LAPORAN KASUS

GERD DAN VERTIGO

Disusun sebagai syarat kelengkapan program dokter internsip

Oleh:
Erlinda Krida Ristanti, dr

Pendamping:
dr. Rina Dwi Widyastuti

RS EMMA MOJOKERTO
2019
 BAB 1
TINJAUAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

No. RM : 785203
Nama : Ny. E
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Slepi
Agama : Islam
Sistem Pembiayaan : BPJS
Tanggal MRS : 20 Desember 2018
Tanggal Pemeriksaan : 20 Desember 2018

1.2 ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Mual dan muntah

2. Keluhan Tambahan
Pusing

3. Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dengan keluhan mual (+) dan muntah sebanyak 2 kali
sejak 3 jam SMRS, nyeri ulu hati (+), perut terasa penuh (+) rasa
terbakar pada perut (+). Pasien sering bersendawa. Selain itu, pasien
juga merasa pusing (+). Pusing dirasakan berputar, terutama saat
membuka mata dan saat berdiri. Pusing berputar juga dirasakan
muncul saat berubah posisi dari berbaring ke duduk. Saat pusing
pasien juga merasa mual. Keluhan membaik jika pasien berbaring
dan memejamkan mata. Pasien Pasien tidak merasakan telinga
berdenging.
 Tidak ada kelemahan anggota gerak yang dirasakan
 Demam (-)
 BAB (+) biasa, BAK (+) biasa.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

 Pernah mengalami keluhan serupa sejak 1 yll.
DM (-), HT (-)
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat sakit serupa dalam keluarga

6. Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan belum mengobati keluhan yang dirasakan.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 4-5-6
2. Vital Sign
Tensi : 100/80
Nadi : 80x/menit, reguler
RR : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,0oC, axiller
3. Status Generalis
a. Kepala
 Conjunctiva pucat : (-)
 Sclera icterus : (-)
 Mata : nistagmus (-)
 Hidung : Simetris, sekret (-)
 Telinga : Simetris, sekret (-)
 Mulut : Sianosis (-), mukosa anemis (-)
 Faring hiperemi : (-)
b. Leher
 Pembesaran KGB : (-)
 Pembesaran kelenjar tiroid : (-)
c. Thorax
Pulmo
Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus raba normal simetris,
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru, nyeri ketok (-)
Auskultasi : Vesikuler │ Vesikuler,
Wheezing -/-
Rhonki -/-
 Cor:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, Murmur (-), Gallop (-)
d. Abdomen
Inspeksi : Datar (flat), simetris
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, turgor normal
Nyeri tekan : (+) epigastrium
Hepar/Lien/Ren : Tidak teraba
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen
e. Ekstremitas
Akral hangat : +│+, kering
Edema : -│-
Motorik : 5│5
Sensorik : +│+

1.4 RESUME
1. Anamnesa
 Perempuan usia 31 tahun
 Pasien datang dengan keluhan muntah 2x sejak 3 jam SMRS, nyeri
ulu hati, pasien juga merasakan pusing, pusing dirasakan berputar
terutama saat membuka mata dan saat berdiri, pusing berputar juga
dirasakan muncul saat berubah posisi dari berbaring ke duduk.
Keluhan membaik jika pasien memejamkan mata dan berbaring.
 Mual kadang juga dirasakan muncul bersamaan dengan pusing

2. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum = lemah
 Vital Sign
o Tensi : 100/80
 o Nadi : 80x/menit, reguler
o RR : 20 x/menit, reguler
o Suhu : 36,0oC, axiller

1.5 DIAGNOSA BANDING

 Dyspepsia
 Gastritis
 Neuritis vestibular

1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah lengkap
 Leukosit : 9.900/mL
 Eritrosit : 4.670.000/mL
 Hemoglobin : 12,8 g/dL
 Hematokrit : 36,6%
 Trombosit : 305.000/µL
 MCV : 79.6 fL
 MCH : 27,4 pg
 MCHC : 34,5 g/dL

2. USG Abdomen
 KESAN : Abdomen dalam batas normal

3. EKG
-

1.7 DIAGNOSA
GERD + VERTIGO

1.8 PLANNING
1. Planning terapi (IGD)
 Infus RL 20 tpm
 Inj. Ondancentron 4mg
 Inj. Ranitidin 50 mg
 konsul dr. Nurita Sp.PD advice :
o inj. Ranitidin 2x50 mg
o inj. Antrain 1000 mg
o inj. Ondancentron 3x4 mg
o sucralfat syr 3xCI
o USG Abdomen
2. Planning Monitoring :
 Keluhan
 Vital sign

1.9 FOLLOW UP
Tanggal SOAP
20/12/18 S : mual (+), muntah(+) nyeri ulu hati (+) Pusing berputar (+)
O : Keadaan umum = lemah
GCS 456
Tensi = 100/70
Nadi = 84 x/ menit
Suhu = 36 ⁰C
Nistagmus (-)
A : GERD + VOMITING + VERTIGO
P:
o Infus RL 20tpm
o Inj. Pantopump 1x ekstra
o inj Ranitidine 2x1amp
 o inj Ondancentron 4mg
o drip NB 5000 1x1
o Obat oral :
 Flunarizine 2x 5mg
Sucralfat syr 3x CI
 Betahistin mesilate 2x12mg

21/10/18 S : pusing berputar(+), mual (-) muntah (-)

O : Keadaan umum = lemah
GCS 456
Tensi = 100/70
Nadi = 80 x/ menit
Suhu = 36,1 ⁰C
A : GERD +VERTIGO
P:
o Infus RL 20tpm
o inj Ranitidine 2x1amp
o drip NB 5000 1x1
o Obat oral :
 Flunarizine 2x5mg
 Sucralfat syr 3xCI
 Betahistin mesilate 2x12mg

22/10/18 S : Pusing berputar (-), mual(-), muntah (-)

O : Keadaan umum = lemah
GCS 456

Tensi = 100/70
Nadi = 81x/ menit
Suhu = 35,6 ⁰C
A : GERD + VERTIGO
P : KRS
Obat pulang :
Lansoprazole 2x1
Sucralfat syr 3xCI
Flunarizine 2x1
1.10 PROGNOSIS
Baik (Dubia ad bonam)