LAPORAN KASUS

PNEUMONIA

Disusun sebagai syarat kelengkapan program dokter internsip

Oleh:
Erlinda Krida Ristanti, dr

Pendamping:
dr. Rina Dwi Widyastuti

RS EMMA MOJOKERTO
2019
 BAB 1
TINJAUAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

No. RM : 366103
Nama : Tn. J
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kaniguro RT 12/03
Agama : Islam
Sistem Pembiayaan : BPJS
Tanggal MRS : 12 Januari 2019
Tanggal Pemeriksaan : 13 Januari 2019

1.2 ANAMNESA
1. Keluhan Utama
demam

2. Keluhan Tambahan
batuk

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang
lalu SMRS. Pasien mengatakan demam dirasakan terus menerus. Demam
tidak menggigil. Pasien juga mengeluh batuk (+) sejak 1 minggu SMRS,
dahak (+) berwarna putih kekuningan, darah (-), pasien mengatakan
semakin batuk ketika cuaca agak dingin, disertai sesak (+) saat bernapas,
nyeri dada (-). Kadang keluar keringat pada malam hari dan penurunan
berat badan (+). Pasien juga mengeluh lemas (+) dan juga mual (+),
muntah (-). Nyeri perut (-). Nafsu makan dan minum pasien dikatakan
menurun (+) oleh keluarga dan sulit tidur (+). BAB dan BAK(+) seperti
biasa.
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya
DM (-), HT (-), Asma (-), TB (-), Penyakit Jantung (-)
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat sakit serupa dalam keluarga

6. Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), Minum Alkohol (-), makan teratur
7. Riwayat Alergi
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi
8. Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku mengkonsumsi Paracetamol, namun keluhan muncul
kembali

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 4-5-6
2. Vital Sign
Tensi : 150/90
Nadi : 98x/menit, reguler
RR : 24x/menit, reguler
Suhu : 40 oC, axiller
3. Status Generalis
a. Kepala
 Conjunctiva pucat : +/+
 Sclera icterus : -/-
 Refleks pupil :+/+ isokor
 Hidung : Simetris, sekret (-)
 Telinga : Simetris, sekret (-)
  Mulut : Sianosis (-), mukosa anemis (-)
 Faring hiperemi : (-)
b. Leher
 Pembesaran KGB : (-)
 Pembesaran kelenjar tiroid : (-)
c. Thorax
Pulmo
Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : gerakan dada normal / normal simetris
Perkusi : sonor / sonor, nyeri ketok (-)
Auskultasi : Vesikuler │ Vesikuler,
Wheezing -/-
Rhonki +/+ basah halus
Cor:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, Murmur (-), Gallop (-)
d. Abdomen
Inspeksi : Datar (flat), simetris
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, turgor normal
Nyeri tekan : (-)
Hepar/Lien/Ren : Tidak teraba
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen
e. Ekstremitas
Akral hangat : +│+, kering
Edema : -│-
Motorik : 5│5
Sensorik : +│+
1.4 RESUME
1. Anamnesa
 Laki-laki usia 56 tahun
 Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu SMRS,
demam dirasakan terus menerus, pasien juga mengeluh batuk (+)
dahak (+) warna putih kekuningan. Penurunan berat badan (+), mual
(+), lemas (+) dan juga sulit tidur (+). Demam tidak membaik setelah
pasien minum obat Paracetamol.

2. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum = lemah
 Vital Sign
o Tensi : 150/90
o Nadi : 98x/menit, reguler
o RR : 24 x/menit, reguler
o Suhu : 40oC, axiller
 Auskultasi : Vesikuler │ Vesikuler,
Wheezing -/- Rhonki +/+ basah halus

1.5 DIAGNOSA BANDING

 Bronkitis Kronik
 TB Paru

1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. DARAH LENGKAP
  Leukosit : 21.400/mL
 Eritrosit : 3.890.000/mL
 Hemoglobin : 7,6 g/dL
 Hematokrit : 23,4%
 Trombosit : 480.000/µL
 MCV : 60,8 fL
 MCH : 19,5 pg
 MCHC : 32,2 g/Dl

2. FOTO THORAX

Tanggal 12-01-2019
 Tanggal 17-01-2019

Kesan : corakan bronkovaskular meningkat, infiltrat tidak begitu

nampak

3. EKG
  Tidak ditemukan kelainan pada gambaran EKG

1.7 DIAGNOSA
PNEUMONIA + ANEMIA

1.8 PLANNING
1. Planning terapi (IGD)
 Infus RL 20 tpm
 O2 Nasal 4 lpm
 konsul dr Nurita Sp. PD advice :
Menunggu dr. Nurita visite
o Inj. Antrain 1 Ampul
o Nebul Ventolin 1
2. Planning Monitoring :
 Keluhan
 Vital sign

1.9 FOLLOW UP
Tanggal SOAP
12/1/19 S : demam (+), sesak (+), batuk (+) dahak (+), sulit tidur (+)
O : Keadaan umum = lemah
GCS 456
Konjungtiva anemis +/+
Tensi = 150/90 mmHg
Nadi = 98 x/ menit
Suhu = 37,8 ⁰C
RR = 24 x/menit
Pulmo : Rh +/ + wh -/ -

Cor : S1S2 tunggal regular

m (-), g(-)
 Abd : datar, supel, BU (+),

NT (-)

Eks : edema (-), akral hangat

A : Pneumonia + Anemia
P:
o O2 nasal 3-4 lpm
o Inf. PZ LL
o inj Ceftriaxone 2x1
o Drip Paracetamol 1x ekstra
o Inj. Antrain 3x1
o Nebul Ventolin 1 3x1
o Nebul Pulmicort 1 3x1
o Tranfusi PRC 2 kolf
o Obat oral :
 Kapsul batuk 3x1 => ambroxol 30 mg, codein
15 mg, cetirizine 5 mg
 Candesartan 8 mg 1-0-0

13/1/19 S : Sesak (+) , batuk (+), dahak (+)

O : Keadaan umum = lemah
GCS 456
Konjungtiva anemis +/+
Tensi = 120/70 mmHg
Nadi = 90 x/ menit
Suhu = 38,3 ⁰C
RR = 23x / menit
Pulmo : Rh +/+ , Wh -/-

Abd : datar, supel, BU (+),

NT (-)

A : Pneumonia + Anemia
 o P : O2 nasal 3-4 lpm
o Inf. PZ LL
o inj Ceftriaxone 2x1
o Drip Paracetamol 1x ekstra
o Inj. Antrain 3x1
o Nebul Ventolin 1 3x1
o Nebul Pulmicort 1 3x1
o Obat oral :
 Kapsul batuk 3x1
 Candesartan 8 mg 1-0-0
14/1/2019 S : Sesak (+) berkurang, batuk (+), dahak (+)
O : Keadaan umum = lemah
GCS 456
Konjungtiva anemis +/+
Tensi = 130/70
Nadi = 86 x/ menit
Suhu = 36,5 ⁰C
RR = 23x / menit
Pulmo : Rh +/+ , Wh -/-
A : Pneumonia + Anemia
o P : O2 nasal 3-4 lpm
o Inf. PZ LL
o Inj. Ceftriaxone => STOP, Inj. Cefotaxim 3x1
o Inj. Antrain 3x1
o Inj. Ranitidin 2x1
o Nebul combivent 3x1
o Obat oral :
 Kapsul batuk 3x1
 Candesartan => STOP
15/1/2019 S : Sesak (+) berkurang, batuk (+), dahak (+)

O : Keadaan umum : Sakit Sedang

GCS 456
Konjungtiva anemis +/+
Tensi = 120/80 mmHg
Nadi = 80 x/ menit
Suhu = 36,4 ⁰C
RR = 23x / menit
Pulmo : Rh +/+ , Wh -/-

A : Pneumonia + Anemia
P : Terapi dilanjutkan

16/1/2019 S : Sesak (+) berkurang <<, batuk (+), dahak (+)

O : Keadaan umum : Sakit Sedang
GCS 456
Konjungtiva anemis -/-
Tensi = 120/80 mmHg
Nadi = 69 x/ menit
Suhu = 37,4 ⁰C
RR = 22x / menit
Pulmo : Rh -/- , Wh -/-
A : Pneumonia + Anemia membaik
P : Terapi dilanjutkan

17/1/2019 S : Sesak (-), batuk (+) kadang-kadang

O : Keadan umum : Sakit Sedang
GCS 456
Konjungtiva anemis -/-
Tensi = 130/80 mmHg
Nadi = 80 x/ menit
Suhu = 36,4 ⁰C
 RR = 22x / menit
Pulmo : Rh -/- , Wh -/-
A : Pneumonia + Anemia membaik
P : KRS
Obat Pulang :
Levofloxacin 1x1
Kapsul batuk 3x1
Sulfat Ferrous 3x1

1.10 PROGNOSIS
Baik (Dubia ad bonam)