LAPORAN KEGIATAN PERAWAT ASOSIET

DI RUANG SHOFA 3
HARI/TANGGAL : 16 APRIL 2019

Nama Perawat Asosiet : Nurul Apriliani

Hari/Tanggal : Selasa, 16 April 2019
Diagnosa : Gastropati
Nama Hal penting yang perlu diperhatikan (Masalah keperawatan,
No
Klien intervensi, Implementasi, kolaborasi)
Ny.S Masalah Keperawatan :Risiko jatuh
Intervensi:
Tanggal : 1. Observasi adanya tanda-tanda Vital (TD, N, S dan RR)
16 April 2. Monitor Keadaan Umum (Kesadaran)
2019 3. Pastikan pengaman tempat tidur terpasang
4. Pastikan roda tempat tidur terkunci
G1 5. Anjurkan pasien istirahat
6. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
Implementasi:
09.00 1. Memberikan injeksi pada pasien
10.30 2. Mengobservasi adanya tanda-tanda Vital (TD,
N, S dan RR)
11.00 3. Memonitor Keadaan Umum (Kesadaran)
11.30 4. Memastikan pengaman tempat tidur terpasang
12.00 5. Memastikan roda tempat tidur terkunci
12.15 6. Mengnjurkan pasien istirahat
12.20 7. berkolaborasi dalam pemberian obat
1
Evaluasi (Jam 13.00 WIB)
S: Pasien mengatakan badannya terasa gemetar
O:
1. Keadaan umum/Kesadaran: Baik/Composmentis
2. Vital Sign: TD: 130/80 mmHg, N: 88x/menit, S: 36,2 oC, R:
20x/menit.
3. Pasien tampak rilek beristirahat
4. Makan minum cukup
A:
1. Risiko jatuh
P: Lanjutkan intervensi:
1. Observasi Ku (kesadaran)
2. Ukur tanda-tanda vital (TD, Nadi, RR)
3. Monitor intake dan output
4. Anjurkan pasien meningkatkan intake yang adekuat
5. Kolaborasi terapi obat sesuai program
I : Besok rancana cek DL
Nama Perawat Asosiet : Nurul Apriliani
Hari/Tanggal : Selasa, 16 April 2019
Diagnosa : Diare
Nama Hal penting yang perlu diperhatikan (Masalah keperawatan,
No
Klien intervensi, Implementasi, kolaborasi)
Ny.R Masalah Keperawatan : Nyeri akut, Risiko Jatuh
Intervensi:
Tanggal : 1. Observasi adanya tanda-tanda Vital (TD, N, S dan R)
16 April 2. Monitor Keadaan Umum (Kesadaran)
2019 3. Monitor nyeri secara Komprehensif
4. Ajarkan pasien managemen nyeri dengan teknik
G2 nonfarmakologis (relaksasi napas dalam)
5. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetic
Implementasi:
09.00 1. Memberikan injeksi pada pasien
10.30 2. Mengobservasi keadaan umum (kesadaran)
11.00 3. Mengukur Tanda-tanda vital
11.30 4. Mengkaji nyeri secara konprehensif
12.00 5. Menganjurkan pasien napas dalam untuuk
managemen nyeri
12.15 6. Menganjurkan pasien meningkatkan istirahat
Evaluasi (Jam 13.00 WIB)
S:
2
Pasien mengatakan mual dan pusing
O:
1. Keadaan umum/Kesadaran: Cukup/Composmentis
2. Vital Sign: TD: 120/70 mmHg, N: 82x/menit, S: 36,6 oC, R:
20x/menit.
3. Pasien mampu melakukan nafas dalam
4. Obat analgesic sudah masuk
A:
1. Gangguan rasa nyaman
2. Risiko jatuh
P: Lanjutkan intervensi:
1. Observasi adanya tanda-tanda Vital (TD, N, S dan R)
2. Monitor Keadaan Umum (Kesadaran)
3. Monitor nyeri secara Komprehensif
4. Ajarkan pasien managemen nyeri dengan teknik
nonfarmakologis (relaksasi napas dalam)
5. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
Nama Perawat Asosiet : Nurul Apriliani
Hari/Tanggal : Selasa, 16 April 2019
Diagnosa : edema ekstremitas, ISK, CHF
Nama Hal penting yang perlu diperhatikan (Masalah keperawatan,
No
Klien intervensi, Implementasi, kolaborasi)
Ny. H Masalah Keperawatan : Nyeri akut, nausea, Risiko Jatuh
Intervensi:
Tanggal : 1. Observasi adanya tanda-tanda Vital (TD, N, S dan R)
16 April 2. Monitor Keadaan Umum (Kesadaran)
2019 3. Monitor nyeri secara Komprehensif
4. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
G4 5. Ajarkan pasien makan sedikit tapi sering
6. Anjurkan pasien istirahat
7. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik, anti emetic
8. Pastikan penganan tempat tidur terpasang dan roda tempat tidur
terkunci
Implementasi:
09.00 1. Memberikan injeksi pada pasien analgetik dan
10.30 anti emetik
11.00 2. Mengobservasi keadaan umum (kesadaran)
11.30 3. Mengukur Tanda-tanda vital
12.00 4. Mengkaji nyeri secara konprehensif
5. Menganjurkan pasien napas dalam untuuk
12.15 managemen nyeri
4
6. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
dan memakan makanan berserat
7. Menganjurkan pasien meningkatkan istirahat
8. Memastikan pengaman tempat tidur terpasang
dan roda bed terkunci
Evaluasi (Jam 13.00 WIB)
S:
Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada bawah mamae kiri
dan pinggul kanan, skala 3 dirasakan terus menerus, merasa mual
O:
1. Keadaan umum/Kesadaran: Cukup/Composmentis
2. Vital Sign: TD: 110/70 mmHg, N: 89x/menit, S: 36,7oC, R:
22x/menit.
3. Pasien mampu menghabiskan makan ¾ porsi, minum ± 6 gelas
4. ADL dibantu
5. Obat antiemetik sudah masuk
A:
1. Nyeri Akut
2. Nausea
 3. Risiko jatuh
P: Lanjutkan intervensi:
1. Observasi adanya tanda-tanda Vital (TD, N, S dan R)
2. Monitor Keadaan Umum (Kesadaran)
3. Monitor nyeri secara Komprehensif
4. Ajarkan pasien makan sedikit tapi sering
5. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik, anti emetic
6. Pastikan penganan tempat tidur terpasang dan roda tempat tidur
terkunci