BIODATA PEGAWAI RSUD MABA

1 Nama : Suryani Mochtar, SKM

2 Tempat Tanggal Lahir : Payahe
3 Tanggal Lahir : 12 Oktober 1987
4 NIP : 19871012 201101 2 002
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Karpeg : Q. 309298
7 Pangkat, Golongan Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
8 Tanggal Mulai Berlaku Gol : 01 April 2015
9 Masa Kerja Golongan : 04 thn 03 bln
10 Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
Angka Kredit 150.014.
11 TMT Jabatan 04 thn 03 bln
12 Pendidikan Terakhir / Tahun Lulus : Sarjana Kesehatan Masyarakat, Tahun 2009
13 Unit Kerja : Puskesmas Gotowasi
14 Alamat : Desa Buli Karya Kec. Maba

KENAIKAN PANGKAT KENAIKAN BERKALA

I Pangkat/ Gol : Pengatur Tk I, II/d I Gaji Pokok Lama : Rp 1,9

TMT : 01 April 2013 Masa Kerja : 06
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan TMT : 01 Januari
Angka Kredit : 83.148 Gaji Pokok Baru : Rp 1,9
Masa Kerja Gol : 06 Thn 01 Bln Masa Kerja :
Gaji Pokok : Rp 1,980,300 TMT :
Pejabat Yg Mengangkat : Bupati Halmahera Timur Berkala Berikut : 01 Januari
Nomor SK :
Tanggal :
Pejabat Yg Mengangkat :

I Pangkat/ Gol : I Gaji Pokok Lama :

TMT : Masa Kerja :
Jabatan : TMT :
Angka Kredit : Gaji Pokok Baru :
Masa Kerja Gol : Masa Kerja :
Gaji Pokok : TMT :
Pejabat Yg Mengangkat Berkala Berikut :
Nomor SK :
Tanggal :
Pejabat Yg Mengangkat

I Pangkat/ Gol : I Gaji Pokok Lama :

TMT : Masa Kerja :
Jabatan : TMT :
Angka Kredit : Gaji Pokok Baru :
Masa Kerja Gol : Masa Kerja :
Gaji Pokok : TMT :
Pejabat Yg Mengangkat Berkala Berikut :
Nomor SK :
Tanggal :
Pejabat Yg Mengangkat

I Pangkat/ Gol : I Gaji Pokok Lama :

TMT : Masa Kerja :
Jabatan : TMT :
Angka Kredit : Gaji Pokok Baru :
Masa Kerja Gol : Masa Kerja :
Gaji Pokok : TMT :
Pejabat Yg Mengangkat Berkala Berikut :
Nomor SK :
Tanggal :
Pejabat Yg Mengangkat

Catatan :
Tahun 2009

KAN BERKALA

Rp 1,980,300
Thn 01 Bln
01 Januari 2013
Rp 1,980,300
Thn Bln

01 Januari 2015
DEPARTEMEN/LEMBAGA : DEPARTEMEN KESEHATAN RI LAMPIRAN DARI SURAT EDARAN KERJA BAKN
UNIT ORGANISASI : RUMAH SAKAT UMUM DAERAH MABA NOMOR : 02/SE/1997
TANGGAL : 07 - 03 - 1997
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Suryani Mochtar, SKM 6. Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat, Tahun 2009
2. Tempat/Tanggal Lahir : Payahe, 12 Oktober 1987 7. Alamat : Desa Buli Karya Kec. Maba
3. NIP/Karpeg : 19871012 201101 2 002 -Q. 309298 8. Keanggotaan Partai Politik : -
4. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I, III/b 9. Ket. Terlibat G.30 S/PKI : -
5. Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda 10. Riwayat Pekerjaan : Ada

(URAIAN) SURAT KEPUTUSAN/BUKTI PEKERJAAN

MULAI DAN GOLONGAN RUANG
NO PERUBAHAN-PERUBAHAN GAJI POKOK
SAMPAI
PANGKAT/GOL.RUANG DSB PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 Maret 2009 s/d

An. Bupati Halmahera Timur Sekretaris
1 Diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil 01 Pengatur II/c Rp 1,036,480 813.2/157/2009 12 Maret 2009
Daerah
Maret 2011
1 Maret 2011 s/d
2 Diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil Daerah Pengatur II/c Rp 1,604,800 Bupati Halmahera Timur 821.2/157/2011 21 Maret 2011
Sekarang
1 April 2012 s/d
3 Diberikan Kenaikan Pangkat / Gol 4 Januari Pengatur Tk.I II/d Rp 1,980,300 Bupati Halmahera Timur 823.2/513/IV/2012 28 Mei 2012
2010

a. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 03 Bulan

JUMLAH MASA KERJA
b. Masa Kerja Seluruhnya : 04 Tahun 03 Bulan

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan.

Maba, 05 Januari 2015

Mengetahui :
Direktur RSUD MABA Yang Membuat

ILYAS GAIBU, SKM. MPH Suryani Mochtar, SKM

NIP. 19740404 199403 1 007 NIP : 19871012 201101 2 002
ERJA BAKN
997
1997

Tahun 2009

KET
 PENETAPAN ANGKA KREDIT
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
NOMOR : KP.04.04 / / DINKES / 2017

MASA PENILAIAN TANGGAL 01 Januari 2015 s/d 30 Juni 2017

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Suryani Mochtar, SKM
2. NIP 19871012 201101 2 002
3. Nomor Seri KARPEG Q. 309298
4. Pangkat dan Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk I, III/b - 01 April 2015
5. Tempat dan Tanggal Lahir Payahe, 12 Oktober 1987
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan Terakhir Sarjana Kesehatan Masyarakat, Tahun 2009
8. Jabatan / TMT Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
9. Masa Kerja Golongan Lama 04 Tahun 03
Baru 00 Tahun 00
10. Unit Kerja Puskesmas Gotowasi
II PENETAPAN ANGKA KREDIT Lama Baru Jumlah
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan 100,000 100,000
1.) Pendidikan Formal dan Mencapai Gelar/Ijazah -
2.) Pendidikan dan Latihan dan Mendapat Surat -
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) -
b. Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat 42,111 48,143 90,254
c. Pengembangan Profesi -
d. Pengabdian Masyarakat -
JUMLAH UNSUR UTAMA 142,111 48,143 190,254
2. UNSUR PENUNJANG -
Penujang Penyuluhan Kesehatan Masyarakat 8,011 2,314 10,325
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 8,011 2,314 10,325
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 150,122 50,457 200,579
Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda, Pangkat
III
Penata III/c.

Kepada : Ditetapkan Di : Maba

Nama : Suryani Mochtar, SKM Pada Tanggal : 01 Juli 2017
NIP : 19871012 201101 2 002
Alamat : Puskesmas Gotowasi
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

dr. Vita Sangadji

NIP. 19741231 200312 2 020

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Regional XI di Manado di Maba
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Halmahera Timur di Maba
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Timur di Maba
4. Direktur RSUD Maba Kab. Halamhera Timut
5. Ketua TIM Penilai Angka kredit
6. Arsip
NGAN

01 April 2015

akat, Tahun 2009

arakat Muda
Bulan
Bulan

Jumlah

100,000
-
-
-
90,254
-
-
190,254
-
10,325
10,325
200,579
kat Muda, Pangkat

Juli 2017

KESEHATAN
MAHERA TIMUR

angadji
200312 2 020
8. REKOMENDASI
1. Yang bersangkutan diperhitungkan untuk kenaikan pangkat III/b ke III/c
periode Oktober 2017.

PENILAIAN PRESTASI KERJA

9. DIBUAT TANGGAL, 04 JANUARI 2016 PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEJABAT PENILAI
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR JANGKA WAKTU PENILAIAN
PUSKESMAS GOTOWASI BULAN : JANUARI s/d DESEMBER 2015

dr. Ilmi Husain 1. YANG DINILAI

NIP. 19770821 201001 1 001 a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan Ruang, TMT
10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2016 d. Jabatan/Pekerjaan
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI e. Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama
Suryani Mochtar, SKM b. NIP
NIP. 19871012 201101 2 002 c. Pangkat, Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
11. DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2016 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan Ruang, TMT
Suryani Mochtar, SKM
19871012 201101 2 002
Penata Muda Tk I, III/b 01 April 2015
Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
Puskesmas Gotowasi
dr. Ilmi Husain
19770821 201001 1 001
Penata Tk.I. - III/d
Kepala Puskesmas Gotowasi
Puskesmas Gotowasi Kec. Maba Selatan
drg. Baharuddin IB, M.Kes
19650515 199903 1 007
Pembina Muda Tk. I. IV/b
 drg. Baharuddin IB, M.Kes d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
NIP. 19650515 199903 1 007 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Timur

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 89.95 x 60% 53.97

1. Orientasi Pelayanan 91 Sangat Baik

2. Integritas 81 Baik
3. Komitmen 79 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
b. Perilaku Kerja
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 411 Baik
8. Nilai Rata - Rata 68.50 Baik Tanggal : ……………………………………..

b. Nilai Perilaku Kerja 68.50 x 40% 27.40

81.37
NILAI PRESTASI KERJA
Baik 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

DINILAI (APABILA ADA)
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal : …………………………………….. Tanggal : ……………………………………..

ESEMBER 2015

01 April 2015
syarakat Muda

wasi
c. Maba Selatan

M.Kes
almahera Timur

…………..
…………………..
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 NAMA dr. Ilmi Husain 1 NAMA Suryani Mochtar, SKM

2 NIP 19770821 201001 1 001 2 NIP 19871012 201101 2 002
3 PANGKAT / GOL.RUANG Penata Tk.I. - III/d 3 PANGKAT/GOL.RUANG Penata Muda Tk I, III/b
4 JABATAN Kepala Puskesmas Gotowasi 4 JABATAN Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
5 UNIT KERJA Puskesmas Gotowasi Kec. Maba Selatan 5 UNIT KERJA Puskesmas Gotowasi

ANGKA TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KREDIT KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Menganalisa dan mengevaluasi data 0.007 0.350 50 Laporan 100 12 Bulan

2 Mempersiapkan rencana kerja 0.016 0.016 1 Rencana 100 12 Bulan
3 Membuat kerangka acuan 0.016 0.032 2 Kerangka 100 12 Bulan
4 Melakukan tabulasi dan pengolahan dengan komputer 0.172 0.688 4 Laporan 100 12 Bulan
5 Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan mengunakan beberapa instrumen 0.017 0.034 2 Laporan 100 12 Bulan
6 Membuat rancangan media penyuluh untuk media komputer 0.172 0.172 1 Rancangan 100 12 Bulan
Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data evaluasi media penyuluh dengan memakai komuter
7 0.090 0.180 2 Laporan 100 12 Bulan
dengan variable lebih dari 10
8 Melakukan pertemuan lintas program/ lintas sektor di tingkat provinsi 0.080 0.160 2 Kali 100 12 Bulan
9 Melaksanakan identifikasi data-data strategis untuk melakukan pendekatan 0.084 0.168 2 Laporan 100 12 Bulan
10 Merancang cara untuk mendapatkan dukungan sosial di tingkat provinsi 0.184 0.184 1 Laporan 100 12 Bulan
11 Melaksanakan penyuluhan tidak langsung melalui komputer dan internet 0.090 0.270 3 Laporan 100 12 Bulan
12 Merumuskan konsep pedoman/ juknis untuk 1 program 0.040 0.080 2 Konsep 100 1 Tahun
13 Mengolah dan mengkaji data/ informasi 0.246 1.476 6 Laporan 100 12 Bulan

Maba, 02 Januari 2015

 Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Ilmi Husain Suryani Mochtar, SKM

NIP : 19770821 201001 1 001 NIP.19871012 201101 2 002
KM
002
/b
Masyarakat Muda

BIAYA

-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Masa Penilaian Mulai dari Tanggal 02 Januari s/d 31 Desember 2015

TARGET REALISASI
ANGKA ANGKA
NO. I. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KREDIT KUANT/ OUTPUT KUAL/ WAKTU BIAYA KREDIT KUANT/ KUAL/
WAKTU
MUTU OUTPUT MUTU
1 Menganalisa dan mengevaluasi data 0.350 50 Laporan 100 12 Bulan - 0.284 45 Laporan 90 12 Bulan
2 Mempersiapkan rencana kerja 0.016 1 Rencana 100 12 Bulan - 0.016 1 Rencana 100 12 Bulan
3 Membuat kerangka acuan 0.032 2 Kerangka 100 12 Bulan - 0.023 1.7 Kerangka 85 12 Bulan
4 Melakukan tabulasi dan pengolahan dengan komputer 0.688 4 Laporan 100 12 Bulan - 0.688 4 Laporan 100 12 Bulan
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan mengunakan
5 0.034 2 Laporan 100 12 Bulan - 0.034 2 Laporan 100 12 Bulan
beberapa instrumen

6 Membuat rancangan media penyuluh untuk media komputer 0.172 1 Rancangan 100 12 Bulan - 0.172 1 Rancangan 100 12 Bulan

Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data evaluasi media

7 penyuluh dengan memakai komuter dengan variable lebih dari 0.180 2 Laporan 100 12 Bulan - 0.180 2 Laporan 100 12 Bulan
10
Melakukan pertemuan lintas program/ lintas sektor di tingkat
8 0.160 2 Kali 100 12 Bulan - 0.116 1.7 Kali 85 12 Bulan
provinsi
Melaksanakan identifikasi data-data strategis untuk melakukan
9 0.168 2 Laporan 100 12 Bulan - 0.2 2 Laporan 100 12 Bulan
pendekatan
Merancang cara untuk mendapatkan dukungan sosial di tingkat
10 0.184 1 Laporan 100 12 Bulan - 0.184 1 Laporan 100 12 Bulan
provinsi
Melaksanakan penyuluhan tidak langsung melalui komputer
11 0.270 3 Laporan 100 12 Bulan - 0.270 3 Laporan 100 12 Bulan
dan internet
12 Merumuskan konsep pedoman/ juknis untuk 1 program 0.080 2 Konsep 100 12 Bulan - 0.080 2 Konsep 100 12 Bulan
13 Mengolah dan mengkaji data/ informasi 1.476 6 Laporan 100 12 Bulan - 1.476 6 Laporan 100 12 Bulan
NO. II. KEGIATAN TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
1 Tugas Tambahan
2 Kreativitas

NILAI CAPAIAN SKP

NILAI CAPAIAN SKP

Maba, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai

dr. Ilmi Husain

NIP. 19770821 201001 1 001
SI NILAI
PERHITU
CAPAIAN
BIAYA NGAN
SKP

- 256 85.33
- 276 92.00
- 246 82.00
- 276 92.00

- 276 92.00

- 276 92.00

- 276 92.00

- 246 82.00

- 276 92.00

- 276 92.00

- 276 92.00

- 276 92.00
- 276 92.00

89.95
 (BAIK)

ber 2015
nilai

sain
001 1 001