PANGKALAN TNI AL BIAK

RUMKITAL dr. R GANDHI A T

PANDUAN
ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN
RUMKITAL dr. R GANDHI A T
RUMKITAL dr. R GANDHI A T
BIAK
2019
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI __________________________________________________________ i

Bab I DEFINISI _______________________________________________________ 1
Bab II RUANG LINGKUP _______________________________________________ 3
Bab III TATA LAKSANA ________________________________________________ 5
Bab IV DOKUMENTASI ________________________________________________ 9
 BAB I
DEFINISI

1. Pengertian

a. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase
2
pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.
b. Asesmen awal suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi
leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan
sirkulasi
c. Asesmen ulang proses pelayanan pasien secara terintegrasi pada interval
tertentu untuk menilai kemajuan signifikan kondisi pasien untuk
memenuhikebutuhan dan rencana pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
 BAB II
RUANG LINGKUP

2. Ruang lingkup.

Panduan asesmen pasien rawat jalan yaitu asesmen awal rawat jalan dan
asesmen ulang rawat jalan.

3. Maksud dan tujuan

a. Memudahkan dokter dan perawat mendokumentasikan hasil yang telah dicapai

dalam memberikan pelayanan kesehatan.

b. Sebagai dokumentasi untuk membantu menegakkan diagnose medis maupun

diagnose perawatan

4. Asesmen awal

a. Asesmen awal yang dilakukan oleh dokter yang pertama kali menerima /
menangani pasien.
1) Keadaan umum
2) Jalan napas
3) Pernapasan
4) Sirkulasi
5) Identifikasi prioritas pasien
b. Asesmen awal dilakukan oleh perawat yang pertama kali menerima / menangani
pasien.
1) Identitas
2) Alergi
3) Pemeriksaan fisik
4) Penapisan/ Skrining Nyeri
5) Resiko jatuh
6) Kebutuhan edukasi

5. Asesmen Ulang Rawat Jalan.

Asesmen yang dilakukan setelah asesmen awal rawat jalan yang pada
interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.
 BAB III
TATA LAKSANA

6. Tata Laksana Asesmen Awal Rawat Jalan

a.Teknik pelaksanaan asesmen awal rawat jalan yang dilakukan oleh dokter:
1) Keadaanumum :
a) Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera.
b) Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS)
dan orientasi.
c) Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa.
2) Jalan napas :
a) Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-liftp ada pasien
kasus medik, dan jaw thrust pada pasien trauma).
b) Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko
cedera spinal.
c) Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah,
perdarahan, gigi patah/hilang, trauma wajah).
d) Gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway
(NPA) jikaperlu.
3) Pernapasan :
a) Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan
oksigenasi.
b) Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan
dan kedalaman napas.
c) Nilai ulang status kesadaran.
d) Berikan intervensij ikaventilasi dan atau oksigen asitidakadekuat
(pernapasan<12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung
pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial
(jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan).
e) Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang
mengancam nyawa.
4) Sirkulasi :
a) Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung - Paru (RJP) jika
 diperlukan ;
- Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis.
- Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan
dengan arteri karotis.
- Untuk pasien usia ≤ 1 tahun, nilai arteri brakialis.
b) Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan member
tekanan langsung (direct pressure) dengan kassa bersih.
c) Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan
denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.
d) Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit,
nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
5) Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil,
a) Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera
signifikan, lakukan asesmen segera-kasus trauma dan
imobilisasi spinal.
b) Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-
kasus medis
b. Teknik pelaksanaan asesmen awal rawat jalan yang dilakukan oleh perawat:
1) Tanggal kunjungan , pukul berapa dilakukan pengkajian dengan
menyertakan unit kerja.
2) Identitas, tulis identitas pasien dengan lengkap :Nama pasien, tanggal
lahir / umur, No RM, Alamat dan agama.
3) Alergi

a) Tulis riwayat alergi,

b) Disebutkan hal-hal yang pernah membuat klien alergi. Yang perlu
ditanyakan adalah “ apakah klien alergi terahadap obat, makanan
, kosmetik dan lain-lain.
4) Pemeriksaan Fisik
a) Beri Ceklist pada kolom yang tersedia.
b) Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ( sesuai dengan SPO ), Tulis
hasil pada isian yang sudah disediakan.
c) Lakukan pengukuran Berat badan dan tinggi badan , apabila tidak
bisa dilakukan, kaji BB / TB terakhir dengan menanyakan kepada
pasien atau keluarga.
5) Penapisan / skrining nyeri
a) Beri ceklist pada kolom yang tersedia
 b) Tentukan skalan yeri yang dirasakan oleh pasien sesuai
c) Kaji kepasien tehknik / cara menghilangkan / mengalihkan
apabila nyeri timbul. Catat pada isian yang disediakan
d) Isian pada kolom sbb :
(1) Skala nyeri : dengan skala 1 s/d 10 ( ringan, sedang, berat)

(2) Lokasi: tentukan lokasi nyeri yang dialami pasien ( kepala ,

ektremitas, abdomen dll )
(3) Keterangan : Durasi: lamanya nyeri (nyeri kepala bagian
belakang selama 5 s/d 10 menit ) serta Frekwensi : nyeri
kepala setiap 10 menit
6). Resiko jatuh
a) Beri ceklist pada kolom yang tersedia.
b) Melakukan penilaian untuk menentukan status fungsional pasien
guna memudahkan melakukan intervensi pada pasien.
7). Kebutuhan edukasi
a). Lakukan pengkajian yang berhubungan dengan edukasi beri
ceklist pada kolom yang disediakan.
b). Adakah hambatan dalam pembelajaran.
c). Jika “ya” sebutkan hambatannya, lingkari pilih salah.
d). Tentukan topik / materi edukasi yang dibutuhkan pasien (lihat
format edukasi )
Selesai melakukan pengisian format pengkajian, menuliskan nama terang
perawat, tanda tangan

7. Tata Laksana Asesmen Ulang Rawat Jalan.

Asesmen ulang merupakan kelanjutan daripada asesmen awal, dimana
tenaga kesehatan baik dokter maupun perawat melakukan tahap teknis
pelaksanaan asesmen awal pada setiap pasien yang datang di rawat jalan.
Selanjutnya para dokter menentukan langkah atau pengobatan berikutnya,
apakah pasien ini perlu dilakukan konsultasi, pemeriksaan penunjang, Rawat Jalan
atau pasien tersebut hanya dapat obat-obatan dan selanjutnya dapat pulang, juga
apakah pasien itu perlu kontrol kembali. Teknis pelaksanaan asesmen ualang ini
disesuaikan dengan kebijakan dan prosedur rumah sakit
 Sedangkan tenaga perawat melakukan asesmen ulang dengan meneruskan
langkah asesmen awal setelah berkoordinasi/kolaborasi dari hasil keputusan
dokter dalam memberikan terapinya.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua hasil pengkajian dan tindakan dalam asesmen awal maupun

asesmen ulang dicatat di dalam rekam medis pasien sesuai dengan hasil yang kita
terima baik dari pemeriksaan penunjan dan klinik terkait, sebagai informasi yang
diperlukan dalam persiapan penatalaksannaan pengobatan dan tindakan
pelayanan kesehatan.

Ditetapkan di BIAK
Pada Tanggal Januari 2019

Kepala Rumkital dr.R GANDHI A T

dr. Syarif Mustika H,Sp.B.,M.Tr.Opsla

Mayor Laut (K) NRP 15131/P