DIABETES INSIPIDUS DAN SYNDROME OF

INAPPROPRIATE ANTIDIURETIC HORMONE IN

CRITICALLY ILL PATIENTS
Anatole Harrois, MD, PHD, James R Anstey MBBS, FRACP, FCICM

KATA KUNCI

- Diabetes insipidus - Hipernatremia - Oral Urea

- SIADH - Hiponatremia - Vaptans
- Desmopressin - Pembatasan cairan

KEY POINTS

- Diabetes insipidus dapat didiagnosa dalam keadaan poliuri hipotonis (output urin >
300 mL/jam dan osmolalitas < 300 mOsm/kg) dapat menyebabkan hypernatremia dan
penurunan volume
- Desmopressin adalah standar terapi pengganti untuk mencegah kehilangan air tubuh
dalam diabetes insipidus. Tingkat koreksi hypernatremia oleh cairan hipotonik
memerlukan perhatian lebih, untuk mencegah komplikasi neurologis
- SIADH dapat didiagnosis pada keadaan konsentrasi urin tidak sesuai ( > 100 mOsm/kg)
dan sodium urin lebih dari 30 mEq/L, menyebabkan hiposmolalitas plasma ( < 275
mOsm/Kg) dengan euvolemia klinis
- Manajemen SIADH ditetapkan berdasar derajat gejala yang ada. Gejala yang berat
membutuhkan pentalaksanaan darurat dengan larutan hipertonik. Meskipun
pembatasan cairan efektif dalam beberapa kasus, pada pasien perawatan intensif, hal
ini mungkin tidak dapat dilaksanakan, dan urea enteral atau vaptans dapat
dipertimbangkan.

Diabetes insipidus (DI) dan sindrom sekresi hormon antidiuretik yang tidak sesuai (Syndrome of
Inappropiate Antidiuretic Hormone Secretion/SIADH) berada pada arah yang berlawanan dalam
gangguan pengaturan cairan oleh ginjal.

Pada satu sisi, DI terjadi ketika tidak ada sekresi hormon antidiuretik (ADH) parsial atau lengkap,
atau respons ginjal terbatas terhadap hormon ini, yang menyebabkan hilangnya air ginjal. Di sisi
lain, SIADH disebabkan oleh sekresi ADH yang terlalu tinggi, yang menyebabkan retensi air oleh
ginjal. Meskipun SIADH dapat hadir lebih berbahaya dan menyebabkan hiponatremia hipotonik,
DI dapat dengan cepat menyebabkan kehilangan air yang parah, hipernatremia, dan penurunan
volume jika tidak diobati.

Patologi yang menyebabkan poliuria dan hiponatremia pada pasien di unit perawatan intensif
(ICU) mungkin lebih dari satu, membuat diagnosis menjadi sulit dalam keadaan ini. Di sini, akan
dijelaskan pendekatan untuk diagnosis dan manajemen kondisi ini pada pasien ICU.

DI didefinisikan sebagai poliuria dalam keadaan urin hipotonik (osmolalitas <300 mOsm /
kgH2O), dan polydipsia untuk mengkompensasi output urin yang berlebihan. Namun,
kompensasi polidipsia sering tidak ada pada pasien di ICU karena ketidakmampuan untuk
merasakan atau merespons kehausan (misalnya, sedasi, penyakit otak, ketidakmampuan untuk
minum). Selanjutnya, di ICU pasien dengan DI sangat rentan terhadap hipernatremia, sehingga
diagnosis serta intervensi yang cepat menjadi sangat penting.

Beberapa penyebab umum poliuria pada pasien di ICU adalah diuretik, karena beban osmotik
ke ginjal (glikosuria, manitol, urea), setelah kelebihan pemberian garam atau air, diuresis
postobstruktif, dan dalam fase pemulihan penyakit kritis. Sayangnya, mengingat bahwa poliuria
relatif umum pada pasien di ICU, DI mungkin tidak dikenali sampai terjadi gangguan garam dan
air yang signifikan.

Etiologi

Terdapat 4 kategori etiologi DI:

- Sentral (atau neurogenik) DI disebabkan oleh hilangnya produksi ADH (arginine

vasopressin [AVP]), dan merupakan etiologi yang paling umum pada pasien di ICU.
Penyebab sentral terjadi pada keadaan cedera hipofisis posterior atau median
hipotalamus. Eksperimen awal menunjukkan bahwa, sebelum DI menimbulkan gejala
perlu 80% hingga 90% neuron magnoseluler di hipotalamus rusak. Kasus-kasus DI sentral
dapat terjadi dalam keadaan cedera otak traumatis, setelah 20% hingga 30% kasus
operasi hipofisis, dan pada sekitar 50% kasus kematian otak. Keadaan yang lebih jarang,
penyakit serebral berbahaya seperti tumor, penyakit inflamasi (granulomatosis), atau
penyakit menular juga dapat menyebabkan hilangnya sekresi ADH. Kondisi ini mungkin
tidak jelas ketika seorang pasien dirawat di ICU dan mungkin perlu penilaian tambahan
(misalnya, MRI) untuk mengidentifikasi patologi atau kelainan tersebut.
- Nephrogenic DI disebabkan oleh hilangnya sensitivitas ginjal terhadap ADH. Namun,
pasien dengan keadaan ini biasanya mempertahankan beberapa kemampuan untuk
membentuk urin hipertonik, maka poliuria jarang melebihi 3 sampai 4 L / hari. Obat-
obatan dan hiperkalsemia adalah penyebab paling umum. Di antara obat yang diketahui
dapat menginduksi DI nefrogenik, terapi lithium adalah yang paling umum, dan DI
terlihat pada sekitar 10% hingga 20% pasien yang mendapat pengobatan lithium dalam
 jangka panjang. DI dapat terjadi pada konsentrasi lithium terapeutik. Penyebab genetik,
biasanya timbul pada masa kanak-kanak, jauh lebih jarang terjadi.
- Polidipsia primer terlihat pada pasien dengan sensasi haus yang meningkat dan / atau
gangguan kejiwaan yang menyebabkan asupan air yang berlebihan dan selanjutnya
sekresi ADH akan berkurang. Kekeringan oral dari obat-obatan tertentu (misalnya, obat-
obatan antidepresan) atau saran untuk meningkatkan konsumsi air juga dapat
menyebabkan polydipsia. Tidak seperti bentuk DI lainnya, di mana natrium serum
normal atau tinggi setelah air dibatasi, pasien ini dapat datang ke ICU dengan
hiponatremia berat. Kondisi ini berkembang karena kombinasi konsumsi air dalam
jumlah besar, gangguan kemampuan dilusi ginjal (sering dari obat-obatan), dan sering
kali asupan zat terlarut yang rendah.
- Gestational DI disebabkan oleh degradasi ADH yang berlebihan oleh enzim yang
diproduksi oleh plasenta. Namun, level ADH sering normal, menunjukkan kemungkinan
defisiensi lain yang mendasari. Gangguan ini jarang ditemui di ICU.

Konsekuensi pada Diabetes Insipidus

Pasien dengan DI mengekskresi volume urin hipotonik yang berlebihan. Meskipun sebagian
kecil pasien ICU mungkin dapat mengkompensasi kehilangan air dengan meningkatkan asupan
cairan oral (yaitu, setelah operasi hipofisis dengan kesadaran penuh), sebagian besar pasien di
ICU tidak dapat melakukannya. Akibatnya, hipernatremia dapat terjadi dengan cepat.
Penurunan volume intravaskular dapat dengan cepat menyebabkan perfusi organ yang buruk.

Hypernatremia (Na dari 145 mmol / L) mengarah ke pergeseran air bebas dari ruang
intraseluler ke ruang ekstraseluler. Pada pasien di ICU, nilai natrium serum lebih besar dari 148
mmol / L secara independen terkait dengan kematian. Hubungan antara hipernatremia dan
mortalitas lebih kuat pada pasien dengan penyakit otak akut dibandingkan pasien lain di ICU.
Pada cedera otak traumatis, DI dikaitkan dengan mortalitas 70% dan dengan sendirinya
merupakan faktor risiko independen untuk mortalitas. Hipernatremia yang lebih parah (> 160
mmol / L) merupakan faktor risiko tambahan untuk kematian.

Pada pasien dengan mati batang otak, beberapa penelitian menunjukkan bahwa hipernatremia
berat (Na dari 155-160 mmol / L) memiliki efek merugikan pada fungsi graft setelah
transplantasi hati dan ginjal. Meskipun hasil penelitian saat ini menyebutkan hipernatremia
lebih besar dari 160 mmol / L tidak lagi merupakan kontraindikasi absolut untuk donor hati,
namun hipernatremia yang signifikan tetap tidak diinginkan pada donor mati batang otak.

Diagnosis

Kriteria klasik untuk mendiagnosis DI adalah adanya tiga tanda berupa output urin yang tinggi
(> 3 L / 24 jam), urin hipotonik (<300 mOsm / kg), dan polidipsia. Namun, karena diperlukannya
waktu yang cepat dan tepat untuk intervensi pada pasien yang tidak dapat menanggapi rasa
haus, membuat kriteria diagnostik ini tidak aman dalam pengaturan ICU. Dengan demikian, DI
sentral pada pasien di ICU harus dipertimbangkan pada setiap pasien dengan output urin yang
tinggi dan konsentrasi natrium serum yang meningkat di luar kisaran normal, terutama pasien
dengan gangguan yang dapat mendasari DI seperti cedera otak akut. Ketika tidak adanya
sekresi ADH total, dapat terjadi output urin yang sangat tinggi, sekitar 400 mL / jam hingga 1 L /
jam pada pasien dewasa. Pasien-pasien ini biasanya memiliki urin yang sangat hipotonik (<150
mOsm / kg). Namun, pada defisiensi ADH parsial, output urin serendah 3 L / hari dapat terlihat
dengan osmolalitas urin antara 200 dan 300 mOsm / kg. Dalam kasus ini, peningkatan natrium
serum yang tidak dapat dijelaskan mungkin merupakan petunjuk utama.

Diagnosis DI didasarkan atas 3 elemen utama pada pasien ICU:

1. Poliuria: output urin yang lebih dari 300 mL / jam selama minimal 2 jam, konsisten
dalam diagnosis ini, meskipun output urin antara 2 hingga 5 mL / kg / jam telah
diusulkan pada pasien pasca bedah saraf atau pasien perawatan neurointensif.
2. Urin hipotonik: osmolalitas urin kurang dari 300 mOsm/kg. Osmolaritas urin sangat
penting untuk membedakan DI dari poliuria karena diuresis terlarut (osmotik). Glukosa,
urea, etanol, manitol, dan natrium (dari kristaloid berlebih) adalah penyebab umum
diuresis terlarut dan dalam kasus ini osmolalitas urin akan lebih besar dari 300 mOsm /
kg. Beberapa tim melaporkan kegunaan mengukur densitas urin dan menyarankan
bahwa gravitasi urin kurang dari 1,005 atau kurang dari 1,003 memenuhi kriteria urin
hipotonik. Namun, mengukur gravitasi urin dengan densitometer, refraktometer, atau
strip reagen dapat menyebabkan hasil yang tidak dapat diandalkan. Memang, teknik ini
tidak identik dan pengukuran densitas urin tidak berkorelasi baik dengan osmolalitas
urin. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa sekitar 28% dari densitas urin yang
kurang dari 1,010 memiliki osmolalitas lebih besar dari 350 mOsm / kg, dan ambang
batas 1,005 menyebabkan ketidakakuratan yang sama. Maka dari itu, diagnosis pasti
harus mengandalkan pengukuran laboratorium daripada dipstik urin
3. Hiperosmolalitas plasma: Karena natrium serum merupakan penentu utama osmolalitas
serum, konsentrasi natrium serum lebih besar dari 145 mmol / L, sesuai dengan
osmolalitas serum lebih besar dari 300 mOsm / kg dapat digunakan dalam diagnosis DI.
Namun, peningkatan natrium serum, daripada tingkat absolut, mungkin lebih relevan
pada pasien di ICU, di mana natrium serum mungkin sudah meningkat sebelum
dimulainya DI. Oleh karena itu, disarankan bahwa peningkatan 2 sampai 3 mmol / L
dalam natrium serum (di atas kisaran natrium serum normal), terkait dengan urin
hipotonik, dapat digunakan untuk mendiagnosis DI pada pasien di ICU, bila
dikombinasikan dengan yang lain 2 kriteria.
4. Yang terpenting, gambaran ini harus dibedakan dari diuresis urin hipotonik pada
keadaan kelebihan air (misalnya, setelah konsumsi atau pemberian air berlebih), begitu
pula pada peningkatan natrium serum. Pada hal ini, respons tersebut bersifat fisiologis
dan konsentrasi natrium serum akan diharapkan untuk bergerak kembali ke kisaran
normal, bukan di atasnya. Dengan demikian, pasien-pasien ini hanya akan memenuhi 2
kriteria pertama.
 Urin output > 4
mL/kg/jam (> 300
L/jam)

Osmolalitas urin > osmolalitas urin < 300

300 mOsm/kg mOsm/kg

Osmolalitas plasma > Osmolalitas plasma <

solute/osmotic driven
300 mOsm/ kg 300 mOsm/kg

Diabetes Insipidus

Bolus kristaloid jika 1 mcg IV

koreksi hipernatremia
shock desmopressin

pertimbangkan DI
nefrogenik jika poliuri
persisten
tidak ada hipertensi
hipertensi intrakranial
intrakranial

stabilisasi
target koreksi 0,5
hipernatremia ATAU
mmol/L/jam ATAU
koreksi lambat (0,5
koreksi lebih cepat
mmol/L/jam)
Pemeriksaan lainnya

Pengukuran AVP telah diusulkan untuk diagnosis DI, tetapi secara teknis tetap sulit karena
waktu paruh molekul yang pendek. Baru-baru ini, mengukur kadar copeptin, glikoprotein dari
prohormon AVP, dan pengganti yang stabil untuk AVP plasma endogen, telah menunjukkan
hasil yang menjanjikan. Pada pasien yang telah menjalani operasi hipofisis, konsentrasi
copeptin kurang dari 2,5 pmol / L memiliki spesifisitas 97% untuk diagnosis DI. Dalam
serangkaian 92 pasien dengan hipernatremia berat (Na> 155 mmol / L) di antaranya 54%
dirawat di ICU, nilai copeptin kurang dari 4,4 pmol / L memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas
99% untuk memprediksi DI pusat. Sebagai catatan, urea lebih rendah dari 5,05 mmol / L
memiliki kinerja yang sama baiknya. Baru-baru ini, pada psien rawat jalan, diteliti keakuratan
copeptin plasma yang distimulasi larutan salin hipertonik dalam mendiagnosis diabetes
insipidus pada 141 pasien dengan poliuria hipotonik. Tingkat cutoff copeptin plasma 4,9 pmol /
L memiliki akurasi diagnostik 96,5%, dan memiliki kinerja yang lebih baik daripada tes water-
deprivation yang dianggap sebagai standar referensi saat ini untuk membedakan diabetes
insipidus dari polydipsia primer. Investigasi lebih lanjut diperlukan untuk mengeksplorasi
kegunaan plasma copeptin dalam diagnosis diabetes insipidus di ICU.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan DI memiliki dua komponen:

1. Mengganti ADH untuk mencegah kehilangan cairan, dan

2. Mengganti cairan yang hilang untuk mengkoreksi hypernatremia

Sementara pasien di ICU dengan DI sedang distabilkan, dikomendasikan pengukuran urin per
jam dan pengukuran natrium serum, setidaknya sampai poliuria terkontrol dan kadar natrium
serum telah stabil.

Terapi substitusi hormon antidiuretic

ADH memungkinkan reabsorpsi air bebas oleh ginjal melalui reseptor V2 yang terletak di sel
epitel ginjal dari duktus kolektivus. Dengan berinteraksi dengan reseptor V2, ADH
menyebabkan sel epitel untuk mengekspresikan duktus aquaporin 2, yang memungkinkan
transfer air dari duktus kolektivus ke ruang interstitial. ADH juga bekerja pada reseptor V1b,
yang terdapat di banyak jaringan, dan menyebabkan vasokonstriksi perifer.

D-deargino-vasopressin (desmopressin, DDAVP), analog vasopresin, kini telah menjadi

pengobatan pilihan untuk DI sentral (lihat Gambar 1). Memang, DDAVP memiliki efek
vasokonstrik yang lebih sedikit dibandingkan dengan hormon asli (ADH), dengan risiko
hipertensi berikutnya yang lebih rendah, dan memiliki efek antidiuretik yang lebih
berkelanjutan daripada ADH. Dosis awal 0,5-2,0 mg biasanya diberikan secara intravena 20,28-
30 dengan aksi antidiuretik sekitar 12 jam, meskipun variasi individu dalam respon antidiuretik
dilaporkan. Digunakan dosis awal 1 mg, yang bertujuan untuk menurunkan output urin ke
kisaran fisiologis (1-2 mL / kg / jam). Injeksi kedua desmopresin harus diberikan setelah 2 jam
jika dosis pertama tidak mencapai target. Pemberian rutin setiap 12 jam mungkin tidak
diperlukan karena DI mungkin bersifat sementara. Dosis lebih lanjut harus dipandu oleh
protokol berdasarkan output urin per jam. Namun, pemberian yang berlebihan dapat
menyebabkan retensi air dan hypoosmolarity.

Desmopresin oral juga efektif; Namun, bioavailabilitasnya yang rendah membutuhkan dosis
yang lebih tinggi daripada pemberian intravena. Durasi kerjanya juga lebih pendek (6-8 jam).
Formulasi ini hanya akan cocok pada sebagian kecil pasien sadar di ICU (yaitu, pasien pasca
operasi hipofisis) setelah turun ke ruangan perawatan.

RESUSITASI CAIRAN DAN KOREKSI HIPERNATREMIA

Hipovolemia dan syok memerlukan resusitasi cairan yang bertujuan menambah volume
ekstraseluler; solusi kristaloid harus digunakan (lihat Gambar 1). Dipercaya bahwa diperlukan
pemberian cairan yang tepat dengan keadaan hyperosmolar pasien, untuk menghindari
pergeseran osmolaritas yang lebih cepat dan kemungkinan edema serebral.

Sebagai contoh, pada pasien yang natrium serum meningkat menjadi 155 mmol / L (yaitu,
osmolaritas serum sekitar 330 mOsm / L), lebih baik digunakan NaCl 0,9% daripada kristaloid
lainnya (seperti larutan Hartmann) pada fase resusitasi. Setelah fase resusitasi, karena pasien
ini terkadang kehilangan volume intravaskular yang signifikan sebelum diagnosis dibuat,
pemberian cairan hipotonik yang berkelanjutan harus diberikan untuk mengkompensasi
kehilangan air. Dalam kasus yang parah, dapat menggunakan air intravena yang diberikan
melalui jalur sentral, sebelum beralih ke pemberian enteral (air nasogastrik). Ini menghindari
pemberian larutan dekstrosa dalam jumlah besar, yang dapat menyebabkan glikosuria,
kehilangan air yang berkelanjutan, dan hipernatremia. Pada pasien yang sadar (misalnya, pasien
pasca operasi hipofisis), pemberian air harus tetap dijalankan sesuai kehausannya.

Perhatian khusus harus diberikan pada tingkat koreksi natrium serum pada hipernatremia.
Untuk pasien dengan hipernatremia selama lebih dari 48 jam, koreksi harus dibatasi hingga 8
hingga 10 mmol / L per periode 24 jam. Ketika seorang pasien sudah mengalami peningkatan
tekanan intrakranial, proses koreksi hipernatremia harus dilakukan dengan cermat (lihat
Gambar 1). Secara umum, pada pasien dengan short-lived hypernatremia, koreksi yang lebih
cepat diizinkan (1-2 mmol / L per jam dengan koreksi harian maksimum 12 mmol / L), meskipun
tindakan pencegahan yang sama harus dilakukan pada pasien dengan peningkatan tekanan
intrakranial.
DIABETES INSIPIDUS NEFROGENIK

Karena DI nefrogenik disebabkan oleh ketidakmampuan ginjal untuk merespons sepenuhnya

terhadap ADH, pemberian ADH hanya sebagian efektif dalam mengurangi kehilangan air yang
tidak berhubungan dengan urin. Walaupun litium adalah penyebab utama dari kondisi ini, obat-
obatan lain termasuk amfoterisin B, ofloxacin, dan agen kemoterapi (ifosfamide, cisplatin) juga
dapat menyebabkan nefrogenik DI. Hipokalemia, hiperkalsemia, dan beberapa penyakit
sistemik kadang-kadang terlibat. Penyakit ginjal obstruktif juga sering dilaporkan menyebabkan
DI nefrogenik, dengan tekanan saluran kemih yang tinggi dianggap menurunkan ekspresi
aquaporin, yang dapat menjelaskan diuresis berlebihan setelah obstruksi dihilangkan. Kadang-
kadang, terapi tambahan mungkin diperlukan untuk membatasi kehilangan cairan.
Chlorothiazide, amiloride, dan indometasin telah digunakan dan dilaporkan mengurangi
separuh produksi urin dan melipatgandakan osmolalitas urin pada kasus diabetes nefrogenik.
Amiloride adalah obat yang paling tepat untuk menetralkan toksisitas lithium dengan
mengurangi aktivitas saluran natrium pada epitel, yang mengangkut lithium ke dalam sel epitel
ginjal. Kompensasi cairan juga wajib untuk menjaga osmolalitas serum.

SYNDROME OF INAPPROPRIATE ANTIDIURETIC HORMONE SECRETION

SIADH adalah kelainan hormon di mana terjadi retensi air abnormal dan ekskresi elektrolit yang
berlebihan. Akibatnya, hal ini menyebabkan hiponatremia hipotonik dan peningkatan total air
tubuh. Dengan "tidak tepat," diagnosis menyiratkan bahwa pemicu fisiologis untuk sekresi ADH
— hipovolemia atau hiperosmolaritas (osmolalitas plasma <280 mOsm / kg) —tidak ada.
Meskipun retensi air yang disebabkan oleh sekresi ADH awalnya mengarah ke pengenceran
plasma dengan hiponatremia berikutnya, itu juga mengarah pada volume berlebih low-level.
Yang terakhir memicu ekskresi elektrolit ginjal, termasuk natrium, dan selanjutnya
memperburuk hiponatremia. Penyebab endokrin (hipoadrenalisme atau hipotiroidisme) dapat
menyebabkan gambaran klinis yang sama dan harus disingkirkan.

Etilogi

Banyak penyakit yang dapat menyebabkan SIADH, termasuk keganasan, penyakit paru-paru,
penyakit otak, dan sejumlah besar obat-obatan (Tabel 1). Beberapa penyakit ini, terutama
keganasan, menyebabkan produksi ektopik ADH. Kelompok kedua adalah karena pelepasan
ADH yang berlebihan dari kelenjar hipofisis (penyakit sistem saraf pusat). Kelompok ketiga
adalah karena sensitivitas berlebihan terhadap ADH dari reseptor vasopresin dalam duktus
kolektivus ginjal, yang mungkin disebabkan oleh obat-obatan tertentu (misalnya
carbamazepine). Dalam serangkaian 600 pasien di unit gawat darurat atau ruang perawatan
rumah sakit dengan hiponatremia (<130 mmol / L) dan selanjutnya didiagnosis SIADH,
dilaporkan bahwa penyakit sistem saraf pusat menyumbang 26% kasus, penyakit paru-paru
19%, kanker. 18%, dan obat-obatan 8%. Nyeri adalah salah satu pemicu hipersekresi ADH dan
juga dapat menyebabkan SIADH, sehingga manajemen nyeri penting dalam keadaan pasca
operasi.

Penyebab SIADH

Keganasan Obat Penyakit Paru- Penyakit SSP Transien

paru
Karsinoma (Small SSRI Infeksi (Bakterial, Infekti (abses, Anesthesia
Cell Lung Antidepresan virus, abses, TBC, meningitis, umum
Carcinoma, trisiklik aspergillosis) ensefalitis) Stress
oropharyngeal, Neuroleptik Cystic Fibrosis Perdarahan Nyeri
gastrointestinal, Clofibrate Ventilasi Tumor otak Exercise
genitourinary) Carbamazepine Tekanan positif Multiple
Mesothelioma Sodium sclerosis
Lymphoma Valproate Thrombosis
Sarcoma Ntineoplastic
Agent
NSAID
Nicotine
Amiodarone
PPI
Vasopressin
analog

Konsekuensi

Konsekuensi utama SIADH adalah hiponatremia, sehingga menyebabkan plasma hipotonik. Ini
dapat dikategorikan sebagai ringan (Na+ plasma 130-135 mmol / L), sedang (Na+ 125-129 mmol
/ L), atau berat (Na+ kurang dari 124 mmol / L). Hiponatremia hipotonik menghasilkan
pergerakan air dari ruang ekstraseluler ke ruang intraseluler. Di otak, peningkatan volume
seluler ini dapat mengancam jiwa, dengan risiko hipertensi intrakranial dan herniasi otak.
Mekanisme kontraregulasi dapat melindungi terhadap peningkatan volume intraseluler, dicapai
dengan ekstrusi elektrolit awal (klorida, kalium) dari neuron dan astrosit, diikuti oleh ekstrusi
osmolit (misalnya, mioinositol, fosfokreatin) setelah 48 jam. Namun, pada hiponatremia yang
terjadi dengan cepat, sistem adaptif ini cenderung kesulitan, yang menyebabkan edema
serebral yang tidak terkontrol.

Gejala klinis hiponatremia seperti sakit kepala, konsentrasi buruk, mual, atau kram otot. Pada
tahap yang paling parah, hiponatremia menyebabkan kejang, hemiplegia, koma, dan kematian.
Menariknya, bahkan hiponatremia kronis tanpa gejala dikaitkan dengan peningkatan risiko
jatuh pada orang tua, dan kebijakan mentoleransi hiponatremia ringan tanpa adanya gejala
yang jelas masih dipertanyakan.

Diagnosis

SIADH adalah diagnosis pengecualian. Pertama, penting untuk mengkonfirmasi bahwa

hiponatremia dikaitkan dengan hiposmolalitas kurang dari 275 mOsm / kg. Sebaliknya,
pseudohyponatremia dapat terjadi pada keadaan hiperlipidemia atau hiperproteinemia yang
signifikan, karena pengukuran konsentrasi natrium, bergantung pada teknik delusional yang
digunakan. Analisa gas darah, yang menggunakan elektroda khusus ion-Na, mengatasi masalah
ini. Hiponatremia hipertonik yang sebagian besar disebabkan oleh hiperglikemia berat atau
asupan zat terlarut eksogen (manitol atau etilen glikol) dapat dikesampingkan dengan
mengkonfirmasikan hipoosmolaritas plasma.

Kriteria diagnosis untuk SIADH

1. Hiposmolalitas plasma (< 275 mOsm/kg)

2. Konsentrasi urin yang tidak tepat (> 100 mOsm/kg, namun dapat lebih dari osmolalitas
plasma)
3. Euvolemia secara klinis
4. Kadar sodium urin lebih dari 30 mEq/L
5. Fungsi adrenal dan tiroid dalam batas normal

Tes diagnostik tambahan, seperti ekskresi fraksional natrium, urea, dan asam urat, telah
diusulkan untuk memandu diagnosis SIADH, tetapi tes tersebut kurang spesifik. Selain itu, nilai
diagnostik tes tersebut belum dinilai pada pasien di ICU sampai saat ini. Kadar copeptin plasma
telah dilaporkan lebih tinggi pada hipovolemik dan hiponatremia hipovolemik dibandingkan
pada pasien dengan SIADH (euvolemik), tetapi tes ini tetap kurang akurat untuk membedakan
kondisi. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengusulkan biomarker yang akurat untuk
membantu dalam diagnosis SIADH.

Keadaan khusus dalam diagnosis di ICU

Pasien di ICU menimbulkan banyak tantangan saat menentukan penyebab hiponatremia.

Pertama, beberapa penyebab hiponatremia dapat timbul secara bersamaan. Kedua, disfungsi
ginjal dapat mengubah ekskresi natrium dan air, menghasilkan kesalahan interpretasi biokimia
urin, yang juga tidak dapat diartikan secara bermakna setelah diuretik. Akhirnya, penilaian klinis
status volume cairan dapat bermasalah.
Cerebral Salt Wasting Syndrome: diagnosis banding yang menantang

Karena keduany (SIADH dan pemborosan garam otak) dapat menyebabkan hiponatremia dalam
keadaan cedera otak, penyebutan singkat kondisi ini bermanfaat. Cerebral Salt Wasting
Syndrome didefinisikan sebagai ekskresi natrium ginjal yang tinggi dan abnormal yang
mengakibatkan hiponatremia dengan penurunan volume ekstraseluler. Meskipun awalnya
dijelaskan dalam konteks penyakit otak, telah terlihat di keadaan lain, dan sekarang semakin
dikenal sebagai Renal Salt Wasting Syndrome (RSW). Prevalensi RSW yang dilaporkan berkisar
dari 1% hingga 34% di antara pasien hiponatremik dengan gangguan otak. Secara teoritis,
membedakan SIADH dari RSW adalah penting karena perawatan SIADH bergantung pada
pembatasan cairan, sedangkan perawatan RSW membutuhkan penggantian garam dan air.
Namun, tanda-tanda klinis dan biologis yang tumpang tindih membuatnya sangat sulit untuk
dibedakan. Memang, hiponatremia, urin pekat, natrium urin lebih dari 30 mEq / L, peningkatan
ekskresi fraksional urat, dan penyakit intrakranial sering terjadi pada kedua sindrom. Satu-
satunya perbedaan antara keduanya adalah bahwa RSW mengarah ke penurunan volume, tidak
seperti SIADH, yang tidak. Untuk alasan ini, jika pengobatan SIADH gagal dengan hiponatremia
yang memburuk dan penipisan volume setelah pembatasan cairan, dokter harus curiga ke arah
diagnosis RSW.

Penatalaksanaan Hiponatremia Berkaitan dengan SIADH

Telah diajukan algoritma penatalaksanaan SIADH berdasarkan derajat tanda dan gejala

Hiponatremiahipotonik
berhubungan dengan SIADH

Gejala Beat Tanpa atau Gejala Ringan Gejala Sedang

laruatn 3% sebanyak 150

mL selama 20 menit 150 mL cairan hiperonik 3%
(diulang jika terdapat Pembatasan cairan selama 20 menit (single
gangguan neurologis dose)
persisten)

urea 0,5-0,75 g/kg/hari

pertimbangkan pemberian
vaptans jika pembatasan
cairan gagal
Penatalaksanaan gawat darurat hiponatremia berkaitan dengan SIADH dengan gejala berat

Gejala hiponatremia berat biasanya terjadi pada tingkat lebih rendah dari 120 hingga 125 mmol
/ L. Pasien dapat mentoleransi level yang lebih rendah jika onsetnya terjadi lebih bertahap.
Setelah gejala parah (yaitu muntah, gangguan kardiorespirasi, mengantuk dalam, kejang,
Glasgow Coma Scale kurang dari 8, hipertensi intrakranial) berkembang yang disebabkan oleh
hiponatremia, infus segera 150 mL 3% hipertonik saline selama 20 menit. Dosis kedua 150 mL
diusulkan untuk mencapai perbaikan gejala, atau cukup untuk meningkatkan konsentrasi
natrium serum sebesar 5 mmol / L.

Untuk gejala sedang (mual, kebingungan, atau sakit kepala) yang mungkin juga berhubungan
dengan edema otak, tetapi lebih kecil kemungkinannya menyebabkan herniasi otak, para ahli
merekomendasikan 150 mL 3% larutan garam hipertonik selama 20 menit sekali.

Koreksi lebih lanjut dari konsentrasi natrium harus terjadi pada kecepatan tidak melebihi 8
hingga 10 mmol / L dalam 24 jam pertama, atau 18 mmol / L dalam 48 jam pertama, untuk
mencegah demielinasi osmotik. Angka ini lebih penting dalam kasus hiponatremia kronis (> 48
jam) karena SIADH atau pada pasien alkoholik yang lebih sensitif terhadap perbedaan besar
osmolalitas plasma. Pemantauan konsentrasi natrium serum sering diperlukan.

Dalam hal koreksi hiponatremia yang sangat cepat, disarankan untuk mengurangi konsentrasi
natrium serum, suatu pendekatan yang didukung oleh studi eksperimental. hal ini dapat dicapai
dengan memberikan dekstrosa intravena atau air bebas secara enteral. Dalam beberapa kasus,
terutama ketika terjadi poliuria, dapat diberikan DDAVP (1-2 mg) untuk mencapai kontrol
natrium serum yang meningkat pesat.

Penatalaksanaan berkelanjutan pada SIADH

Pembatasan cairan umumnya merupakan landasan pengobatan SIADH. Namun, pembatasan

cairan mungkin tidak dapat dilakukan pada pasien tertentu di ICU karena pemberian obat-
obatan dan makanan enteral. Selain itu, pembatasan cairan mungkin tidak diinginkan dalam
kelainan seperti perdarahan subaraknoid jika vasospasme telah berkembang. Oleh karena itu,
perawatan kedua sering diperlukan untuk memperbaiki hiponatremia.

Di negara-negara tertentu, urea enteral tersedia sebagai pengobatan, dan meningkatkan

ekskresi air bebas dan mungkin bertindak juga dengan mengurangi ekskresi natrium ginjal,
keduanya menghasilkan peningkatan natrium serum. Urea secara efektif memperbaiki
hiponatremia pada 3 seri pasien di ICU yang didiagnosis dengan euvolemic hyponatremia yang
menunjukkan SIADH. Pada hiponatremia ringan hingga sedang (120–134 mmol / L), pemberian
urea meningkatkan natrium serum rata-rata 7 mmol / L dalam 48 jam dan sekitar 10 mmol / L
pada pasien dengan hiponatremia berat. Urea juga efektif ketika asupan cairan 3000 mL NaCl
0,9% dan pemberian makanan enteral dipertahankan pada pasien dengan hiponatremia. Dosis
enteral urea 0,25 hingga 0,75 g / kg / d direkomendasikan untuk kondisi ini.

Penatalaksanaan terbaru

Vaptans, kelas terbaru dari antagonis reseptor vasopresin V2, telah diusulkan untuk
pengobatan hiponatremia karena SIADH pada pasien di ICU. Dengan meningkatkan ekskresi air,
vaptans meningkatkan natrium serum sekitar 5 hingga 8 mmol / L dalam 24 jam pertama ketika
digunakan pada pasien di ICU. Conivaptan dapat diberikan secara intravena (sebagai bolus 20
mg kadang-kadang diikuti oleh infus 24 jam 20 mg); tolvaptan adalah obat oral yang diberikan
dengan dosis 15 mg / hari. Meskipun penggunaannya kurang dilaporkan di ICU, tolvaptan
mengarah ke koreksi yang sama dari hiponatremia; Namun, satu penelitian melaporkan tingkat
overcorrection 20%. Dalam studi sebelumnya yang dilakukan pada pasien yang tidak di ICU,
vaptans menyebabkan peningkatan 60% risiko overcorrection bila dibandingkan dengan
plasebo. Temuan ini dikonfirmasi dalam penelitian terbaru yang dilakukan oleh Tzoulis dan
rekan yang melaporkan tingkat 20% overcorrection dengan vaptans, meskipun tidak ada kasus
demielinisasi osmotik yang dijelaskan. Selain itu, Badan Pengawas Obat dan Makanan AS telah
mempertanyakan keselamatan tolvaptan, karena agen ini telah dilaporkan menyebabkan
gangguan enzim hati. Karena alasan ini, para ahli Eropa tidak merekomendasikan
penggunaannya dalam SIADH, meskipun para ahli Amerika menganggap penggunaannya
sebagai lini kedua dan telah menyarankan agar hati-hati. Tidak ada penelitian yang pernah
membandingkan urea dengan vaptans di ICU. Namun, dalam model hewan hiponatremia
kronis, koreksi cepat hiponatremia dengan urea menyebabkan lebih sedikit perubahan
histologis otak dan lebih sedikit gangguan neurologis dibandingkan dengan vaptans atau saline
hipertonik.

Kombinasi diuretik loop dosis rendah dan asupan natrium oral telah diusulkan. Meskipun loop
diuretik diharapkan dapat menyebabkan ekskresi air lebih besar daripada pemberian garam,
asupan natrium oral mengkompensasi sejumlah kecil kehilangan natrium yang disebabkan oleh
diuretik. Namun, respons terhadap diuretik di SIADH tidak dapat diprediksi, dengan risiko
penurunan volume intravaskular, dan data yang mendukung strategi ini lebih sedikit daripada
asupan urea.

RANGKUMAN

Sekresi ADH abnormal menyebabkan variasi natremia akut yang menghasilkan hipernatremia
pada DI, dan hiponatremia pada SIADH. Baik hipernatremia dan hiponatremia dikaitkan dengan
hasil yang lebih buruk dan lama perawatan di ICU. Desmopresin adalah pengobatan utama
pada DI. Pitfalls berhubungan dengan keterlambatan dalam diagnosis karena berbagai alasan
untuk poliuria pada pasien di ICU. Tingkat koreksi hipernatremia perlu mendapat perhatian
khusus, untuk mencegah cedera otak. Diagnosis pasti SIADH mungkin sulit, karena penilaian
volume tidak dapat diandalkan, dan ini telah ditekankan dalam pendekatan diagnostik yang
lebih baru. Pembatasan cairan saja seringkali tidak cukup untuk mengelola SIADH, dan
pengobatan kedua mungkin diperlukan, seperti urea enteral. Meskipun vaptans tampaknya
efektif dalam mencapai ekskresi air, manfaat, serta keamanannya, belum dapat dikonfirmasi.