Hiponatremia – Apa itu erebral Salt Wasting?

Abstrak

Latar belakang: Hiponatremia merupakan ketidakseimbangan elektrolit yang umum ditemui pada
pasien yang menjalani perawatan di rumah sakit. Hal ini berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas
yang signifikan, khususnya jika penyebabnya tidak didiagnosa secara tepat dan tidak diberikan terapi
secara tepat pula. Sering kali dokter mengalami dilemma saat pasien menunjukkan tanda hiponatremia
dengan etiologi yang tidak jelas dan statu volume yang tidak pasti. Sindrom Inappropriate Antidiuretic
Hormone (SIADH) seringkali didiagnosa dalam keadaan klinis ini, namun cerebral salt wasting (CSW)
merupakan diagnosis yang perlu dipertimbangkan.

Tujuan: tulisan ini menjelaskan mengenai diagnosis, terapi,dan riwayat CSW agar dokter dapat memiliki
pemahaman yang lebih baik mengenai diagnosis banding hiponatremia

Kesimpulan: CSW merupakan proses penurunan volume extraselular karena adanya defek transport
sodium pada tubulus ginjal. Dua mekanisme untuk CSW adalah sekresi peptide natriuretic yang
berlebihan dan hilangnya stimulasi simpatis di ginjal. Membuat perbedaan antara CSW dan SIADH
merupakan hal penting karena terapi yang diberikan berbeda.

PRESENTASI KASUS

Seorang pria usia 43 tahun dievaluasi untuk hiponatremia. Pasien masuk ke rumah sakit 6 hari
sebelumnya karena perdarahan intracranial yang membutuhkan evakuasi emergensi. Pasien selanjutnya
diekstubasi saat status neurologis telah membaik. Riwayat medis pasien memiliki hipertensi tak
terkontrol dan artritis rheumatoid .

Di rumah sakit hari ke 6, pasien memiliki kadar sodium serum 121 mEq/L. pasien telah mendapatkan
larutan fisiologis 0,9% sejak masuk rumah sakit, dan kadar sodiumnya terus menurun dari 141 mEq/L.
pemeriksaan penunjang untuk hiponatremia telah dilakukan dan menunjukan osmolaritas serum 256
mOsm/kg, dan kreatininserum 0,6 mg/dL, sodium urin 89 mmol/L, dan osmolaritas urin yang tinggi dan
tidak sesuai 588 mOsm/kg. urinalisis menunjukan gracitasi spesifik 1,030, tanpa adanya darah atau
protein. Kadar tiroid stimulating hormone (TSH) dan kortisol dalam batas normal. Brai Natriuretic
Peptide (BNP) dan fraksi ekskresi asam urat meningkat, 686 pg/mL dan 83,8%.

Pasien terlihat euvolemia, dengan tekanan darah 115/70 mmHg dan denyut nadi 90 kali permenit.
Intake dan outtake menunjukkan urin output 2 sampai 4 L/hari meskipun diberikan pembatasan cairan <
1,5 L/hari yang dimulai 2 hari yang lalu. Kadar sodium terus menurun setelah pembatasan cairan.
Diagnosis kernya adalah SIADH.
Latar Belakang

Hiponatremia (kadar sodium < 136 mEq/L) telah dihubungkan dengan konfusi, letargi, kejang, koma, dan
kematian. Diagnosis banding hiponatremia sangat luas dan termasuk kelainan hormone (tiroid dan
insufisiensi adrenal), pengobatan, dan masalah berkaitan dengan volume. Pada keadaan akut,
hiponatremia memiliki etiologi yang tidak jelas dan status volume yang tidak pasti. Diagnosis awal dan
akurat sangatlah penting untuk memberikan terapi yang tepat. Diagnosis yang salah dapat
menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.

SIADH merupakan diagnosis yang sering ditegakkan pada pasien dengan hiponatremia dan proses
intracranial yang menyertai. Cerebral wasting (CSW) merupakan diagnosis penting untuk
dipertimbangkan dan diagnosis banding dari SIADH.

CSW pertamakali dijelaskan oleh Peters et al pada tahun 1950 saat mereka melaporkan kasus tiga pasien
dengan masalah intracranial yang mengalami renal salt wasting, namun keberadaan CSW dipertanyakan
setelah identifikasi SIADH pada tahun 1957 oleh Schwartz et al. 4 tahun kemudian, CSW
dipertimbangkan sebagai kondisi yang merupakan bagian dari CSW dan sekarang kembali ditetapkan
sebagai kondisi yang berbeda sama sekali. Sebuah kajian retrospektif menunjukkan 316 pasien yang
mengalami SAH dan hiponatremia ditemukan bahwa diagnosisnya SIADH 69% dan CSW 6,5%. Kedua
kondisi telah dilaporkan muncul pada keadaan trauma kepala, neoplasma intracranial, meningitis, SAH,
dan bedah saraf. Perbedaan antara kedua kondisi ini penting karena memiliki terapi yang berbeda.

Diagnosis

CSW dan SIADH memiliki hasil laboratorium yang sama dan manifestasi klinis yang sama pula. Keduanya
menunjukkan osmolalitas serum yang rendah, osmolalitas urin yang tinggi, dan kadar sodium urin yang
tinggi. Perbedaan fundamentalnya adalah status cairan ekstraseluler (ECFV). CSW didefinisikan sebagai
hilangnya garam di ginjal dengan disertai hilangnya cairan ekstraseluler. Pasien dengan CSW mengalami
hipovolemia dibandingkan dengan pasien SIADH, yang miliki kondisi euvolemia atau ekspansi ECFV
ringan. Anamnesis dan asesmen sangat membantu jika terjadi perubahan tekanan darah postural,
takikardia, turgor kulit menurun. Sayangnya, perbedaan ini tidak selalu terlihat. Pada studi Chung et al,
untuk evaluasi keadaan klinis status ECFV pada 58 pasien tanda edema dan hiponatremia, hanya 47%
yang mengalami hipovolemia dan 48% mengalami euvolemia.

Ekskresi asam urat mungkin menjadi ukuran penting untuk membedakan CSW dan SIADH. Awalnya,
kedua kondisi diasosiasikan dengan rendahnya kadar asam urat serum dan tingginya fraksi ekskresi
asam urat. Asam urat normalnya di reabsorpsi di tubulus proksimal bersamaan dengan sodium. Pada
SIADH, reabsorpsi sodium di tubulus proksimal menurun karena adanya peningkatan ECFV, yang akan
menyebabnya menurunnya absorpsi asam urat dan meningkatnya pembuangan asam urat di urin.
Mekanisme lain yang berkontribusi pada SIADH, diajukan oleh Decaux et al, termasuk stimulasi reseptor
V1 oleh ADH, yang meningkatkan ekskresi asam urat di tubulus ginjal. Mekanisme hilangnya asam urat
pada CSW belum terlalu dipahami. Hal ini dipercaya menjadi bagian dari diuresis terlarut yang muncul
pada CSW dengan gangguan transport asam urat pada tubulus proksimal. Kunci perbedaannya adalah
pasien dengan SIADH memiliki kadar serum asam urat dan fraksi ekskresi asam urat yang menjadi
normal setelah koreksi kadar sodium serum, dimana asam urat tetap rendah dan ekskresi asam urat
tetap tinggi pada pasien dengan CSW, meskipun telah koreksi hiponatremia.

Respon terhadap terapi cairan juga kunci untuk membedakan SIADH dan CSW. Pilihan terapi SIADH
adalah pembatasan cairan saat meningkatnya intake cairan akan memperburuk hiponatremia.
Sebaliknya, CSW merupakan penurunan volume dan keadaan kehilangan sodium membutuhkan
pengganti cairan dengan larutan isotonic.

Kehilangan sodium renal pada CSW tidak terlalu dipahami. Dua mekanisme yang diajukan adalah
gangguan jalur simpatis renal dan natriuresis yang diinduksi peptide natriuretic. Kedua mekanisme
dapat menyebabkan inhibisi renin-angiotensin-aldosteron sistem. Stimulasi simpatis normalnya
menyebabkan absorpsi sodium di tubulus proksimal. Depresi input simpatis pada ginjal menghasilkan
reabsorpsi sodium pada tubulus proksimal dan meningkatnya delivery sodium di tubulus distal. Hal ini
mengarah pada menurunnya volume arteri efektif, mensensitasi baroreseptor untuk melepaskan
hormone antidiuretic untuk menjaga volume intravascular. Depresi jalur simpatis juga diasosiasikan
dengan menurnnya reenin dan aldosterone, yang menginhibisi retensi sodium.

Peningkatan kadar natriuretic peptide telah dideskripsikan pada CSW. Atrial natriuretic peptide (ANP)
dan BNP telah diteliti pada pasien dengan gangguan intracranial dan hiponatremia. Meskipun ANP dan
BNP telah dideskripsikan dapat meningkat dalam dua minggu, elevasi BNP lebih konsisten. BNP
dikeluarkan oleh ventrikel jantung terhadao respon peningkatan ECFV namun juga dapat dikeluarkan
oleh otak. Peptide natriuretic dapat secara langsung menginhibisi tubulus ddalam reabsorpsi sodium
dan inhibisi duktus kolektivus untuk reabsorpsi sodium juga. Keduanya juga dipercaya dapat secara
langsung menginhibisi renin dan aldosterone dari sel juxtaglomerular dan kelenjar adrenal.

Penelitian yang dilakukan oleh Berendes mengenai BNP pada pasien dengan gangguan intracranial dan
dibandingkan dengan pasien control. 60 pasien dibagi menjadi tiga kelompok. Kelompok 1 termasuk 10
pasien dengan SAH yang menjalani clipping aneurisma dalam 24 jam, kelompok 2 termasuk 10 pasien
dengan tumor intracranial yang menjalani craniotomy, dan kelompok 3 termasuk 40 individu sehat.
Kadar Peptide natriuretic (ANP, BNP), aldosterone, renin, dan hormone antidiuretic diperiksa sebelum
operasi saat 1 jam, 4 jam, 12 jam, dan setiap hari selama 7 hari setelah operasi. Pasien dengan SAH
memiliki baseline BNP meningkat namun kadar ANP yang normal dibandingkan dengan individu yang
sehat. Output urin dan ekskresi urin terhadap sodium lebih tinggi pada pasien dengan SAH dibanding
dengan kelompok pasien lainnya. Kadar aldosterone menurun pada kelompok ini. BNP tampak menjadi
peptide natriuretic yang menyebabkan hilangnya garam pada pasien dengan SAH.

Treatment

Terapi awal pada hiponatremia penting untuk mecegah komplikasi. CSW merupakan keadaan
menurunnya volume yang diterapi menggunakan cairan intravena dengan larutan isotonic atau
hipertonik untuk mempertahankan keseimbangan positif cairan dan memperbaiki kekurangan cairan.
Berdasarkan manifestasi klinis hiponatremia, larutan isotonic, atau hipertensi akan diindikasikan.
Sebagai tambahan, tablet sodium dapat dikombinasikan dengan cairan intravena. Dosis sodium dapat
mencapai 12 g/hari dapat digunakan. Koreksi cepat sodium serum dengan lebih dari 12 mmol/hari harus
dihindari karena risiko demielinisasi osmotic. Sekali euvolemia dicapai, tujuan terapi adalah untuk
mempertahankan keseimbangan garam dan mencegah kekurangan volume dengan menyeimbangkan
output urin dengan penambahan volume.

Fludrocortisone, mineralcorticoid poten, dapat digunakan untuk pengobatan CSW saat dosis 0,1 sampai
1 mg/hari. Obat tersebut mengeluarkan efeknya dengan stimulasi reabsorpsi sodum dan air pada
tubulus distal, mengakibatkan ekspansi ECFV. Saat fludrocortisone digunakan pada apsien dengan SAH,
natriuresis menjadi lebih sedikit dan keseimbangan sodium dapat dicapai. Penurunan volume dan
hiponatremia dapat dicegah pada pasien yang diberikan fludrocortisone. Efek samping yang paling
sering dari fludrocortisone adalah hypokalemia, yang diobservasi pada pasien mencapai 73%.

Durasi terapi bergantung pada keadaan klinis hiponatremia dan patologi yang mendasari berhubungan
dengan CSW. Sekali patologi yang mendasari dikoreksi, CSW biasanya menjadi kondisi transien yang
sembuh dalam empat minggu. Terapi berkepanjangan biasanya tidak diperlukan.

Case Outcome

Kasus yang dipresentasikan mengilustrasikan dilemma yang dihadapi dokter. Kondisi pasien tidak
merespon terhadap pembatasan cairan, meskipun hasil laboratorium menunjukkan kea rah SIADH.
Faktanya, hiponatremia pasien tersebut berkelanjutan dan memburuk dengan pembatasan cairan , hal
ini menimbulkan pertanyaan. Fraksi ekskresi asam urat pasien tersebut meningkat secara persisten.
Pasien juga mengalami urinoutput yang besar. Pasien diberikan larutan isotonic segera, untuk menjaga
keseimbangan cairannya positif. Sodium erum mulai membaik, namun pasien membutuhkan cairan
isotonic 3 sampai 4 liter sehari untuk menjaga keseimbangan positif. Meskipun tidak ada kepastian
absolut untuk diagnosis klinis pasien, kemungkinan diagnosis pasien tersebut adalah CSW. Pasien
akhirnya dipulangkan setelah kadar sodium serumnya 140 mEq/L.

Kesimpulan

Hiponatremia pada keadaan gangguan sistem saraf pusat merupakan sebuah tantangan bagi dokter.
SIADH dan CSW keduanya memiliki etiologi serupa, menunjukkan profil biokimia yang sama. Kadar
peptide natriuretic dan perubahan fraksi ekskresi dari asam urat dapat membantu membedakan kedua
kondisi ini. Kunci perbedaannya adalah SIADH merupakan keadaan euvolemia sampai hypervolemia
ringan, sedangkan pada CSW terjadi keadaan penurunan volume. Sayangnya, status volume tidak selalu
terlihat secara klinis pada setiap apsien. Hal ini penting untuk mempertimbangkan CSW daripada SIADH
pada pasien dengan hiponatremia dan kelainan intracranial. Diagnosis pada waktu yang tepat adalah hal
penting untuk mencapai outcome yang baik, karena dua kondisi ini memiliki terapi yang sangat berbeda.
Tabel 1. Penanda biokimia: perbandingan SIADH dan CSW

Penanda Biokimia SIADH CSW

Volume cairan ekstraseluler Normal sampai tinggi Rendah
Kadar sodium urin > 40 mEq/L >40 mEq/L
Kadar asam urat serum Rendah Rendah
Fraksi ekskresi asam urat awal Tinggi Tinggi
Fraksi ekskresi asam urat setelah Normal Tinggi
koreksi
Osmolalitas urin Tinggi Tinggi
Osmolalitas serum Rendah Rendah
Nitrogen urea darah Rendah sampai normal Tinggi
Central Venous Pressure Normal sampai tinggi Rendah
Pulmonary Capillary Wedge Normal sampai tinggi Rendah
Pressure
Brain natriuretic Normal Tinggi
Terapi Pembatasan cairan Mineralkortikoid

Tabel 2. Penyebab CSW

- Perdarahan subarachnoid
- Cedera kepala
- Neoplasma Intrakranial
- Neoplasma metastasis neoplasma
- Infeksi meningitis
- Ensefalitis
- Bedah sistem saraf