b.

Root Cause Analysis (RCA)

Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses untuk mengekplorasi semua faktor
yang mungkin berhubungan dengan suatu kejadian dengan menayakan apa kejadian
yang terjadi, mengapa kejadian tersebut terjadi, dan apa yang dapat dilakukan untuk
mencegah kejadian tersebut terjadi lagi di masa mendatang, Joint commission
International mengajurkan pelaksanaan RCA mengikuti 21 langkah, sebagai berikut :

Langkah Deskripsi Alat mutu yang digunakan

1 Bentuk Tim (Organize a team) Anggota team tidak lebih dari 10 orang
2 Rumuskan masalah (Define the Sesuai dengan kategori dari KTD
problem)
3 Pelajari masalah (study the Investigasi, pelajari dokumen, dan lihat
problem) ke tempat kejadian
4 Tentukan apa yang terjadi Investigasi, pelajari dokumen, dan lihat
ke tempat kejadian, bila perlu
gambarkan kejadian dengan flowchart,
timeline
5 Identifikasi faktor penyebab Curah pendapat, Pohon Masalah,
(identify contributing factors) diagram tulang ikan
6 Indentifikasi faktor-faktor lain Curah pendapat, Pohon Masalah,
yang mendorong terjadinya diagram tulang ikan
insiden (identify other
contributing factors)
7 Ukur, Kumpulan dan nilai data Kembangkan indikator
berdasar penyebab utama dan
terdekat
8 Desian dan implementasikan Gantt chart
perubahan sementara
9 Identifikasi sistem mana yang Flowchart, cause effect diag, tree
terlibat (akar penyebab) analysis (analisis pohon)
10 Pendekkan/kurangi daftar akar
penyebab
11 Pastikan/konfirmasikan akar
penyebab
12 Cara dan identifikasi sterategi FMEA
pengurangan resiko
13 Formulasikan Tindakan
Perbaikan (formulate
improvement actions)
14 Evaluasi tindakan perbaikan
yang dilakukan
15 Desain Perbaikan
16 Pastikan tercana diterima
17 Terapkan rencana perbaiakan PDCA
(implement the improvement
plan)
18 Kembangkan cara pengukuran
efektifitas dan pastikan
keberhasilannya
19 Evaluasi penerapan rencana
perbaikan
20 Lakukan tindakan tambahan
21 Komunikasikan hasilnya
 Jika terjadi kejadiantidak diharapkan dengan kategori resiko ekstrem atau resiko
tinggi, maka tim LP (Keselamatan Pasien) melakukan Root Cause Analysis (RCA)
terhadap kasus tersebut. Tim KP akan memulai kegiatan dengan merumuskan
masalah, yaitu kejadia tidak diharapkan yang terjadi. Tim akan melakukan investigasi
kejadian dengan mempelajari dokumen-dokumen atau rekam kegiatan melakukan
peninjauan ke tempat kejadian, dan menggambarkan kronologi kejadian.