FORMAT PENGKAJIAN ANAK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
TAHUN AJARAN 2018/2019
A. DATA UMUM
Nomor RM : 78-94-64 Sumber Informasi
Nama : An. BL Nama : Ny. Sofi Aryani
Tanggal lahir : 03 Juli 2013 (5 th 9 bln) Umur : 35 th
Tgl msk RS : 16 Apr 2019 Pekerjaan : Ibu rmh tgg
Jenis kelamin :P Alamat : Paramun-Sumedang
Tanggal pengkajian : 18 April 2019 Hubungan dengan anak : Ibu Kandung/ortu
Jam : 14.45 wib
Bila ada, bisa tempel stiker identitas pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Malas minum

II. Riwayat Penyakit Sekarang

5 hari SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati, mual, muntah, mencret dan panas badan.
Saat pasien dikaji, pasien mengeluh malas minum, minum hanya 600 ml/hr, bibir agak kering,
keluhan saat sebelum masuk Rumah sakit tidak muncul lagi. Suhu badan 36,8 C.
Hasil Laboratorium :
Tanggal Periksa Hasil Pemeriksaan
16 April 2019 Hb. 14,1 gr%, L.1500 sel/UL, PCV. 41,7%, T.82.000 sel/UL
17 April 2019 Hb. 13,0 gr%, L.2200 sel/UL, PCV. 38,2%, T.78.000 sel/UL
18 April 2019 Hb. 11,9 gr%, L.3200 sel/UL, PCV. 34,1%, T.72.000 sel/UL IgM.
Positif

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal
Konsumsi obat selama kehamilan Tidak √Ya, vitamin (lupa namanya)
Adakah ibu jatuh selama hamil √ Tidak Ya, ............................
2. Natal
Cara melahirkan √ Spontan SC Dengan alat bantu
Penolong persalinan Dokter √ Bidan Bukan tenaga kesehatan
3. Postnatal
Kondisi kesehatan bayi BBL 3000 gram; PB 50 cm
Kelainan kongenital √ Tidak Ya, .............................
Pengeluaran BAB pertama <24jam >24 jam, (ibu lupa lagi)
4. Penyakit terdahulu Tidak Ya
Jika Ya, bagaimana gejala dan ....................................................................................
penanganannya? ...
....................................................................................
...
Pernah dioperasi √ Tidak Ya
 Jika Ya, sebutkan waktu dan berapa ....................................................................................
hari dirawat? ...
....................................................................................
...
5. Pernah dirawat di RS Tidak Ya
Jika Ya, sebutkan penyakitnya dan ....................................................................................
respon emosional saat dirawat? ...
....................................................................................
...
6. Riwayat penggunaan obat Tidak Ya
Jika Ya, sebutkan nama dan respon ....................................................................................
anak terhadap pemakaian obat? ..
....................................................................................
...
7. Riwayat alergi Tidak Ya
Jika Ya, apakah jenis alerginya dan ....................................................................................
bagaimana penanganannya? ...
....................................................................................
...
8. Riwayat kecelakaan Tidak Ya
Jika Ya, jelaskan ....................................................................................
...
....................................................................................
...
9. Riwayat immunisasi Hepatitis BCG Polio DPT
Campak
Lain-lain : LENGKAP (menurut ibunya)

IV. Riwayat Keluarga

1. Riwayat penyakit keturunan √ Tidak Ya, ......................
2. Riwayat penyakit menular Tidak Ya, ........................

V. Pengkajian Fisiologis
1. OKSIGENASI
Perilaku
Ventilasi Frekuensi : 20 X/m Teratur □Tidak teratur
□ Trakeostomi penggunaan Oksigen …ltr/mnt
Sekret :
Respirasi sesak Nafas Nafas Cuping hidung Retraksi dada
Vesikuler Ronchi □ Wheezing □ Krakles
Batuk lain-lain : ...
Pertukaran Gas AGD tgl ….. pH : PaO2: PCO2:
HCO3 BE : Sat O2:
Transport Gas Nadi : 104 x/mnt regular □ ireguler TD : (tidak terkaji)
Akral : hangat □ dingin □ anemis □ pucat
□ cianosis □ clubbing finger □ pusing
Bunyi Jantung BJ I/II Normal □ murmur □ Gallop
 Hasil Laboratorium Tanggal Periksa Hasil Pemeriksaan
16 April 2019 Hb. 14,1 gr%, L.1500 sel/UL,
PCV. 41,7%, T.82.000 sel/UL
17 April 2019 Hb. 13,0 gr%, L.2200 sel/UL,
PCV. 38,2%, T.78.000 sel/UL
18 April 2019 Hb. 11,9 gr%, L.3200 sel/UL,
PCV. 34,1%, T.72.000 sel/UL
IgM. Positif
Thorax Tidak ada
Ct Scan Tidak ada
2. NUTRISI
PERILAKU
BB saat ini BB (15)kg PB/TB (114)cm LLA :……….
Status Nutrisi □ Lebih Baik □ kurang □ Buruk
Diet □ ASI □ susu formula □ bubur nasi tim
Puasa Ya tidak Frekuensi makan : Posi makan: 1/4porsi
Cara Makan oral □ OGT □ NGT □ Gastrostomi □ parenteral
Kualitas Makan □ kurang cukup (1/4 – ½ porsi makan RS) □ baik
Lidah bersih □ Kotor stomatitis : □ ya □ tidak
Mulut Caries : □ ya tidak lain-lain:
Abdomen supel □ kembung □ tegang □ terdapat massa lokasi:
Hepar tidak teraba □ hepatomegali □ lien □ splenomegali
Bising Usus 10 x/mnt
3. PROTEKSI
PERILAKU
Gangguan Warna Tidak ada □ Pucat □ Jaundice
Kulit □ Menjadi merah □ Sianosis □ …………..
Suhu □ suhu : 36,8 C □ Hangat □ Teraba panas □Teraba
dingin
Turgor □ Baik □ Jelek
Gangguan pada kulit Tidak ada □ Lesi □ Erupsi □ Eritema
□ Lainnya, ……………
Luka Tidak ada □ Ada
Stoma Tidak ada □ Ada
Drainase Tidak Ada □ Ada
Jika terjadi gangguan
pada kulit / luka /
stoma, berikan tanda
silang (X)

Pengkajian Nyeri Tidak ada nyeri

 4. SENSASI
PERILAKU
Penglihatan Adekuat □ Menurun [R L]
□ Buta [R L] □ Katarak [R L]
Mata Kotoran mata [R L]
Pupil Simetris □ Tidak Simetris : R < L atau L < R
□ Reaktif □ Non Reaktif [R L]
Pengecapan Baik □ Tidak baik
Kondisi gigi Baik □ Terjadi gangguan □ Jelek
Gusi Pink □ Pucat □ Inflamasi
□ Perdarahan □ Kering □ Lembab
Penciuman Baik (dapat mencium pisang yg dimakannya) □ Tidak baik
Hidung □ Berdarah □ Drain Tidak ditemukan masalah
Pendengaran Adekuat □ Menurun [R L] □ Tuli [R L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
Telinga Bersih [R L] □ Kotor [R L] □ Discharge [R
L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
5. CAIRAN DAN ELEKTROLIT
PERILAKU
Minum 600.cc/hari jenis : air mineral
Ubun-ubun rata □ Cekung
Mata □ cekung tidak Air mata: □ ada □ tidak
Mukosa mulut □ lembab agak kering
Turgor elastic □ tidak elastic
Edema □ ada tidak □ ektremitas □ anasarka □ asites lingkar perut:
Muntah □ ada tidak frekuensi: ……x/hr
Diare □ ada tidak frekuensi:…x/hr, cair
Perdarahan □ ada tidak □ ptekie □ purpura □ ekimosis
Cairan infuse □ ada tidak Jenis :Kaen 3B 38ml/jam
Balance cairan ………cc dieresis:
Hasil Lab
6. ELIMINASI
PERILAKU
Buang air kecil Frekuensi x/hr □ oliguri □ disuria □anuria
□incontinensia □ retensi
Eliminasi urin □ spontan □ dower kateter □ cistostomi □nefrostomi
Nyeri saat berkemih □ ada tidak
Warna urin □ kuning jernih kuning pekat □ merah
buang air besar Frekuensi :7..x/mnt □ normal diare □ konstipasi
Warna feses □ kuning □ hijau □ merah
Karakteristik feses □ lembek cair □ padat □ berlendir
 Anus ada lubang □ tidak berlubang
Hasil laboratorium
7. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
PERILAKU
Postur tubuh normal □ tidak normal
Berjalan normal □ tidak normal
Aktivitas anak □ hiperaktif □ aktif pasif □ leterbatasan □ pembatasan
Gerakan □ aktif tidak aktif
Paralise □ ada tidak □ tangan kanan/kiri/keduanya
□ kaki kanan/kiri/ keduanya
Tonus otot normal □ atrofi □ hipertrofi
Mobilisasi □ bedrest total ditempat tidur
Gangguan -
neuromuscular
Mobilisasi aktif
Jumalh jam tidur Tidur siang : 4 jam tidur malam : 7-9 jam
Kebiasaan sebelum tidak ada □ ada, sebutkan…..
tidur
Kesulitan tidur □ ada tidak ada
Tidur dengan bantuan □ ya tidak
obat
8. NEUROLOGI
PERILAKU
Kesadaran E;…4.. M:6….. V:5….. CM □ apatis □ somnolen □ koma
Status mental terorientasi □ disorientasi □ gelisah □ halusinasi
Pupil isokor □ anisokor
9. ENDOKRIN
PERILAKU
Masalah genital Discharge □ Hipo/epispadia

VI. KONSEP DIRI

Pembawaan anak Periang Pemalu Pendiam
Menurut ibu biasanya periang
Reaksi terhadap hospitalisasi?
Baik
Buruk
Adanya stress/ cemas? Ya Tidak
Persepsi keluarga terhadap Baik
penyakit? Buruk
Reaksi keluarga terhadap Baik
penyakit? Buruk
Persepsi keluarga terhadap Baik
pengobatan? Buruk
VII. FUNGSI PERAN
Pengasuh Ayah Ibu Nenek Orang lain
Dukungan sibling Ada Tidak ada
Dukungan keluarga lain Ada Tidak ada
VIII. INTERDEPENDENSI (KETERGANTUNGAN)
1. Imunitas Sebelum sakit Selama sakit
Respon peradangan Tidak ada Tidak ada
(merah/panas)
Sensitifitas (nyeri/suhu) Tidak ada Nyeri ulu hati, suhu badan
meningkat
2. Neurologi
Pernah alami kejang Tidak Ya
Jika Ya, waktu & .......................................................................................................
terjadinya kejang? .
.......................................................................................................
....
3. Eliminasi (BAB/BAK) Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi (waktu) 1 -2 x/hari 1 x/hari
Konsistensi Lembek normal SMRS cair, selama di RS
Lembek normal
Kesulitan/nyeri Tak Tak
Pemakaian obat Tak Tak
Bowel status
Bowel sounds : LUQ RUQ LLQ RLQ
Present
Absent
Hyperactive
Hypoactive
4. Aktivitas / istirahat Sebelum sakit Selama sakit
Lama tidur Siang ( <3 jam) Siang ( >4 jam)
Malam (>7 jam) Malam( >7 jam)
Kebiasaan sebelum tidur ................................................. .................................................
. .
................................................. .................................................
. .
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
Alat bantu aktifitas Tidak ada Tidak ada
Kesulitan pergerakan Tidak ada Terpasang infus
5. Cairan & Sebelum sakit Selama sakit
elektrolit
Frekuensi minum 2-4 gelas/hari 1 botol air mineral (600 ml)
/hari
Cara pemenuhan Minum Cairan infus

PEMERIKSAAN KECEMASAN

No Item yg dinilai Penilaian Skoring

1 Perasaan
2 Ketegangan
3 Ketakutan
0 1 2 3 4
Kekhawatiran yang berlebihan
Perasaan tegang, kelelahan, ,
gemetar, perasaan gelisah,
ketidakmampuan untuk
bersantai.
Gelap, orang asing, dari
ditinggal sendirian, hewan,
 lalu lintas, dari orang banyak.
4 Insomnia Sulit tidur, tidur tidak
memuaskan dan kelelahan
pada bangun, mimpi, mimpi
buruk.
5 Intelektul Kesulitan dalam konsentrasi,
memori yang buruk.
6 Perasaan tertekan Hilangnya minat, kurangnya
kesenangan dalam hobi,
depresi

7 Somatis Rasa sakit dan nyeri,

(muskular) kekakuan, peningkatan tonus
otot.
8 Somatis (sensori) panas dan dingin, perasaan
lemah, merasakan sensasi
menusuk-nusuk
9 Kardiovaskuler Takikardia, palpitasi, nyeri di
dada, berdenyut kapal,
perasaan mau pingsan
10 Pernapasan Mengeluh dada tertekan atau
penyempitan di dada, perasaan
tersedak, dyspnea.
11 Gastroistenstinal Kesulitan dalam menelan, sakit
perut, sensasi terbakar,
kepenuhan perut, mual,
muntah, kehilangan berat
badan, sembelit.
12 Perkemihan Frekuensi berkemih sering,
urgensi berkemih, amenore,
13 Tanda autonomi Mulut kering, kemerahan,
pucat, kecenderungan untuk
berkeringat, pusing,
ketegangan
sakit kepala,
14 Sikap pada saat Gelisah, gelisah atau mondar-
diwawancara mandir, tremor tangan,
mengerutkan alis, bany
Wajah tegang, mendesah atau ak
diam

0 = Tidak ada, 1 = ringan , 2 = Sedang, 3 = berat , 4 = Sangat berat

IX. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

Umur sosial Motorik halus Motorik kasar
2 bulan senyum mengikuti gerak mengangkat kepala 45
dari perut
4 bulan senyum menggenggam membalikan badan
6 bulan menggapai mainan memindahkan benda duduk
 dari tangan satu ke
tangan lain
9 bulan bermain ciluk ba mengambil benda berdiri
dengan ibu jari dan
telunjuk
12 bulan minum dgn cangkir menjumput benda berjalan
dengan 5 jari
18 bulan menggunakan mencoret-coret kertas naik tangga
sendok
2 tahun melepaskan pakaian membuat garis berdiri dgn satu kaki

3 tahun bermain interaktif meniru membuat garis mengayuh sepeda

4 tahun memasang kancing menggambar melompat dengan satu

baju kaki
5 tahun memaka baju tanpa meniru gambar menangkap bola
pengawasan
Masalah Keperawatan
Fokal Kontekstual Residual

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan
Nama Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan
16 Apr 19 17 Apr 19 18 Apr 19
Hematologi
Hemoglobin 14,1 13,0 11,9 11,5-13,5 g/dL
Leukosit 1500 2200 3200 5.000-14.500 Sel/uL
Hematokrit 41,7 38,2 34,1 34-40 %
Trombosit 82.000 76.000 72.000 150.000- Sel/uL
450.000
IgM Positif negatif

USG .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Rontgen .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

XI. PENATALAKSANAAN MEDIS/KEPERAWATAN

  Keperawatan

 Observasi TTV

 Motivasi banyak minum

 Hitung intake output

 Observasi perdarahan

 Medis

 Periksa lab serial cell counter ( Hb, L, PCV, T )

 Infus RL 3 cc/kgBB/jam 43 cc/jam

XII. THERAPI

No Nama Obat Dosis Rute

1. Infus RL 3 cc/kbBB/jam 43 cc/jam IV
2. Ondancentron 2 x 1,75 mg IV
3. Nafrex Syr 250 mg Bila panas badan > 38 C oral

C. ANALISA DATA
Data Fokus Masalah Keperawatan
Ds : menurut ibunya, pasien malas minum. Gangguan keseimbangan cairan elektrolit b.d
Do : bibir tampak agak kering peningkatan permeabilitas pembuluh darah.

Tgl Hasil Pemeriksaan

16 Hb. 14,1 gr%, L.1500 sel/UL,
April PCV. 41,7%, T.82.000 sel/UL
2019
17 Hb. 13,0 gr%, L.2200 sel/UL,
April PCV. 38,2%, T.78.000 sel/UL
2019
18 Hb. 11,9 gr%, L.3200 sel/UL,
April PCV. 34,1%, T.72.000 sel/UL
2019 IgM. Positif
Ds : - Resiko tinggi perdarahan b.d penurunan nilai
Do : - sampai hari ke-8 dari mulai panas badan trombosit
muncul nilai trombosit masih turun,
hemoglobin turun.
Tgl Hasil Pemeriksaan
16 Hb. 14,1 gr%, L.1500 sel/UL,
April PCV. 41,7%, T.82.000 sel/UL
2019
17 Hb. 13,0 gr%, L.2200 sel/UL,
April PCV. 38,2%, T.78.000 sel/UL
2019
18 Hb. 11,9 gr%, L.3200 sel/UL,
April PCV. 34,1%, T.72.000 sel/UL
2019 IgM. Positif

D. PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan keseimbangan cairan elektrolit b.d peningkatan permeabilitas pembuluh darah.

2. Risiko tinggi perdarahan b.d penurunan trombosit
 E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
1. Resiko kekurangan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan umum pasien dan TTV 1. Mengetahui ada tidaknya penyimpangan
volume cairan keperawatan 1x24 jam, dari keadaan normal.
berhubungan diharapkan kebutuhan cairan
dengan pasien pasien terpenuhi dengan 2. Anjurkan pasien/bujuk pasien untuk 2. Asupan cairan sangat diperlukan untuk
mengatakan malas kriteria hasil : memenuhi cairannya dengan banyak minum menambah cairan dalam tubuh.
minum, 600 - Pasien mau minum ± hingga 2000 ml/hari
ml/hari, bibir 2000 ml/hari
tampak agak - Mukosa bibir lembab 3. Catat intake output cairan 3. Dapat menjadikan informasi tentang
kering, hasil - Nilai PCV/hematokrit keadekuatan volume cairan
laboratorium 34%
hematokrit 41,7% 4. Pantau hasil pemeriksaan lab (cell counter 4. Untuk mengetahui perkembangan data
38,2% 34,1% per 24 jam) penunjang sebagai acuan untuk
tindakan lebih lanjut.

5. Kaji tanda-tanda dehidrasi (mukosa bibir 5. Untuk mengetahui defisit volume cairan
kering, turgor kulit tidak elastis) tubuh (merupakan salah satu parameter
bahwa pasien terjadi dehidrasi)

6. Lanjutkan pemberian cairan infus sesuai 6. Untuk mempertahankan dan mengganti

advise dokter (RL 3 cc/kgBB/jam 43 cairan dalam tubuh yang hilang akibat
cc/jam) dari kebocoran plasma.
 F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Dx. Tanggal dan Implementasi Evaluasi Tanda

Kep Jam Tangan
1 18 April 2019 - Menjalin trust DS : Keluarga pasien menyatakan : pasien malas A.
Jam. 14.45 wib - Melakukan kontrak waktu untuk pemeriksaan fisik minum Supriyadi
- Melakukan pemeriksaan fisik
DO :
- TD : (tidak terkaji)
- HR : 104 x/mt
- RR : 20 x/mt
- S : 36,8 C
- Bibir tampak agak kering
- Minum baru habis setengah botol air mineral
600 ml.
- Turgor masih bagus/elastis
- Tonus otot masih bagus
- Hasil lab (+)

Jam. 15.15 wib - Melakukan penkes tentang DHF dan pentingnya DS : -

pemenuhan cairan saat sakit DHF DO :
- Infus sudah di aff
- Meng-aff infus

19 Apr 2019
- Mengobservasi TTV dan I-O DO : - A.
Jam. 07.30 wib - Mengevaluasi volume minum 1x24 jam DS : Supriyadi
- Mengevaluasi hasil lab tgl 19 Apr 2019 - TD : 100/70 mmHg
- HR : 100 x/mt
- RR : 20 x/mt
- S : 36,7 C
- Minum hari kemaren > 600 ml (±1200 ml = 2
 botol air mineral)
- Hasil laboratorium tgl 19 Apr 2019 :
Hb. 12,3 gr%, L. 3.100 sel/UL,
PCV. 36,7%, T. 132.000 sel/UL
- Pasien boleh pulang atas izin dokter