DIABETES INSIPIDUS

Rupinder Singh Kochar

Stephen Bell

Abstrak

Diabetes Insipidus (DI) merupakan keadaan dimana terjadi kelebihan produksi urin dengan
konsentrasi rendah (encer). Hal ini disebabkan rendahnya produksi atau kerja dari hormone
vasopressin (AVP). Diagnosis membutuhkan riwayat dan pemeriksaan. Konfirmasi memerlukan
rujukan kepada dokter spesialis dengan keahlian dalam diagnosis dan manajemen. Rendahnya
kadar AVP dapat ditangani dengan analog AVP sintesis. Pendekatan tambahan dapat
dibutuhkan untuk DI bentuk khusus. Gabungan kekerungan produksi AVP dan rasa haus
membutuhkan intake cairan dan antidiuresis. Dokter harus sadar terhadap patologi sistemik
dan local yang dapat terjadi pada DI.

Kata kunci: Adipsia, diabetes insipidus, hypernatremia, hiponatremia, polydipsia, vasopressin.

Pendahuluan

Diabetes Insipidus (DI) ditandai dengan produksi berlebih urin yang encer – lebih dari 40
mg/kg/24 jam pada dewasa dan lebih dari 100 mL/kg/24 jam pada anak-anak.

Konsentrasi urin diatur oleh hormone vasopressin (AVP), sebuah asam amino yang
diproduksi oleh neuron magnocellular pada nucleus supraoptikus dan nucleus paraventrikel di
hipotalamus. AVP di lepaskan ke sirkulasi dari ujung saraf di hipofisis posterior. Produksinya
berhubungan langsung dengan osmolalitas plasma dan secara terbalik berhubungan dengan
volume plasma. Tempat kerja dari AVP adalah ginjal, dimana AVP akan meningkatkan sintesis
dan kumpulan kanal air (Aquaporin 2 (AQP2)), dan menyebabkan peninkgatan reabsorpsi air.
Efek ini dimediasi melalui interaksi dengan reseptor permukaan protein G berpasangan (AVP-
R2), yang ditemukan di nefron bagian distal.

Klasifikasi dan etiologi

Terdapat tiga subtype DI, masing-masing memiliki elemen spesifik pada fisiologi dan
patofisiologi aksis AVP:

- DI kranial atau hipotalamik: defisiensi AVP relative atau absolut

- DI nefrogenik: resistensi efek antidiuretic renal terhadap AVP parsial atau total
 - DI dipsogenik: intake cairan berlebih yang abnormal karena ketidakmampuan ekskresi
air.

Diabetes Insipidus Hipotalamik

Presentasi dengan HDI terjadi ketika 80% dari produksi AVP neuron magnoseluler hipotalamus
telah hilang. Beberapa proses patologis dapat terlibat. Semua mengarah pada penghancuran
neuron AVP, atau gangguan transportasi atau pemrosesan AVP saat bergerak di sepanjang
akson neuron untuk dilepaskan di ujung saraf hipofisis posterior (Tabel 1). Kondisi ini dapat
muncul untuk pertama kalinya atau menjadi lebih buruk pada kehamilan karena AVP residual
terdegradasi oleh peningkatan aktivitas enzim plasenta (vasopresinase). Lebih dari 50% anak
dan dewasa muda dengan HDI memiliki tumor atau malformasi pada sistem saraf pusat. HDI
familial memiliki angka kejadian 5%.

Tabel 1.

Primary Genetik Wolfram’s syndrome,

autosomal domianan,
autosomal resesif
Developmental syndrome Septo-optic dysplasia
Idiopatik
Secondary Trauma Cedera kepala, pasca bedah
Tumor Craniopharyngoma,
germinoma, metastasis,
macroadenoma hipofisis
Inflamasi Sarcoidosis, histiocytosis,
meningitis, ensefalitis,
infundibuloneurohypophystis,
Guillain—Bare Syndrome,
autoimmune
Vaskular Aneurisma, infark

Diabetes Insipidus Nefrogenik

Resistensi ginjal terhadap AVP dapat menjadi hasil dari efek buruk obat-obatan tertentu (mis.
Toksisitas lithium). Efek-efek ini bisa bersifat sementara tetapi terkadang bertahan. NDI juga
dapat terjadi setelah nefropati obstruktif, cedera ginjal akut, dan gangguan elektrolit (mis.
Hipokalaemia, hiperkalsemia). Poliuria yang berkepanjangan dari setiap penyebab dapat
menyebabkan NDI parsial melalui gangguan gradien terlarut intrarenal yang merupakan
persyaratan wajib untuk produksi urin pekat.
Presentasi NDI di masa kanak-kanak paling sering disebabkan oleh cacat bawaan dalam kerja
AVP. NDI familial yang berhubungan dengan kromosom X hasil dari mutasi kehilangan fungsi
pada reseptor AVP-R2 ginjal. Autosom resesif atau NDI dominan dapat disebabkan oleh mutasi
hilangnya fungsi dalam kanal air yang bergantung pada AVP AQP2.

Diabetes Insipidus Dipsogenik

Intake cairan yang berlebihan dan persisten dapat menyebabkan polyuria. Jika hal ini melebihi
batas ekskresi air oleh ginjal, hal ini dapat menyebabkan hiponatremia. DDI dapat diasosiasilan
dengan kelainan rasa haus sebagai berikut:

- Ambang haus yang rendah

- Rasa haus berlebihan sebagi respon terhadap gangguan osmotic
- Ketidakmampuan untuk menahan rasa haus pada osmolalitas plasma rendah

Lesi structural dapat muncul, namun pada sebagian besar kasus tidak ada kelainan pada
neuroimaging. DDI diasosiasikan dengan gangguan afektif.

Epidemiologi

Diabetes insipidus merupakan kelainan yang langka. Prevalensi HDI diestimasikan 1 : 25.000
dengan distribusi enis kelamin yang rata. Prevalensi bentuk diabetes insipidus yang lain belum
jelas. Meskipun kebanyakan kasus terjadi pada orang dewasa, HDI familial dan NDI muncul
pada masa anak-anak.

Diagnosis

DI muncul dengan gejala polyuria dan polydipsia

- Polyuria harus dibedakan dengan peningkatan frekuensi miksi yang biasa terjadi,
biasanya muncul pada infeksi saluran kemih atau hyperplasia prostat
- Gehala nocturnal merupakan tanda pertama, nokturia sering merupakan manifestasi
hilangnya kapabilitas konsentrasi urin.
- Karakterisasi onset polyuria dapat membantu untuk membedakan penyebab yang
mendasari. Onset yang mendadak biasa ditemukan pada HDI, sedangkan onset gradual
sering ditemukan pada NDI dan DDI.

Riwayat dan pemeriksaan dapat memperlihatkan tanda penting mengenai:

- Gangguan sistemik
- Endokrinopati
 - Kelainan neurologis yang berhubungan (penyakit structural)
- Toksisitas obat

Pendekatan awal harus mengkonfirmasi adanya peningkatan volume urin dan menghilangkan
penyebab metabolic lainnya seperti hiperglikemia dan hiperkalsemia.

Mengukur konsentrasi sodium plasma dan osmolalitas urin (di pagi hari) dapat membantu
dalam penegakkan diagnosis.

- Konsentrasi sodium plasma yang rendah dengan osmolalitas urin yang normal mengarah
ke DDI
- Konsentrasi sodium plasma yang normal dan osmolalitas urin > 600 mOsm/kg
menyingkirkan diagnosis DDI

Diagnosis definitive membutuhkan rujukan ke ahli endokrin untuk melihat produksi AVP dan
kerjanya terhadap respon stress osmolar. Test water deprivation mengukur kapasitas
konsentrasi renal dalam merespon dehidrasi, dan pemeriksaan tidak langsung terhadap aksis
AVP. Hal ini biasanya disertai penilaian respon renal terhadap analog AVP sintesis desmopressi
(DDAVP). Temuan yang biasa ditemukan:

- Pada DDI, konsentrasi urin normal terhadap respon dehidrasi

- Pada HDI, konsentrasi urin gagal merespon dehidrasi
- Pada NDI, konsentrasi urin gagal merespon terhadap kedua maneuver.

Pengukuran langsung terhadap produksi AVP saat stimulasi hyperosmolar bertahap merupakan
gold standard untuk mendiagnosa dan mengklasifikasi DI. Data terbaru menyarankan bahwa
pengukuran co-peptin, sebuah fragmen precursor AVP inaktif yang dikeluarkan sesuai AVP,
mungkin dapat menjadi alternative.

Konfirmasi HDI harus mengarah kepada test fungsi hipofisis lebih jauh dan pencitraan kranial
dengan MRI. NDI membutuhkan pencitraan traktus urniarius dan pemeriksaan fungsi renal.

Diabetes Insipidus dan Hipernatremia

Terdapat hubungan secara neuroanatomis antara struktur hipotalamus yang mengatur

osmoregulasi rasa haus dan produksi AVP. Beberapa struktur, lesi neurovaskular dan
neurodevelopmental memiliki hubungan dengan defek pada kedua proses tersebut. Hilangnya
atau menurunnya rasa haus (adipsia) yang berhubungan dengan HDI menjadi faktor preisposisi
terhadap dehidrasi hypernatremia.
Manajemen

Bentuk ringan HDI tidak membutuhkan penanganan. Polyuria dan polidipsia yang signifikan di
tangani secara efektif oleh DDAVP oral atau intranasal. Pada NDI, obat penyebab harus
dihentikan dimana kemungkinan gangguan elektrolit harus dikoreksi. NDI dapat merespon
terhadap DDAVP dosis tinggi. Diuretic Thiazide dan NSAID dapat memiliki keuntungan
tambahan namun tidak mengkoreksi produksi urin abnormal. Penanganan yang rasional pada
DDI adalah penurunan intake cairan. Pengobatan dengan DDAVP harus dihindari pada DDI,
karena terdapat risiko hiponatremia.

Follow Up

Pada pemberian DDAVP, pasien membutuhkan pemantauan yang sering oleh ahli endokrin
untuk titrasi dosis. Setelah itu, dapat control per tahun untuk menilai gejala dan melihat
konsentrasi sodium serum untuk menghindari overtreatment. Kombinasi HDI dan adipsia
membutuhkan follow up yang teliti, dengan pengaturan intake cairan dan antidiuresis.

Prognosis

HDI memiliki prognosis yang baik dan pasien harus mendapat kualitas hidup yang normal. Saat
HDI diasosiasikan dengan defisiensi hormone hipofisis atau penyakit sistemik, prognosisnya
itentukan dengan riwayat kelainan yang mendasari. HDI yang berasal dari trauma dapat
sembuh secara spontan. NDI sulit untuk ditangani, dan gejalanya jarang sebuh secara
sempurna. Perkembangan di masa depan dapat membantu diagnosis yang lebih cepat dan
intervensi yang tepat.