FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN/ KOTA

Perihal : PermohonanVerifikasi SKP

KepadaYth.
Ketua DPD PPNI Kota Palembang
Di Palembang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini,

Namalengkap (termasukgelar) : Metty Rahmaati, AMKep

Alamat : Jl. H. Faqih Usman No.2383 RT.021 RW. 004
Kel.1 Ulu Kec. Seberang Ulu 1
Palembang 30257
Tempat, tanggal lahir : Palembang, 19 November 1984
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2005
Nama Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Palembang
NIRA PPNI : 16710112962
No STR / SIP : 08 01 5 2 1 12-0559760
Tanggal kadaluarsa STR / SIPP : 19 November 2018

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
Untuk memperpanjang SuratTanda Register (STR).

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
5. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan (untuk pengajuan SIPP)

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, sayau capkan terima
kasih.

Palembang, Maret 2018

Pemohon

Metty Rahmawati, AMKep