BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : NLTO
Tanggal lahir/ Umur : 17 September 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Sudah menikah
Status pendidikan : D3
Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br. Geria Tengah Batununggul
No. RM : 004233

2.2 Anamnesis
a. Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang diantar oleh suaminya ke IGD RSU Klungkung dalam keadaan
sadar dan tampak kesakitan, pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah yang dirasakan
sejak kemarin pagi. Nyeri dirasakan terus menerus dan terasa seperti ditusuk-tusuk.
Pasien mengatakan sebelumnya pasien sedang istirahat, tiba-tiba sekitar jam 01.00
WITA perut kanan pasien terasa nyeri di seluruh bagian perut kemudian menetap di
perut kanan bawah. Keluhan dirasakan sangat mengganggu aktivitas dan istirahat
pasien. Pasien juga mengatakan sempat berobat ke Puskesmas kemarin sore, pasien
mendapatkan suntikan buscopan dan paracetamol 3 x sehari, namun keluhan tidak
membaik. Keluhan dirasakan semakin memberat saat pasien berdiri, batuk dan posisi
jongkok dan sedikit berkurang saat pasien berbaring. Keluhan lain seperti demam (-),
mual/ muntah (+)/(+), BAB/BAK normal, nafsu makan sedikit berkurang.
c. Riwayat penyakit dahulu :
 Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, riwayat
gangguan cerna seperti maag (-), diare (-), riwayat penyakit ginekologi seperti
kehamilan ektopik (-), tumor (-), riwayat operasi (+) operasi secsio sesarea pada tahun
2016 karena bayi besar, riwayat hipertensi (-), gangguan hepar (-), riwayat infeksi
saluran kemih (-).
d. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini, riwayat hipertensi
(+) ayah dan ibu pasien, riwayat diabetes militus (+) keluarga ibu pasien, riwayat
operasi (-).
e. Riwayat sosial :
Pasien tinggal bersama suami, pasien tidak mengkonsumsi alkohol, merokok (-
), pola makan pasien teratur dan pasien rajin mengkonsumsi buah dan sayur.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present
 Keadaan Umum : sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Laju Respirasi : 20 x/menit
 Suhu Axilla : 36,9 oC
 Berat Badan : 58 kg
 Tinggi Badan : 146 cm

Status General
 Kepala : Normosefali, nyeri tekan (-)
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sekret (-/-) sklera ikterik (-/-),
reflex pupil (+/+) isokor
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 THT : Telinga : sekret (-/-),
Hidung : nafas cuping hidung (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-); tonsil: T1/T1
Bibir : mukosa kering (-), sianosis (-)
 Thorax : simetris (+) statis dan dinamis
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba, kuat angkat
Perkusi : redup, batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : simetris (+)
Palpasi : gerakan dada simetris
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : vesikuler (+|+), rh (-|-), wh (-|-)
 Abdomen :
Inspeksi : distensi (-), massa (-), jaringan parut (+) bekas SC
Auskultasi : bising usus (+) normal 11 x/ menit
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah, massa (-)
turgor kulit (+) normal, hepar/lien tidak teraba.
 Genital : Tidak ada kelainan
 Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas, edema (-),
CRT < 2 detik

Status Lokalis
Regio kuadran kanan bawah abdomen :
Nyeri tekan (+) mcburney, defans muscular (-), turgor kulit (+) normal, hepar/lien
tidak teraba,, massa (-). rovsign sign (-), obturator sign (+), psoas sign (+), dunpy (+),
rebound paint (+)
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap RSUD Klungkung (26 Februari 2019)

Jenis test Hasil Nilai rujukan Satuan

Leukosit 11.1 4.6-10.2 10e3/uL
Eritrosit 5.00 3.80-6.50 10e3/uL
Hemoglobin 12.8 11.5-18.0 g/dl
Hematokrit 39.0 37-54 %
MCV 78.0 27-32 fL
MCH 25.6 80-100 Pg
MCHC 32.8 31-36 %
RDW-CV 13.6 11.5-14.5 %
Trombosit 261 150-400 10e3/uL
MPV 8.2 7.8-11.0 fL
Lymp % 21.6 20 – 40 %
MID % 5.0 1,7 – 9,3 %
Gran % 73 77 – 100 %
Lymp# 2.40 0,60 – 5,20 3
10 /ul
MID# 0.6 0,10 – 0,60 3
10 /ul
Gran# 8 2,0 – 6,5 3
10 /ul

Pemeriksaan Hematologi (28 Februari 2019)

Parameter Hasil Satuan Nilai normal
Dewasa Anak – anak
LED Mnt/jam 0-15 0-15
Waktu 2 : 00 Menit 1–6 1–6
perdarahan
Waktu 9 : 00 Menit 4 - 15 4 – 15
 pembekuan

Pemeriksaan Urine Rutin RSUD Klungkung (26 Februari 2019)

Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

Warna Kuning Negatif -
Bau Khas Negatif -
Leukosit Negatif Negatif -
pH 6,0 5,0-7,0 -
Protein Negatif Negatif -
Glukosa Negatif Negatif -
Bilirubin Negatif Negatif -
Urobilirubin Negatif Negatif -
Keton Negatif Negatif -
Nitrit Negatif Negatif -
Darah Negatif Negatif -
Berat jenis 1.010
Sedimen

Eritrosit Negatif 0-2

Leukosit 0-2 0-2
Epitel 4-5 0-5
Kristal Negatif Negatif
Cast Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Lain-lain Negatif

Tes kehamilan (26 Februari 2019)

Parameter Hasil Nilai Normal
PP test Negatif Negatif
 ALVARADO Score = 9 (highly probable)

- Migration of Pain : 1
- Anorexia : 1
- Nausea and Vomiting : 1
- Tenderness Pain in RLQ : 2
- Rebound Pain : 1
- Elevated Temperature : 0
- Leukocytosis : 2
- Shift to the left : 1

2.5 Diagnosis Kerja

Abdominal pain ec Apendisitis akut

2.6 Penatalaksanaan
Non-medikamentosa :
 Pasien dan keluarga diberikan KIE dan informed consent mengenai kondisi
pasien dan rencana tindakan operatif yang akan dilakukan
 Pasien MRS dan puasa

Medikamentosa :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (iv)
 Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
 Konsultasi anestesi di ruangan

Operatif :
 Pro Apendektomi (27 Febuari 2019)