jantung
Fibrosis vena pulmonalis, stenosis vena pulmonalis congenital, penyakit
oklusi vena pulmonalis.
e. Penurunan tekanan onkotik
Penyakit gagal Ginjal, gangguan hati dapat terjadi hipoalbumin sehingga
terjadi peningkatan permeabilitas kapiler (Price, 2005).
f. Penyebab campuran atau tidak diketahui
Emboli paru, bypass kardiopulmoner, kelebihan dosis narkotik (Price, 2005).
g. Keracunan inhalasi
Edema paru yang disebabkan karena inhalasi bahan kimia toksik dapat
menyebabkan lesi paru. Zat yang bersifat toksik seperti klorin, oksida
nitrogen, ozon, sulfur dioksida, oksida metalik, uap asam dan lain-lain
(Muttaqin, 2008).

3. Tanda dan gejala (Ingram and Braunwald)

Gejala yang paling umum dari pulmonary edema adalah sesak napas.
Ini mungkin adalah penimbulan yang berangsur-angsur jika prosesnya
berkembang secara perlahan, atau ia dapat mempunyai penimbulan yang tiba-
tiba pada kasus dari pulmonary edema akut. Gejala-gejala umum lain mungkin
termasuk mudah lelah, lebih cepat mengembangkan sesak napas daripada
normal dengan aktivitas yang biasa (dyspnea on exertion), napas yang cepat
(tachypnea), kepeningan, atau kelemahan.
Tingkat oksigen darah yang rendah (hypoxia) mungkin terdeteksi pada
pasien-pasien dengan pulmonary edema. Suara paru mungkin terdengar suara-
suara paru yang abnormal, sepeti rales atau crackles (suara-suara mendidih
pendek yang terputus-putus yang berkoresponden pada muncratan cairan dalam
alveoli selama bernapas).
Manifestasi klinis Edema Paru secara spesifik juga dibagi dalam 3
stadium:
a. Stadium 1.
Adanya distensi dan pembuluh darah kecil paru yang prominen akan
memperbaiki pertukaran gas di paru dan sedikit meningkatkan kapasitas
difusi gas CO. Keluhan pada stadium ini mungkin hanya berupa adanya
sesak napas saat bekerja. Pemeriksaan fisik juga tak jelas menemukan
kelainan, kecuali mungkin adanya ronkhi pada saat inspirasi karena
terbukanya saluran napas yang tertutup pada saat inspirasi.
b. Stadium 2.
Pada stadium ini terjadi edema paru intersisial. Batas pembuluh darah paru
menjadi kabur, demikian pula hilus juga menjadi kabur dan septa
interlobularis menebal (garis Kerley B). Adanya penumpukan cairan di
jaringan kendor inter-sisial, akan lebih memperkecil saluran napas kecil,
terutama di daerah basal oleh karena pengaruh gravitasi. Mungkin pula
terjadi refleks bronkhokonstriksi. Sering terdapat takhipnea. Meskipun hal
ini merupakan tanda gangguan fungsi ventrikel kiri, tetapi takhipnea juga
membantu memompa aliran limfe sehingga penumpukan cairan intersisial
diperlambat. Pada pemeriksaan spirometri hanya terdapat sedikit perubahan
saja.
c. Stadium 3.
Pada stadium ini terjadi edema alveolar. Pertukaran gas sangat terganggu,
terjadi hipoksemia dan hipokapnia. Penderita nampak sesak sekali dengan
batuk berbuih kemerahan. Kapasitas vital dan volume paru yang lain turun
dengan nyata. Terjadi right-to-left intrapulmonary shunt. Penderita biasanya
menderita hipokapnia, tetapi pada kasus yang berat dapat terjadi hiperkapnia
 dan acute respiratory acidemia. Pada keadaan ini morphin hams digunakan
dengan hati-hati.
Edema Paru yang terjadi setelah Infark Miokard Akut biasanya akibat
hipertensi kapiler paru. Kadang kadang penderita dengan Infark Miokard Akut
dan edema paru, tekanan kapiler pasak parunya normal; hal ini mungkin
disebabkan lambatnya pembersihan cairan edema secara radiografi meskipun
tekanan kapiler paru sudah turun atau kemungkinan lain pada beberapa
penderita terjadi peningkatan permeabilitas alveolar-kapiler paru sekunder oleh
karena adanya isi sekuncup yang rendah seperti pada cardiogenic shock lung.
 4. Patofisiologi Pathway dan Respon Masalah Keperawatan

Pneumonia

Infeksi pada alveoli Akumulasi cairan di

paru-paru

Peningkatan permeabilitas
Gagal ginjal dan gg. hepar Peningkatan
membran alveolokapiler
tekanan Gagal jantung kiri
hidrostatik
hipoalbuminemia

Gangguan Kerusakan Ketidakmampuan memompa

Peningkatan permeabilitas
Endotelium Ephitelium membarane alveokapiler Kebocoran darah ke ventrikel kiri
Kapiler alveolar cairan
kapiler
Darah terhenti di atrium kiri
Hubungan inter gg. endothelium Kerusakan epitelium
Cairan bocor
endotelial kapiler alveolar
ke alveoli
tegang
Darah kembali ke paru2
Cairan bocor
Protein darah ke intersisialis Cairan bocor ke alveoli
mengalir ke
interstisial

Penumpukan cairan pada alveoli Edema paru MRS Hospitalisas Ansietas

i
Gangguan difusi O2 & CO2
 B1 (Breathing) Gangguan difusi O2 & CO2 B2 (blood) B3 (brain)

Suplai O2 ke jantung ↓ peningkatan CO2 dan

Gangguan difusi O2 Gangguan difusi O2 Gangguan penurunan O2
B4 (bladder) & CO B5 (bowel) B6 (bone)
& CO 2
pertukaran Gas
2
Kontraksi jantung ↓
Suplai O2 ke ginjal ↓ Penurunan
Suplai O2 ke kesadaran
Immobolisasi
Kapasitas vital dan jaringan otot ↓
PeningkatanPerfusi
usahaginjal ↓volume paru
bernapas, tachipneu menurun Suplai O2 ke usus  Metabolism anaerob
Resiko cidera
GFR ↓
Suplai O2 ke jaringan ↓ Tekanan pengisian
Peristaltik usus diastolic ↓  katabolisme protein
Aktivasi systemNapas sesak dan
Sekresi yang kental konstipasi dan lemak
atau berlebihan angiotensin berbuhi
renin menurun
Sianosis, akral dingin, CRT >
kemerahan
2 detik Volume sekuncup ↓
Retensi Na dan air oleh ginjal Distensi abdomen Lemah, lelah

Edema, peningkatan BB,pola

Ketidakefektifan produksi urine ↓
Kebersihan Perubahan perfusi Penurunan curah
Nafsu makan Intoleran aktivitas
jalan napas jaringan perifer jantung
napas menurun
Resiko Kelebihan volume cairan

Peningkatan
asam lambung

Mual, muntah

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
5. Komplikasi udema paru
a. Dapat terjadi gagal nafas
b. Gagal jantung
c. Pneumonia
d. Syok septik

6. Pemeriksaan penunjang ( Smeltzer, 1997)

a. BGA: terjadi penurunan PaO2 dan peningkatan PCO2 akibat adanya
hipoksemia.
b. Thorax photo: tampak gambaran infiltrate alveolar tersebar di seluruh paru
menandakan adanya oedem paru.
c. Laboratorium: leukosit meningkat bila terjadi infeksi.
d. Echo Cardio Grafi: untuk mengetahui fungsi jantung. Tampak adanya
penurunan fungsi jantung yang ditandai dengan penurunan EF.
e. EKG: untuk melihat adanya takikardi supraventrikular atau atrial. Juga
untuk memprediksi adanya iskemi, IMA dan CVA yang berhubungan dengan
edema paru kardiogenik.

7. Penatalaksanaan medis (Price, 2005)

a. Oksigenasi
Oksigen diberikan dengan konsentrasi yang adekuat untuk mengurangi
hipoksia dan dispneu. Bila tanda-tanda hipoksia menetap, oksigen harus
diberikan dengan tekanan positif intermitten atau kontinu.
b. Diuretic (contoh Lasix)
Diberikan secara iv untuk memberi efek diuretik yang cepat.
c. Posisi semifowler
Pasien diposisikan dalam posisi semifowler untuk membantu mengurangi
akhir balik vena ke jantung. Pasien diposisikan dengan tungkai dan kaki
dibawah, sebaiknya kaki menggantung sisi tempat tidur.

d. Aminofilin
Bila pasien mengalami wheezing dan terjadi bronkospasme yang berarti,
maka perlu untuk merelaksasi bronkospasme
e. Morfin
Morfin diberikan secara intravena dalam dosis kecil untuk mengurangi
kecemasan dan dispnu sehingga darah dapat didistribusikan dari sirkulasi
paru ke bagian tubuh yang lain
 f. Digitalis
Untuk meningkatkan kontraksitilitas jantung. perbaikan kontraktilitas akan
menurunkan tekanan diastole.
g. Antibiotik
Diberikan untuk mengatasi infeksi. Pemberian antibiotic sebaiknya diberikan
setelah diperoleh hasil kultur dan uji kepekaan terhadap kuman penyebab.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Data Fokus
a. Identitas pasien
Umur: bayi dan dewasa tua cenderung mengalami, dibandingkan remaja/
dewasa muda.
b. Keluhan utama: sesak napas, Mudah lelah, napas cepat dan hipoksia.
c. Riwayat penyakit sekarang
Sesak nafas, cyanosis, batuk-batuk, slem pink proty disertai dengan demam
tidak khas, keringat dingin, gelisah, takikardia, kulit tampak pucat, dan akral
dingin
d. Riwayat penyakit dahulu
Predileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik seperti sepsis,
penyakit paru, seperti pneumonia, emboli paru, jantung (gagal jantung kiri,
penyakit katup jantung), ginjal.

e. ADL
1) Nutrisi: sesak nafas akan membuat nafsu makan menurun
2) Eliminasi: dapat terjadi penurunan jumlah urine
3) Aktivitas istirahat: aktivitas istirahat dapat terganggu akibat adanya sesak
nafas.
4) Hygiene personal: hygiene personal tidak dapat dilakukan secara mandiri.
f. Psikososialspiritual
Pasien juga gelisah, cemas, depresi, takut, peningkatan ketegangan.
kebiasaan merokok dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung yang
nantinya akan menimbulkan terjadinya udema paru.
g. pemeriksaan fisik
 1) B1 (Breathing)
Sesak nafas, dada tertekan, pernafasan cuping hidung, hiperventilasi,
batuk (produktif/ non produktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu
pernafasan, SpO2 , PO2 , PCO2 , pernafasan diafragma dan perut
meningkat, laju pernafasan meningkat, ronchi pada lapang pandang paru,
kulit pucat, cyanosis.
2) B2 (Blood)
Denyut nadi meningkat, denyut jantung tidak teratur, suara jantung
tambahan, banyak keringat, suhu kulit meningkat, kemerahan, akral
dingin dan lembab, CRT> 2 detik, tekanan darah meningkat
3) B3 (Brain)
Gelisah, penurunan kesadaran, kejang, GCS menurun, reflex menurun
4) B4 (Bladder)
Produksi urine menurun, VU(vesika urinaria) teraba lembek.
5) B5 (Bowel)
Kadang mual, muntah, bising usus normal.
6) B6 (Bone)
Lemah, cepat lelah, tonus otot menurun, sensasi nyeri sendi berkurang.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan sekresi yang kental
atau berlebihan sekunder akibat asma yang di tandai dengan takipneu,
pernafasan cupping hidung , nadi meningkat.
2. Ketidakefektifan Bersihan jalan napas berhubungan dengan:
intubasi, ventilasi, proses penyakit, kelemahan dan kelelahan
3. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan transport
oksigen melalui alveolar dan membrane kapiler
4. Resiko cedera berhubungan dengan kesadaran menurun.
5. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2
dengan kebutuhan tubuh.
6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan preload,
penurunan kontraktilitas dan penurunan curah jantung.
 7. Kostipasi berhubungan dengan berhubungan dengan imobilisasi
8. Kebutuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
muntah, anoreksia dan gangguan pencernaan.
9. Penurunan curah jantung b.d perubahan volume sekuncup
10. Ansietas b.d hospitalisasi
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan rata-
rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau >
30
 Usia 5-14 : < 14 atau
> 25
 Usia > 14 : < 11 atau
> 24
- Kedalaman pernafasan
Tujuan Dan Criteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
- Respiratory status : Airway Management
Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
- Respiratory status : teknik chin lift atau jaw
Airway patency thrust bila perlu
- Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas
nafas yang bersih, tidak buatan
ada sianosis dan  Pasang mayo bila perlu
dyspneu (mampu  Lakukan fisioterapi dada jika
mengeluarkan sputum, perlu
mampu bernafas  Keluarkan sekret dengan
dengan mudah, tidak batuk atau suction
ada pursed lips)  Auskultasi suara nafas, catat
 Menunjukkan jalan adanya suara tambahan
nafas yang paten (klien  Lakukan suction pada mayo
tidak merasa tercekik,
 Berikan bronkodilator bila
irama nafas, frekuensi
perlu
pernafasan dalam
 Berikan pelembab udara
rentang normal, tidak
Kassa basah NaCl Lembab
ada suara nafas
abnormal)  Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
 Tanda Tanda vital
keseimbangan.
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,  Monitor respirasi dan status
pernafasan) O2
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
  Dewasa volume
tidalnya 500 ml saat
istirahat
 Bayi volume tidalnya
6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
2 Bersihan Jalan Nafas tidak
Efektif
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway suction
Ventilation  Pastikan kebutuhan oral /
 Respiratory status : tracheal suctioning
Airway patency  Auskultasi suara nafas
 Aspiration Control sebelum dan sesudah
suctioning.
Kriteria Hasil :  Informasikan pada klien dan
 Mendemonstrasikan keluarga tentang suctioning
batuk efektif dan suara  Minta klien nafas dalam
nafas yang bersih, sebelum suction dilakukan.
tidak ada sianosis dan  Berikan O2 dengan
 suara nafas dyspneu (mampu menggunakan nasal untuk
- Orthopneu mengeluarkan sputum, memfasilitasi suksion
- Cyanosis mampu bernafas nasotrakeal
- Kelainan suara nafas dengan mudah, tidak  Gunakan alat yang steril
(rales, wheezing) ada pursed lips) sitiap melakukan tindakan
- Kesulitan berbicara  Menunjukkan jalan  Anjurkan pasien untuk
- Batuk, tidak efekotif nafas yang paten (klien istirahat dan napas dalam
atau tidak ada tidak merasa tercekik, setelah kateter dikeluarkan
- Mata melebar irama nafas, frekuensi dari nasotrakeal
- Produksi sputum pernafasan dalam  Monitor status oksigen
- Gelisah rentang normal, tidak pasien
- Perubahan frekuensi ada suara nafas  Ajarkan keluarga bagaimana
dan irama nafas abnormal) cara melakukan suksion
 Mampu  Hentikan suksion dan berikan
Faktor-faktor yang mengidentifikasikan oksigen apabila pasien
berhubungan: dan mencegah factor menunjukkan bradikardi,
- Lingkungan : yang dapat peningkatan saturasi O2, dll.
merokok, menghirup menghambat jalan
asap rokok, perokok nafas Airway Management
pasif-POK, infeksi  Buka jalan nafas, guanakan
- Fisiologis : disfungsi teknik chin lift atau jaw
neuromuskular, thrust bila perlu
hiperplasia dinding  Posisikan pasien untuk
bronkus, alergi jalan memaksimalkan ventilasi
nafas, asma.  Identifikasi pasien perlunya
- Obstruksi jalan nafas : pemasangan alat jalan nafas
spasme jalan nafas, buatan
sekresi tertahan,  Pasang mayo bila perlu
banyaknya mukus,  Lakukan fisioterapi dada jika
adanya jalan nafas perlu
buatan, sekresi  Keluarkan sekret dengan
bronkus, adanya batuk atau suction
eksudat di alveolus,  Auskultasi suara nafas, catat
adanya benda asing di adanya suara tambahan
jalan nafas.  Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2
3 Perfusi jaringan tidak efektif NOC : NIC :
 Circulation status Peripheral Sensation
Definisi :  Tissue Prefusion : Management (Manajemen
Penurunan pemberian oksigen cerebral sensasi perifer)
dalam kegagalan memberi  Monitor adanya daerah
makan jaringan pada tingkat
kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
- Perubahan tekanan
darah di luar batas
parameter
- Hematuria
- Oliguri/anuria
- Elevasi/penurunan
BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
- Secara usus hipoaktif
atau tidak ada
- Nausea
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen atau
tidak terasa lunak
(tenderness)
Peripheral
- Edema
- Tanda Homan positif
- Perubahan
karakteristik kulit
(rambut, kuku,
air/kelembaban)
- Denyut nadi lemah
atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial
berkurang
- Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak
kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas
atau paralis
- Perubahan status
mental
- Perubahan pada respon
Kriteria Hasil : tertentu yang hanya peka
a. Mendemonstrasikan terhadap
status sirkulasi yang panas/dingin/tajam/tumpul
ditandai dengan :  Monitor adanya paretese
 Tekanan systole dan  Instruksikan keluarga untuk
diastole dalam mengobservasi kulit jika ada
rentang yang lsi atau laserasi
diharapkan  Gunakan sarun tangan untuk
 Tidak ada proteksi
ortostatikhipertensi  Batasi gerakan pada kepala,
 Tidak ada tanda tanda leher dan punggung
peningkatan tekanan  Monitor kemampuan BAB
intrakranial (tidak  Kolaborasi pemberian
lebih dari 15 mmHg) analgetik
b. mendemonstrasikan  Monitor adanya
kemampuan kognitif tromboplebitis
yang ditandai  Diskusikan menganai
dengan: penyebab perubahan sensasi
 Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
 Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
 Memproses informasi
 Membuat keputusan
dengan benar
c. Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter
 motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk
menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3
detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah
arteri
- Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran
darah arteri
- Kerusakan transport
oksigen melalui
alveolar dan atau
membran kapiler
- Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
- Keracunan enzim
- Perubahan
afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah
4 Resiko cedera NOC : Risk Kontrol NIC : Environment
Kriteria Hasil : Management (Manajemen
Definsi :  Klien terbebas dari lingkungan)
Dalam risiko cedera sebagai cedera  Sediakan lingkungan yang
hasil dari interaksi kondisi  Klien mampu aman untuk pasien
lingkungan dengan respon menjelaskan  Identifikasi kebutuhan
adaptif indifidu dan sumber cara/metode keamanan pasien, sesuai
pertahanan. untukmencegah dengan kondisi fisik dan
injury/cedera fungsi kognitif pasien dan
Faktor resiko :  Klien mampu riwayat penyakit terdahulu
Eksternal menjelaskan factor pasien
- Mode transpor atau resiko dari  Menghindarkan lingkungan
cara perpindahan lingkungan/perilaku yang berbahaya (misalnya
- Manusia atau penyedia personal memindahkan perabotan)
pelayanan kesehatan  Mampumemodifikasi  Memasang side rail tempat
(contoh : agen gaya hidup tidur
nosokomial) untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur
- Pola kepegawaian :  Menggunakan fasilitas yang nyaman dan bersih
kognitif, afektif, dan kesehatan yang ada  Menempatkan saklar lampu
faktor psikomotor  Mampu mengenali ditempat yang mudah
- Fisik (contoh : perubahan status dijangkau pasien.
rancangan struktur dan kesehatan  Membatasi pengunjung
arahan masyarakat,  Memberikan penerangan
bangunan dan atau yang cukup
perlengkapan)  Menganjurkan keluarga
- Nutrisi (contoh : untuk menemani pasien.
vitamin dan tipe  Mengontrol lingkungan dari
makanan) kebisingan
- Biologikal ( contoh :  Memindahkan barang-barang
tingkat imunisasi yang dapat membahayakan
dalam masyarakat,  Berikan penjelasan pada
mikroorganisme) pasien dan keluarga atau
- Kimia (polutan, racun, pengunjung adanya
obat, agen farmasi, perubahan status kesehatan
alkohol, kafein nikotin, dan penyebab penyakit.
bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat
warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi
afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah
abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia
, perubahan faktor
pembekuan,
 trombositopeni, sickle
cell, thalassemia,
penurunan Hb, Imun-
autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi
regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

5 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Intoleransi aktivitas b/d
fatigue
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari
hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
 Tirah Baring atau
 Energy conservation Energy Management
 Self Care : ADLs  Observasi adanya
pembatasan klien dalam
Kriteria Hasil : melakukan aktivitas
 Berpartisipasi dalam  Dorong anal untuk
aktivitas fisik tanpa mengungkapkan perasaan
disertai peningkatan terhadap keterbatasan
tekanan darah, nadi  Kaji adanya factor yang
dan RR menyebabkan kelelahan
 Mampu melakukan  Monitor nutrisi dan sumber
aktivitas sehari hari energi tangadekuat
(ADLs) secara mandiri  Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih
 imobilisasi aktivitas konsisten
 Kelemahan yangsesuai dengan
menyeluruh kemampuan fisik, psikologi
 Ketidakseimbangan dan social
antara suplei oksigen  Bantu untuk mengidentifikasi
dengan kebutuhan dan mendapatkan sumber
 Gaya hidup yang yang diperlukan untuk
dipertahankan. aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
6 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
 Electrolit and acid Fluid management
Definisi : Retensi cairan base balance  Timbang popok/pembalut
isotomik meningkat  Fluid balance jika diperlukan
Batasan karakteristik :  Hydration  Pertahankan catatan intake
- Berat badan meningkat dan output yang akurat
pada waktu yang Kriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika
singkat  Terbebas dari edema, diperlukan
- Asupan berlebihan efusi, anaskara  Monitor hasil lAb yang
dibanding output  Bunyi nafas bersih, sesuai dengan retensi cairan
- Tekanan darah tidak ada (BUN , Hmt , osmolalitas
berubah, tekanan arteri dyspneu/ortopneu urin )
pulmonalis berubah,  Terbebas dari distensi  Monitor status
peningkatan CVP vena jugularis, reflek hemodinamik termasuk
- Distensi vena jugularis hepatojugular (+) CVP, MAP, PAP, dan
- Perubahan pada pola  Memelihara tekanan PCWP
nafas, dyspnoe/sesak vena sentral, tekanan  Monitor vital sign
nafas, orthopnoe, suara kapiler paru, output  Monitor indikasi retensi /
nafas abnormal (Rales jantung dan vital sign kelebihan cairan (cracles,
atau crakles), dalam batas normal CVP , edema, distensi vena
kongestikemacetan  Terbebas dari leher, asites)
paru, pleural effusion kelelahan, kecemasan  Kaji lokasi dan luas edema
- Hb dan hematokrit atau kebingungan  Monitor masukan
menurun, perubahan  Menjelaskanindikator makanan / cairan dan hitung
 elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular
positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan
berlebihan
- Asupan natrium
berlebihan
7 Perubahan pola defeksi :
konstipasi b/d proses
peradangan pada dinding usus
halus,
kelebihan cairan intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai
interuksi
 Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130
mEq/l
 Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan
elektrolit urine
 Monitor serum dan
osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake
dan output
 Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala
dari odema
 Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin
NOC: NIC: Constipation/ Impaction
 Bowel elimination Management
 Hydration  Monitor tanda dan gejala
konstipasi
Kriteria Hasil :  Monior bising usus
 Mempertahankan  Monitor feses: frekuensi,

8 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada
rongga mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
bentuk feses lunak konsistensi dan volume
setiap 1-3 hari  Konsultasi dengan dokter
 Bebas dari tentang penurunan dan
ketidaknyamanan dan peningkatan bising usus
konstipasi  Mitor tanda dan gejala
 Mengidentifikasi ruptur usus/peritonitis
indicator untuk  Jelaskan etiologi dan
mencegah konstipasi rasionalisasi tindakan
terhadap pasien
 Identifikasi faktor penyebab
dan kontribusi konstipasi
 Dukung intake cairan
 Kolaborasikan pemberian
laksatif
NOC : NIC :
 Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi
 Adanya peningkatan untuk menentukan jumlah
berat badan sesuai kalori dan nutrisi yang
dengan tujuan dibutuhkan pasien.
 Berat badan ideal  Anjurkan pasien untuk
sesuai dengan tinggi meningkatkan intake Fe
badan  Anjurkan pasien untuk
 Mampu meningkatkan protein dan
mengidentifikasi vitamin C
kebutuhan nutrisi  Berikan substansi gula
 Tidak ada tanda tanda  Yakinkan diet yang dimakan
malnutrisi mengandung tinggi serat
 Tidak terjadi untuk mencegah konstipasi
penurunan berat badan  Berikan makanan yang
yang berarti terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas
normal
 Monitor adanya penurunan
 - Keengganan untuk makan berat badan
- Kram pada abdomen  Monitor tipe dan jumlah
- Tonus otot jelek aktivitas yang biasa
- Nyeri abdominal dengan dilakukan
atau tanpa patologi  Monitor interaksi anak atau
- Kurang berminat terhadap orangtua selama makan
makanan  Monitor lingkungan selama
- Pembuluh darah kapiler makan
mulai rapuh  Jadwalkan pengobatan dan
- Diare dan atau steatorrhea tindakan tidak selama jam
- Kehilangan rambut yang makan
cukup banyak (rontok)  Monitor kulit kering dan
- Suara usus hiperaktif perubahan pigmentasi
- Kurangnya informasi,  Monitor turgor kulit
misinformasi  Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Faktor-faktor yang  Monitor mual dan muntah
berhubungan :  Monitor kadar albumin, total
Ketidakmampuan pemasukan protein, Hb, dan kadar Ht
atau mencerna makanan atau  Monitor makanan kesukaan
mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor pertumbuhan dan
berhubungan dengan faktor perkembangan
biologis, psikologis atau  Monitor pucat, kemerahan,
ekonomi. dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

9 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :

penurunan curah jantung b/d  Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan afterload, effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada
vasokonstriksi,  Circulation Status ( intensitas,lokasi, durasi)
hipertrofi/rigiditas ventrikuler,  Vital Sign Status  Catat adanya disritmia
iskemia miokard jantung
 Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
 Monitor status
kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
 Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan
tekanan darah
 Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
 Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan
stress

Fluid Management
 Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika
diperlukan
 Monitor status hidrasi
( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
 Monitor vital sign sesuai
indikasi penyakit
 Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum
dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake
kalori harian
 Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi cairan
sesuai program
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai program
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
 Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130
mEq/l
 Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll)
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor serum dan
osmilalitas urine
 Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake
dan output
 Monitor membran mukosa
 dan turgor kulit, serta rasa
haus
 Catat monitor warna, jumlah
dan
 Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala
dari odema
 Beri cairan sesuai keperluan
 Kolaborasi pemberian obat
yang dapat meningkatkan
output urin
 Lakukan hemodialisis bila
perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus
paradoksus
 Monitor adanya pulsus
alterans
 Monitor jumlah dan irama
jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
 perubahan vital sign

10 Cemas NOC : NIC :

 Anxiety control Anxiety Reduction
Definisi :  Coping (penurunan kecemasan)
Perasaan gelisah yang tak  Gunakan pendekatan yang
jelas dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil : menenangkan
atau ketakutan yang disertai  Klien mampu  Nyatakan dengan jelas
respon autonom (sumner tidak mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku
spesifik atau tidak diketahui mengungkapkan gejala pasien
oleh individu); perasaan cemas  Jelaskan semua prosedur dan
keprihatinan disebabkan dari  Mengidentifikasi, apa yang dirasakan selama
antisipasi terhadap bahaya. mengungkapkan dan prosedur
Sinyal ini merupakan menunjukkan tehnik  Temani pasien untuk
peringatan adanya ancaman untuk mengontol memberikan keamanan dan
yang akan datang dan cemas mengurangi takut
memungkinkan individu  Vital sign dalam batas  Berikan informasi faktual
untuk mengambil langkah normal mengenai diagnosis, tindakan
untuk menyetujui terhadap  Postur tubuh, ekspresi prognosis
tindakan wajah, bahasa tubuh  Dorong keluarga untuk
Ditandai dengan dan tingkat aktivitas menemani anak
 Gelisah menunjukkan  Lakukan back / neck rub
 Insomnia berkurangnya  Dengarkan dengan penuh
 Resah kecemasan perhatian
 Ketakutan  Identifikasi tingkat
 Sedih kecemasan
 Fokus pada diri  Bantu pasien mengenal
 Kekhawatiran situasi yang menimbulkan
 Cemas kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
 Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan

4. Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana
tindakan/intervensi keperawatan yang telah ditetapkan/dibuat.

5. Evaluasi Keperawatan
 Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menilai apakah masalah
keperawatan telah teratasi, tidak teratasi atau teratasi sebagian dengan mengacu
pada criteria evaluasi.