RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE) ANESTESI

Nama : dr. Firmansya,M.Kes., Sp.An

Spesialisasi : Anestesi
Universitas :
STR berlaku :19 Oktober 2020
sampai

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan

pengelolaan kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya
sebagai Dokter/Dokter Spesialis Anasthesi untuk melakukan hal-hal dibawah ini :

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGES SUPERVI DISETUJU
DIMINTA SI I

I. CARE CLINICAL PRIVILLEGE

A. Penyakit atau masalah kesehatan yang

sederhana, tanpa penyulit, risiko pasien
rendah, status fisik ASA 1 dan 2

1 ResusitasiJantungParuDasar (Basic Life Support =

BLS)

2 ResusitasiJantungParuLanjut ( Advanced Life Support

= ALS)

3
Tindakan Intubasi Endotrakeal (Oral dan Nasal)

4
TindakanAnestesiaUmum

5
InhalasidanIntravena

6
Anesthesia BedahDigestif

7
Anesthesia BedahUrologi
8
Anesthesia BedahOrtopedi

9
Anesthesia BedahKebidanan/Ginekologi

10.
Anesthesia BedahTHT
11 AnestesiaBedah
Mata

12
AnestesiaBedah Gigi/Mulut

13
AnestesiaPediatriumur> 1 tahun

Anestesiauntukprosedurdiagnostikend
14 oskopi, MRI,
CT Scan

15 Blok subaraknoid dengan/tanpa

kateter

Blok epidural lumbal-thorakal dengan /

16 atau tanpa
Kateter

17
Blok kombinasi spinal-epidural

18 Blok kaudal dengan / atau tanpa

kateter

19 PenanggulanganNyeriPaskaBedah

B. Penyakit / masalah kesehatan /

prosedur
yang kompleks namun tidak ada penyakit
primer penyerta yang mengancam nyawa
(status fisik ASA 1 dan 2)

AnestesiaBedahS
1 yaraf

Anestesia Bedah Non Jantung dengan

2 kelainan
Jantung

Anestesia dengan Teknik Khusus (misalnya

3 Teknik
Hipotensi)

4 AnestesiaPediatriumur< 1 tahun

5 Anestesia Intra Vena Total

Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok

6 pleksus
 brakhialis dan cabang-cabangnya)

sarafperiferekstremitasbaw
7 Blok ah
(blokpleksuslumbaldanpleksussakralbesertac
abang-
cabangnya)

Blok sarafperiferuntukbatangtubuh (misal :

8 blok
blokilioinguinal-
paravertebral, iliohipogastrik,
bloktransversusabdominalplane,blokre-
ktusabdominis)
 Blok sarafwajahdankepala (misal : blok
9 scalp,
bloksaraftepicabang Ganglion
Gasseri)

Blok
10 servikalsuperfisial

Blok mata (misal : periorbital, retroorbital,

11 subtenon)

12 Blok intravena

Perioperati Medicin padapasienden comorbid

13 ve e gan ,
coexisting disease
danpadapasiendenganpenyakitkritis
(critically ill
patients)

Intubasidenganpipa (Endobronchi
14 double lumen al
Intubation)

15 Difficultairwaymanagement,baikdengan
mengguna ETT tip
kan , berbagai e LMA
bronkoskopi
Videolaringoskopi, , Percutaneus
Dilatation

Tracheosto retrograd
16 mi, e intubation, fibreoptic
intubation, cricotyrotomi, penguasaan airway
devices
yang lain

Pemasangan Kateter Vena Sentral

17 (CVC)

Menentukan indikasi masuk pasien

18 ICU

Melakukan pengelolaan dasar awal pasien-

19 pasien
masuk ICU

C. Penyakit / masalah kesehatan /

prosedur
yang kompleks dan potensial mengancam
nyawa (pasien bedah risiko
tinggi)
 Tindakan Anestesia Umum Elektif dan Darurat
1 pada
pasien ASA ≥ 3

ResusitasijantungParuLanjut (Advanced Life

2 Support
= ALS, Advanced Cardiac Life Support =
ACLS)

PenanggulanganAwalGagalNaf
3 as

PenanggulanganAwalGagalNafasSi
4 rkulasi

PenanggulanganAwalGagalGinj
5 al

PenanggulanganAwalGagal – Metaboli,
6 AsamBasa

PenanggulanganAwalGagalOta
7 k

Pemberian Nutrisi Enteral dan

8 Parenteral

Pemasangan monitor invasif (Tekanan Vena

9 Sentral
 dan Tekanan Arteri)

10 PenggunaanVentilasiMekanik (Dasar)

PenggunaanBronkoskop (Bronchial
11 Toilet)

AnestesiaKombinasiLumbaldan
12 Epidural

Anestesia Regional Blok Extremitas

13 Bawah

Anestesia Epidural
14 Torakal

15 Penanggulangan Nyeri Akut Paska Bedah (tehnik

intravena, tehnik
epidural)

AnestesiaBe
16 dah Thorax (BedahParu, tumor
ventilasisatuparu,
mediastinum, trauma thorax,
miasthenia gravis, sindrom vena cava
superior)

II. SPESIFIK CLINICAL PRIVILEGES

A.
SubspesialisasiAnestesiaKardiovaskular

Memilikikemampuanmelakukan Cardia
1 Advanced c
Suppor
Life t,
Termasukmanajemenpadapasiendeng
anaritmia

Mampumelakukanmanajemenperioperatifpad
2 apasiend
enganberbagaikelainanjantung,
baikuntukpembedahankardiakmaupunnonkar
diak,
elektifmaupunemergensi
3 Mampumelakukananestesiapadabedahjantu
ngtert utupmaupunterbuka,
baikpadapasiendewasamaupun pediatric,
elektifmaupunemergensi

4 Mampumelakukananestesiauntukkasus-
 kasuskelainankoroner,katupjantung,
penyakitjantungbawaan, sertakelainan-
kelainanpembuluhdasarbesar,
baikuntukpembedahankardiakmaupunnonkar
diak

5 Mampu melakukan pemasangan alat

pemantauan hemodinamik invasif

6 Mampu melakukan pemantauan dan

pengelolaan hemodinamik, baik invasif
maupun tidak
7 Mempunyai dasar kemampuan
ekokardiografi, baik transtorakal maupun
transesofageal

8 Memahami secara mendalam semua aspek terkait

penggunaan teknologi sirkulasi ekstrakorporeal,
termasuk mesin pintas jantung-paru.

9 Mampu menggunakan dengan tepat obat-obat

Kardiovaskular

10Mampu melakukan manajemen kelainan asam-

basa dan elektrolit serta kelainan metabolisme
lain selama pembedahan berlangsung

11Mempunyai kemampuan paripurna penanganan

pasien pascabedah jantung

B. SubspesialisasiAnestesia Regional

1 Blok epidural servikal

2 Blok saraf/pleksus saraf / saraf otonom untuk

manajemen nyeri kronik dengan analgetik lokal
dengan / tanpa steroid

3 Blok saraf/pleksus saraf / saraf otonom untuk

manajemen nyeri kronik dengan obat neurolitik

4 Blok saraf/pleksus saraf / saraf otonom untuk

manajemen nyeri kronik dengan teknik radio-
frekuensi ablasi (RFA)

5 Blok nyeri musukuloskeletal implantasi kateter

subaraknoid/epidural untuk manajemen nyeri kronik
Stimulasi medula spinal (spinal cord stimulation)

C. SupspesialisasiAnestesiabedahAnak

1 Hipotermiterapeutik

2 Instilasisurfaktan

3 Tehnikhipotensiintraoperatif
4 Sirkulasiekstrakorporel
 Pemasangan
5 CVC

6 Ekokardiografi

7 Bronkhoskopi

Pengelolaan
8 IABP

Pemantauantekananintracerebra
9 l

10 CRRT

Pembedahan
11 transplant

12 Pembedahan conjoined twin

Neonatus
13 premature

gastroschizis omphalocel
14 Kelainanbawaan , e,
kelainan-kelainan bawaan lain.

Periopertif neonatal and pediatrik intensive

15 care

Anestesia regional pada anak di bawah 1

16 tahun

D. Subspesialisasi Intensive
Care

PengelolaanPas secaratunt (GagalNafas

1 ien ICU as ,
GagalGinjal, GagalSirkulasi, GagalOtak,
GangguanAsamBasa
, ElektrolitdanMetabolik,
Gagalmultiorgan, sepsis, Nutrisi Enteral
dan
parenteral) padakasusmedik, surgikal, trauma

2 Prosedurtrakeostomiperkutan

Continuous Renal Replacement Therapy

3 (CRRT)

4 VentilasiMekanikLanj
 ut

5 Goal Directed Hemodynamic Monitoring

6 Bronkoskopi

USG
7 pasienkritis

perioperatif intensive
8 care
 penanggulangan nyeri pada pasien
9 kritis

E.
SubspesialisasiNeuroanestesiadanneurocti
c
al care
Mampumenanganikasuseuroanestesiadan
neur
o-critical care pasiendewasadan
pediatric
Padaperiodeperioper
atif (prabedah,
selamapembedahan, danpascabedah di
PACU
& ICU) padapasien
:

Tumor supratentorial advance (meningioma

1 tumor
Hipofiseseca
ra open atautransphenoidal,
craniopharingio otaklainnyabaik
ma, tumor primer
ataumetasta
se)

Tumor infratentorial (fossa

2 posterior)

3 Anestesiapada awake craniotomy

Anestesia pada kasus neurologi dengan

4 posisi duduk

MampumenanganiNeuro ICU advance :

5 monitoring
neuro (ICP, SJO2, NIRS, Microdialisis,
Evoked
potential)

F.
SubspesialisasiManajemenNyeri

1 Kemampuan untuk melakukan anamnesa,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang dan
menegakkan diagnosis pada pasien dengan
nyeri akut,
kronik non-kanker dan nyeri kanker secara
holistic
 Kemampuan untuk melakukan penanganan
2 nyeri akut,
kronik non-kanker dan nyeri kanker
dengan
menggunakan pendekatan farmakologi
analgesia.

Kemampuan melakukan penanganan

3 nyeri akut
lainnya dengan menggunakan teknik
Patient
Controlled Analgesia dan Insersi Kateter
Kontinyu
(Intravenous, neuraksialepidural dan
intrathecal, dan
blok saraf
perifer).

Kemampuan melakukan tindakan-tindakan

4 intervensi
pada penanganan nyeri akut, nyeri kronik
non-kanker
dan nyeri kanker dengan penuntun
Usltrasound dan C-
 arm Fluoroskopi, meliputia.I. berbagaiinjeksi /
bloksarafperifer / ganglion, radiofrekuensi ablation
sarafdan ganglion, IDET, TENS, dll.
5 Kemampuan melakukan Penanganan nyeri kronik non-
kanker dan nyeri kanker dengan pendekatan non-
farmakologik dan psikologi terutama pada kasus paliatif.
6 Mampu mengelola suatu Acute Pain Service.

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Biak
Hormat saya,

dr. Firmansya,M.Kes., Sp.An