BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian
Hari/tanggal : jum at, 16 november 2018
Tanggal masuk : 15 november 2018
Nama : Kelompok 2

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Kebonadem
Diagnosis medis : Ulkus diabetic pedis dextra, Hiperglikemia
No. RM : 512-297
Hari/tanggal masuk : Kamis, 15 November 2018
Jam masuk : 07.50 WIB
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Nn. S
Umur : 21 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam

31
 Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Kebonadem
Hubungan dg Klien : Anak Klien
2. Status Kesehatan Saat Ini
a) Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan
b) Alasan Masuk Rumah Sakit :
Klien mengatakan awalnya sudah terdapat luka pada jempol kaki sebelah
kanan, tetapi klien mengabaikannya dan tetap memakai sepatu waktu
bekerja. Selang beberapa hari luka semakin menjalar dan klien mengeluh
nyeri dibagian jempol kaki sebelah kanan. Kemudian pada hari kamis, 15-
11-2018 jam 07.50 WIB klien dibawa ke IGD RSUD Dr. Soewondo Kendal
dengan TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,5˚C RR : 21 x/menit, GDS
: 370 dl, injeksi ranitidine 100 mg, injeksi novaldo 100 mg dan mendapat
terapi infus NaCL 20 tpm.
c) Faktor Pencetus :
Luka diakibatkan karena kaki klien tersandung sehingga menimbulkan luka.
Akibat tuntutan dari pekerjaan yang harus menggunakan sepatu sehingga
memicu pembengkakan pada arena kaki kanan dan kiri klien yang
menyebabkan ulkus diabetic.
d) Lamanya Keluhan :
Sejak 3 hari yang lalu yaitu sejak tanggal 12 November 2018.
e) Timbulnya Keluhan :
nyeri timbul pada saat kaki digerakkan.
f) Timbulnya keluhan (bertahap, mendadak) :
bertahap
g) Faktor yang memperberat :
jika klien menggunakan sepatu

32
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan sejak 3 tahun yang lalu menderita penyakit Deabetes mellitus
tipe II, dan pernah dirawat di RSUD dr. H Soewondo Kendal. Pasien mengatakan
tidak ada riwayat kecelakaan. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
alergi baik alergi makanan, minuman ataupun obat-obatan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Susunan kesehatan keluarga :

Keterangan :
: perempuan
: laki – laki
: pasien
X : meninggal
: tinggal serumah
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga :
klien mengatakan jika anggota keluarganya ada yang mempunyai riwayat
penyakit diabetes militus yaitu ayahnya. Didalam angota keluarganya tidak
ada riwayat penyakit keturunan lain seperti hipertensi, asma, dan jantung.
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga :
klien mengatakan saat ini anggota keluarga tidak ada yang sakit.

33
 5. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah lingkungan :
klien mengatakan selalu membersihkan rumahnya setiap hari.
b. Kemungkinan terjadi bahaya :
klien mengatakan di rumah tidak ada lantai yang licin.

II. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Kebutuhan Nutrisi
a. Pola Makan
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan 1 porsi habis (nasi, lauk pauk,
sayuran, dan buah-buahan ), pasien tidak merasakan mual dan muntah.
b) Selama sakit
1
Pasien mengatakan tidak nafsu makan, makan 3x sehari dengan porsi
4

habis ( nasi, lauk pauk,sayuran dan buah-buahan ), pasien merasakan mual

dan muntah saat makan.
b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan/minum : iya
mempengaruhi. Karena sebelum sakit klien mengatakan tidak nafsu makan.
Kadang – kadang makan sehari hanya 1x, tetapi dirumah sakit klien dapat
makan 3x sehari habis ½ porsi.
c. Makanan yang disukai pasien
Pasien mengatakan semua jenis makanan yang diinginkan dimakan tanpa
memperhatikan riwayat penyakit yang dialami.
d. Keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang mempengaruhi diet :
pasien mengatakan tidak ada keyakinan
e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan :
pasien mengatkan tidak mengkonsumsi obat penambah nafsu makan.
f. Keluhan dalam makanan
1) Keluhan anoreksia nervosa, bulimia nervosa

34
 Sebelum sakit : pasien mengatakan ada keluhan anorexsia nervosa
namun tidak ada keluhan bulimia nervosa
Selama sakit : pasien mengatakan tidak ada keluhan anorexsia
nervosa dan bulimia nervosa
2) Keluhan mual/muntah
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mual dan muntah
Selama sakit : pasien mengatakan mual dan muntah
3) Kemampuan mengunyah dan menelan : pasien mengatakan mampu
mengunyah dan menelan dengan baik. Baik pada sebelum sakit maupun
selama sakit.
g. Adakah penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir
Sebelum sakit
TB : 160 cm
BB : 65 kg
Selama sakit
TB : 160 cm
BB : 63 kg
h. Pengkajian IMT – BB Ideal
A (Antropolometri) :
TB: 160 cm
BB: 63 kg
LLA: 30 cm
B (Biokimia) :
leukosit :19,2
trombosit : 393
hemoglobin 9,9
albumin : 3,3
C (Clikal sigh) : konjungiva anemis, pucat.
D (Diit) : Nasi DM 1700 kkal/3x makan utama (nasi, lauk) selingan jam 10
snack DM dan jam 8.20 kentang.
63
IMT = (1,60 𝑋 1.60)

35
 = 24,9
Kesimpulan : pasien memiliki berat badan ideal.
2. Kebutuhan Eliminasi
a. Eliminasi Feses
1) Pola BAB
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x sehari setiap
pagi hari. Dengan konsistensi lembek warna kekuningan dengan bau
khas, pasien mengatkan tidak pernah menggunakan alat pencahar, dan
pasien mengatkan tidak mengeluh diare dan konstipasi

Selama sakit : pasien mengatakan belum BAB sejak

masuk rumah sakit, pasien mengatakan tidak pernah menggunakan alat
pencahar, dan pasien tidak menggunakan alat bantu BAB (kolostomi).
b. Pola BAK
Sebelum sakit : pasien mengatkan BAK 5-6 x sehari, warna kuning jernih,
bau khas, jumlah 1500 ml/hari.
Selama sakit : pasien mengatakan BAK 3-5x sehari, warna kuning, bau
khas, tidak berdarah, jumlah 1000 ml/hari.
c. Adakah gangguan eliminasi : klien mengatakan tidak ada masalah dalam
eliminasi
3. Kebutuhan mobilisasi dan body mekanik
a. Kegiatan dalam pekerjaan : mengharuskan pasien untuk berdiri terlalu
lama sehingga mengakibatkan tekanan yang terlalu lama sehingga luka
menjadi tambah parah
b. Olahraga yang dilakukan : senam pagi 2 minggu sekali bersama dengan
ibu-ibu PKK.
c. Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
Selama sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Keterangan

Makan minum √ 0 : Mandiri

36
 Berpakaian √ 1 : dengan alat bantu

Mandi √ 2 : dibantu dengan orang lain

Toileting √ 3 : dibantu orang lain

Mobilisasi dari √ 4 : ketergantungan total

tempat tidur
d. Pengkajian Kekuatan Otot :

5 5

2 5

e. Kesimpulan : klien mengalami hambatan fisik pada kaki sebelah kanan.

4. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan Tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 8 jam, tidur jam 09.30-05.00 WIB.
Selama sakit : pasien mengatakan sulit tidur karna merasakan nyeri pada
bagian kaki, tidur 4-5 jam mudah terbangun.
b. Kesulitan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak mengalami
gangguan pola tidur.
Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit pasien mengalami kesulitan
untuk tidur karena harus merasakan nyeri pada kaki sebelah kanan, sering
terbangun dimalam hari. Sehingga mempengaruhi kualitas tidur pasien.
c. Kesimpulan : klien mengalami gangguan pola tidur.

5. Kebutuhan Rasa Nyaman Nyeri

a. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas terhadap
nyeri dan panas/dingin)
Selama sakit : klien merasa pusing, dan panas pada area luka.
b. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan PQRST

37
 P (Provokatif/paliatif) : disebabkan karena ulkus DM
Q (Qualitas/quantitas) : tertusuk - tusuk
R (Region/radiasi) : lokasi nyeri pada jempol kaki sebelah kanan dan
kiri,
S (Skala nyeri) : 4 (nyeri sedang)
T (Time) : nyeri dirasakan ketika kaki di gerakkan
c. Pengkajian Possioning :
d. Kesimpulan : klien mengalami gangguan rasa nyaman dan nyeri.

6. Kebutuhan Oksigenasi
a. Kesulitan pernapasan yang dialami (dipnea, apnea) :
b. Pola napas
Frekuensi : 20x/menit
Bunyi napas : Vesikuler
Irama :teratur
Otot bantu napas : tidak
c. Terpasang Oksigen : Klien tidak terpasang oksigen
d. Bila terpasang alat mayo dilakukan suction : tidak
7. Kebutuhan Cairan
a. Pola Minum
Sebelum sakit
Jumlah cairan :1500 cc
Jenis minuman yang biasa diminum : air mineral

Selama sakit
Jumlah cairan : 1000 cc
Jenis minuman yang biasa diminum : air mineral dan minuman dari rumah
sakit
b. Bila terpasang infus, berapa cairan yang masuk dalam sehari :
c. Adanya demam : klien mengatakan tidak demam
d. Pengkajian kebutuhan cairan berdasarkan usia :

38
 e. Pengkajian Balance Cairan :
Intake
Makanan + minuman : 1000 cc
Infuse : 1500 cc
Obat : 50 cc
Jumlah : 2.865

Output
BAK : 500 cc
Muntah : 100 cc
AM : 5 x BB = 5 x 63 = 315
IWL : 15 x BB = 15 x 63 = 945
Jumlah : 1.860
Balance cairan = Intake – Output
= 2.865 – 1.860 = 1.005
Kesimpulan : pasien tidak mengalami gangguan kebutuhan cairan
8. Kebutuhan Personal Hygiene
a. Persepsi tentang kebersihan diri :
Pasien mengatakan kebersihan diri sangat penting bagi kesehatan
b. Menjaga kebersihan diri dari ujung kepala sampai kaki :
Pasien mengatakan mandi 2x dalam sehari, mencuci rambut 3x dalam
seminggu, kuku pasien bersih
c. Menjaga kebersihan lingkungan :
Pasien mengatakan lingkungan rumahnya sangat bersih karena setiap hari di
sapu 2-3 kali dalam sehari, rumah jauh dari pekarangan, jauh dari jalan raya
yang mengakibatkan bnayak polusi. Tempat penampungan air dekat dengan
kamar mandi.
d. Kebiasaan personal hygiene :
Pasien mengatakan mandi 2 kali dalam satu hari pagi dan sore, menggosok
gigi 2 kali sehari dan mencuci rambut 3x dalam seminggu. Saat mau makan
pasien membiasakan membersihkan tangan terlebih dahulu.

39
III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kesadaran
Pengkajian GCS
E: 4
M:6
V: 5
Tingkat Kesadaran : Composmentis
2. Penampilan : klien tampak lemah, pucat.
3. Vital Sign
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Suhu : 36,5 c
d. RR : 20 x/menit
4. Kepala
Bentuk Mesocepal, warna rambut hitam,kebersihan rambut baik, tidak rontok,
tidak berketombe.
5. Mata
Kemampuan penglihatan baik, ukuran pupil normal 3,8 mm, reflek cahaya baik,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan, tidak ada secret.
6. Hidung
Hidung tampak bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak menggunakan
napas cuping hidung, tidak menggunakan oksigen.
7. Telinga
Bentuk simetris kanan – kiri, dapat mendengar dengan baik, tidak ada serumen,
tidak ada infeksi, tidak ada tinnitus.
8. Mulut dan Tenggorokan

40
 Dapat berbicara dengan normal, gigi bersih, warna putih kekuningan, ada bau
mulut, tidak ada nyeri, tidak ada kesulitan mengunyah/menelan makanan, tidak
ada benjolan di leher, tidak ada pembesaran tonsil.
9. Dada
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak ada denyutan
Palpasi :Ictus cordis teraba di ic ke 4 dan 5 lateral 5 sinistra 2 sejajar mid
clavicula
Perkusi : pekak
Auskultasi : Regular bunyi jantung bj 1 normal bj 2 tidak ada bunyi tambahan
Paru-paru
Inspeksi : Terlihat simetris saat pasien inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : Tidak teraba benjolan tidak ada nyeri tekan vocal fremitus kanan
dan kiri simetris (pasien mengatakan angka tujuh tujuh)
Perkusi : Suara sonor pada paru-paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara vesikuler

10. Abdomen
Inspeksi :Perut datar tidak ada luka jahitan
Auskultasi : Bising usus 9 x/menit

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Timpani
11. Genetalia : Tidak terpasang kateter
12. Ekstremitas atas dan bawah :
Atas : kuku bersih kulit lembab tidak ada odema dan terpasang infus frutolit
sebelah kiri
Bawah : tidak terdapat odema terdapat luka ulkus pada jempol kaki kanan dan
telapak kaki sebelah kiri.
Kebersihan : Bersih
Warna : Putih

41
 Kelembaban : Kulit lembab
Turgor : Elastis
Edema : Tidak ada edema

Kekuatan otot::

5 5

2 5

13. DATA PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laborat : laboratorium tgl 17 november 2018
Jenis Hasil Satuan Nilai
pemeriksaan rujuan

HEMATOLOGI

DARAH
RUTIN
Hemoglobin L 9,9 g/dl 11.5-16.5

Leukosit H 19,2 10^3/UL 4.0-10.0

Trombosit 393 10^3/UL 150-500

Hematokrit L 31,1 % 35.0-49.0

KIMIA KLINIK

HbA1C H >14 % 4.5-6.5

Kolestrol total 164 mg/dl <200

Trigliserid 106 mg/dl <150

HDL-kolesterol L 23 mg/dl 35-60

42
 LDL-kolesterol 108 mg/dl <130

Asam Urat 4.8 mg/dl 2,4-6.0

SGOT 13 U/L 12-37

SGPT L 11 U/L 12-41

Albumin L 3.3 g/dl 3.5-5.5

Jumat 16 november 2018 : GDS : 335 mg/dl

Sabtu 17 november 2018 : GDS : 281 mg/dl
Minggu 18 november 2018 : GDS : 323 mg/dl

b. Therapy
Nomer Tanggal Obat Dosis

1 16-11-2018 Infus Futrolit 20 tpm

Infus moxiflox 400 mg
3 x 100 mg
Ondansentron
3 x 50 mg
Ranitidine 2 x 500 mg
16 unit (insulin)
Metformin

Lantus
2 17-11-2018 Infus Futrolit 20 tpm
Infus moxiflox 400 mg
3 x 100 mg
Ondansentron
3 x 50 mg
Ranitidine 2 x 500 mg
16 unit (insulin)
Metformin

43
 Lantus

3 18-11-2018 Infus Futrolit 20 tpm

Infus moxiflox 400 mg
3 x 100 mg
Ondansentron
3 x 50 mg
Ranitidine 2 x 500 mg
16 unit (insulin)
Metformin

Lantus

c. Diit
Diit yang diperoleh : Nasi DM 1700 Kal /3x makan utama (nasi, lauk) 2x
selingan Jam 10:00 snack DM dan jam 20:00 kentang

B. Analisa Data
Hari Data Fokus Problem Etiologi TTD
Tanggal/jam
Jum at, 16 DS : Klien Hambatan Nyeri
november mengatakan nyeri mobilitas fisik
2018 pada kaki sebelah (00085)
10.00 kanan dan kiri
DO : klien tampak
lemah dan kesakitan.

P : disebabkan karena
ulkus DM

44
 Q : tertusuk - tusuk

R : lokasi nyeri pada

jempol kaki sebelah
kanan dan kiri,

S : 4 (nyeri sedang)

T : nyeri dirasakan
ketika kaki di
gerakkan
Kekuatan otot :

5 5
2 5

Jum at, 16 DS : Klien pemenuhan Ketidaknyamanan

november mengatakan tidak bisa kebutuhan tidur fisik
2018 tidur. (00198)
13.00 DO : klien tampak
lemas dan lelah. Tidur
± 2-3 jam sehari.
Jum at, 16 DS : pasien Ketidakseimbangan Asupan diit yang
november mengatakan tidak nutrisi kurang dari kurang
2018 nafsu makan, saat dari kebutuhan
14.15 makan perut mual dan (00002)
lan muntah
DO : pasien tampak
pucat, hb : 9,9 mg/dl ,
albumin : 3,3 g/dl
A (Antropolometri) :
TB: 160 cm

45
 BB: 63 kg
LLA: 30 cm
B (Biokimia) :
leukosit : 19,2,
trombosit : 393,
hemoglobin 9,9
C (Clikal sigh) :
konjungiva anemis,
pucat.
D (Diit) : Nasi DM
1700 kkal/3x makan
utama (nasi, lauk)
selingan jam 10 snack
DM dan jam 8.20
kentang.
IMT : 24,9

C. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (00085)
2. Pemenuhan kebutuhan tidur behubungan dengan Ketidaknyamanan Fisik (00198)
3. Keitdakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d asupan diit yang kurang
(00002)

D. Planning / Intervensi
Hari Diagnosa Tujuan & Planning TT
Tanggal/ja Keperawatan Kriteria Hasil D
m

46
Jum at, 16 Hambatan Setelah dilakukan NIC :
november mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan 1. Manajemen
2018 nyeri (00085) selama 3x24 jam lingkungan
10.00 diharapkan mobilisasi 2. Peningkatan
teratasi : latihan :
NOC latihan
1. Nyeri teratasi kekuatan
2. Kebugaran 3. Manajemen
fisik meningkat nyeri
3. Keseimbangan 4. Pengaturan
tubuh stabil posisi
4. Berjalan 5. Bantuan
5. Kemampuan perawatan
untuk diri
berpindah 6. Pencegahan
6. Kenyamanan jatuh
7. Mengetahui 7. Perawatan
latihan yang kaki
diajarkan 8. Manajemen
pengobatan
Jum at, 16 pemenuhan Setelah dilakukan NIC :
november kebutuhan tidur tindakan keperawatan 1. Monitor
2018 b.d selama 3x24 jam TTV
13.00 ketidaknyamanan diharapkan pola tidur 2. Pengaturan
fisik (00198) dapat teratasi : tidur
NOC 3. Terapi
1. Tanda-tanda vital relaksasi
stabil 4. Teknik
2. Tidur tidak menenangka
terganggu n
5. Terapi music

47
 3. Lingkungan fisik 6. Manajemen
nyaman nutrisi
4. Tingkat depresi 7. Manajemen
teratasi nyeri

Jum at, 16 Keitdakseimbang Setelah dilakukan NIC

november an nutrisi kurang tindakan keperawatan
1. Mempertahank
2018 dari kebutuhan b.d selama 3x24 jam
an intake dan
14.15 asupan diit yang diharapkan gangguan
output yang
kurang (00002) ketidakseimbangan
akurat
nutrisi kurang dari
2. Memonitor
kebutuhan tubuh dapat
status hidrasi
teratasi.
kelembapan
NOC
membrane
1. Fluid balance
mukosa dan
2. Hydration
turgor kulit
3. Nutrional
3. Memonitor
status : food
TTV
and fluid intake
4. Kolaborasi
4. Mempertahank
pemberian
an urin output
cairan intra
sesuai dengan
vena
usia dan BB
5. Monitor status
5. TTV dalam
nutrisi
batas normal
6. Dorong
6. Tidak ada tanda
keluarga untuk
– tanda
membantu
dehidrasi :
pasien makan
turgor kult
7. Monitor intake
baik,
dan output urin
membrane

48
 mukosa setiap 8 jam
lembab, tidak sehari
ada rasa haus
yang
berlebihan.
7. Elektrolit, HB,
HT dalam batas
normal
8. Intake oral dan
intra vena
adekuat

E. Implementasi
Hari Dx Implementasi Respon TTD
Tanggal/jam
Jumat, 16 1,2,3 Memonitor TTV S : pasien bersedia c
november diperiksa
2018 O : Td :130/80 mmHg,
05.00 S : 36,50C, N :
80x/menit, RR
:20x/menit
09.00 S : pasien bersedia
dilakukan perawatan
luka.
Melakukan perawatan luka O : pasien tampak
meringis kesakitan.
Pengkajian nyeri :
P : luka ulkus DM
Q : seperti tertusuk-
tusuk

49
 R : di bagian kaki
sebelah jempol kanan
S : skala 7 (berat)
T : saat kaki di
gerakkan.
Kondisi luka : terdapat
push, terdapat jaringan
nekrosis, luka tampak
berwarna merah muda
dan kehitaman.

11.10 1, S : pasien bersedia

mengikuti intruksi dari
perawat
O : pasien kooperatif

11.35 1,2, S: pasien bersedia

diajarkan relaksasi
O: pasien mengikuti
intruksi

12.40 2 S : Klien mengatakan

sulit untuk memulai
tidur karena merasakan
Mengatur posisi semifowler nyeri pada bagian kaki.
O : klien tampak lelah,
tidur nyenyak ± 3
jam/hari

15.20 2 S : klien mengatakan

mengerti dengan apa

50
 Mengajarkan relaksasi nafas yang dijelaskan
dalam perawat dan akan
mencoba untuk
memulai tidur.
O : klien tampak
kooperatif
16.45 3
Mengidentifikasi hal-hal yang S : Pasien mengatakan
dapat mengganggu pola bersedia diberikan obat
istirahat dan tidur. injeksi
O : Obat injeksi
ranitidin 100mg,
ondansetron 100mg
masuk melalui
intravena
17.15 3
S :-
O : diit nasi DM 1700
Menjelaskan pentingnya tidur kkal, lauk pauk dan 2x

23.00 3 yang adekuat. snack selingan.

Menjelaskan S : Pasien mengatakan

bersedia diberikan obat
Membantu perawatan diri injeksi

O : Obat injeksi
ranitidin 100mg,
05.00 3 ondansetron 100mg
masuk melalui
S : pasien mengatakan
mual dan muntah
Memberikan terapi injeksi

51
 O : pasien tampak
lemah
TD : 130/80 mmHg
S : 36,5 0C
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit

Mengkolaborasi dalam
pemberian diit nutrisi dengan
tim gizi

Memberikan terapi obat

sesuai akfis

Memonitor status hidrasi dan

tanda – tanda vital

52
Sabtu, 17 1 Membantu perawatan diri S : pasien bersedia
november seperti bathing, dressing, dibantu dalam
2018 transferring, toileting, dan perawatan diri
09.15 continenting. O : pasien tampak
kooperatif.

09.30 1,2,3 Memberikan terapi obat S : pasien bersedia

sesuai akfis diberikan obat
O : obat masuk ke
tubuh pasien
- Injeksi Ranitidine
1 ampul
- Injeksi ondansetro
100 mg

11.10 1,2,3 Memonitor TTV S : pasien bersedia

untuk diperiksa
O : kesadaran
composmentis.
- TD : 110/80
mmHg,
- Suhu : 370C, RR :
19x/menit,

53
 - N : 86x/menit

13.00 2 Menciptakan lingkungan yang S : klien mengatakan

nyaman dan menganjurkan setiap nyeri muncul
relaksasi napas dalam untuk klien mengatasinya
mengatasi nyeri. dengan relaksasi napas
dalam berulang-ulang
sampai bisa tertidur.
O : klien tampak
kooperatif. Tidur ± 4
jam/hari.

15.00 1,2 Memanajemen nyeri dengan S : pasien bersedia

terapi benson dan terapi 5 jari. untuk dilatih
menajemen nyeri
O: pasien kooperatif

16.00 1 Melatih kekuatan otot S: pasien bersedia

melakukan latihan
ROM aktif
O: pasien tampak
mengikuti intruksi dari
perawat

19.00 3 Mendorong keluarga untuk S : -

memotivasi pasien untuk O : keluarga pasien
makan tampak kooperatif
09.00 3 Memberikan terapi obat
S : Pasien mengatakan
sesuai dengan akfis dokter
bersedia diberikan obat
injeksi

54
 O : Obat injeksi
ranitidin 100mg,
ondansetron 100mg
masuk melalui
intravena

Minggu, 18 1,2,3 Memonitor TTV S : pasien bersedia

november untuk diperiksa
2018
O :
11.30
- TD : 120/80
mmHg,
- S : 360C,
- RR : 21x/menit,
- N : 73x/menit
13.00 2 Mengidentifikasi pola
istirahat dan tidur S : klien mengatakan
sudah mampu untuk
memulai tidur
O : klien tampak lebih
tenang, tidur ± 6
jam/hari
14.00 2 Memanajemen nutrisi
S : pasien mengatakan
selera makan
meningkat
O: nasi tampak habis 1
16.00 2 Membantu manajemen tidur porsi
dengan terapi musik

55
 S : pasien bersedia
16.30 3 Memberikan terapi obat diajarkan terapi musik
sesuai akfis dokter O: pasien tampak
tenang

S : Pasien mengatakan
bersedia diberikan obat
injeksi

O : Obat injeksi
18.00 3 Mengkaji nutrisi yang masuk ranitidin 100mg,
setiap hari ondansetron 100mg
masuk melalui
intravena

S: Pasien mengatakan
rasa mual berkurang,
11.00 3 Cek GDS
nafsu makan sedikit
meningkat
O : makan habis 1 porsi
penuh
S : Pasien mengatakan
bersedia di cek GDS
O : GDS 323mm/dl

F. Evaluasi
Tanggal/jam DX Catatan Perkembangan TTD

Jumat, 16 1 S : Pasien mengatakan masih belum mampu melakukan

november ADL (Aktivity Daily Living) secara mandiri.
2018 O : pasien tampak tampak lemah, pasien tampak dibantu
20.00 dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

56
 A : masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Manajemen lingkungan
- Peningkatan latihan : kekuatan otot
- Manajemen nyeri
- Pengaturan posisi
- Bantu perawatan diri
- Perawatan kaki
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
obat dan nutrisi.
20.00 2 S : klien mengatakan masih sulit untuk memulai tidur
O : pasien tampak lemas, tidur ± 2-3 jam/hari
A : masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV
- Pengkajian pola tidur
- Terapi relaksasi napas dalam
- Terapi music
- Kolaborasi pemberian nutrisi

20.00 3 S : klien mengatakan tidak nafsu makan perut mual saat

makan
O : makanan tampak habis ¼ porsi
A: masalah gangguan kebutuhan nutrisi belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Mengkaji intake dan output
- Memonitor TTV dan status hidrasi
- Memberkan edukasi pentingnya menjaga asupan
nutrisi yang cukup

57
 - Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit
nutrisi
Sabtu, 17 1 S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki
november sebelah kanan
2018 O : pasien tampak meringis kesakitan
14.00 A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Manajemen lingkungan
- Peningkatan latihan : kekuatan otot
- Manajemen nyeri
- Pengaturan posisi
- Bantu perawatan diri
- Perawatan kaki
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
obat dan nutrisi.
14.00 2 S : pasien mengatakan masih belum bisa tidur
O : pasien tampak lemas tidur ± 4 jam
A : masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV
- Pengkajian pola tidur
- Terapi relaksasi napas dalam
- Terapi music
- Kolaborasi pemberian nutrisi
14.00 3 S : klien mengatakan tidak nafsu makan perut mual
O : makanan tampak habis ½ porsi
A: masalah gangguan kebutuhan nutrisi belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Mengkaji intake dan output
- Memonitor TTV dan status hidrasi

58
 - Memberkan edukasi pentingnya menjaga asupan
nutrisi yang cukup
- Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit
nutrisi
Minggu 1 S : pasien mengatakan masih nyeri pada kaki sebelah
18/11/2018 kanan
09.00 O: pasien tampak lemas dan kesakitan
A : masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Peningkatan latihan : kekuatan otot
- Perawatan kaki
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
obat dan nutrisi.

09.00 2 S : pasien mengatkan sudah bisa tidur

O : pasien tampak segar tidur ±6 jam
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV
- Pengkajian pola tidur
- Kolaborasi pemberian nutrisi
09.00 3 S : pasien mengatakan nafsu makan bertambah sudah
tidak mual
O : makanan tampak habis 1 porsi BB naik 1 kg menjadi
64 kg
A: masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
- Mengkaji intake dan output
- Memonitor TTV dan status hidrasi
- Memberkan edukasi pentingnya menjaga asupan
nutrisi yang cukup

59
- Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit
nutrisi

60