RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANGAN HEMODIALISA

PADA PASIEN NY. DI RUMAH SAKIT AL-ISLAM

KOTA BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi tugas

Mata Kuliah Stase Keperawatan Medikal Bedah 1

Disusun oleh :
Aam Aminah

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH BANDUNG

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN (NERS)
BANDUNG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.Y DENGAN ESRD
DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT AL-ISLAM
BANDUNG

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Y

Tanggal lahir : 14 Juli 1980

Usia : 39 tahun

Alamat : Batununggal

Diagnosa medis : ESRD

Tanggal masuk RS : 25 Juli 2019

Tanggal pengkajian : 25 Juli 2019

No. Rekam medis : 607405

Keluhan Utama : nyeri di lutut dan tumit sebelah kanan

Alasan masuk RS : HD rutin seminggu 2 x

Pada saat dikaji, pasien mengatakan beberapa minggu belakangan kadang-

kadang terasa nyeri ditumit bila berjalan, lutut terasa lemas terutama yang sebelah

kanan, bila sedang berbaring nyeri tidak dirasakan, selama ini klien hanya

mengobatinya dengan obat gosok bila malam hari, klien sudah 5 th HD secara rutin

dilakukan 2 kali dalam seminggu. Ny Y mempunyai riwayat penyakit Hipertensi

yang sudah dideritanya sejak tahun 2010. Ny Y mengatakan waktu awal –awal

menjalani HD klien masih BAK tapi sedikit-sedikit, kemudian sekitar 2 tahun lalu
klien mengaku tidak ada BAK sama sekali , klien diharuskan minun sebanyak

600cc/24 jam.

Pada saat di kaji k/u baik, tidak ada sesak, tidak terdapat edema, tidak ada

pembengkakan di lutut ataupun di tumit kanan, Hasil Tanda-tanda vital Pre HD : TD :

170/90 mmHg, Nadi 88x/ menit, RR : 16x/menit dan suhu 36oC, BB klien Pre HD :

47,6kg, BB kering : 44 kg, Post HD yang lalu 44,8kg, terdapat AV shunt di tangan

kiri,thrill (+), bruit AV shunt(+) HD ke 490.

Hasil laboratorium

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 juli 2019 HB 8,4 12.0-16.0

4 april 2019 FE 33 50-170

TIBC 343 250-425

27 Des 2018 ureum 123 14-45

B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Pengkajian Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

o
1 Ds : Kelebihan Setelah dilakukan Terapi hemodialisa (433)
. volume cairan tindakan keperawatan 1. Timbang BB sebelum dan setelah 1. penderita ESRD beresiko
DO : berhubungan selama 1x4,5 jam melakukan hemodialisa. tinggi terjadinya kenaikan
- Kl rutin dengan diharapkan kelebihan BB berlebihan karena
HD kelebihan volume cairan dapat kelebihan volume cairan.
2x/minggu asupan cairan teratasi dengan kriteria 2. Tindakan HD dapat terjadi
- BB saat hasil : 2. Observasi tanda-tanda vital pra, intra, komplikasi saat intra dan
ini47,6kg - BB turrun sesuai post HD. post HD seperti hipotensi
- BB kering BB kering (44kg) karena penurunan cairan di
44kg vaskular, Ht, Kelebihan Na
- Tanda vital dalam
- BB post
batas normal(TD dan Air, Ultrafilter yang
HD
140/80 mmHg, tidak adekuat.
sebelumny
a 44,8kg nadi 60-100 x/ .
- Saat ini menit, RR : 16-22 3. Lakukan edukasi untuk pembatasan 3. Intake cairan berlebihan
HD ke 490 intake cairan pada pasien CKD bisa
x/menit, s: 36,5-
mengakibatkan
37,5oC). penumpukan cairan
ditandai dengan adanya
, asites, edema anasarka
karena disfungsi ginjal

4. Terapi HD merupakan
4. Kolaborasi untuk terapi HD dan salah satu terapi untuk
setting mesin HD dengan menggantikan fungsi
QB 250ml/mnt ginjal dengan proses
UFG: 4000ml difusi, konveksi,
TD 4,5 Jm ultrafiltrasi.
QB dengan setinggan
 Catat TTV, BB , tinggi akan beresiko
 Jelaskan prosedur hemodialisa dan untuk terjadinya hipotensi
 tujuannnya
 periksa peralatan dan cairan sesuai
dengan aturan
 lakukan tehnik steril untuk memulai
hemodialisa , insersi jarum dan
pemasangan kateter
 gunakan sarung tangan , pelindung
mata dan pakaian untukmencegah
kontak langsung dengan darah
 lakukan hemodialisa , sesuai dengan
aturan
 ajarkan pasienn untuk memantau
sendiri tanda dan gejala yang
mengindikasikan perlunya perawatan
medis ( demam, perdarahan , fistula
mengumpal, thromboplebitis
5. Pemberian heparin
5. Kolaborasi pemberian heparin:
5000 u untuk heparin sirkulasi
2200 iu untuk Hepcon di oplos dengan
NACL 15cc habis dalam 3,5 jam
2000iu untuk fistula
karena mempengatuhi
vasodilatasi pembuluh
darah.
Settingan UF goal yang
tinggi beresiko untuk
terjadinya hipotensi
karena banyaknya target
cairan yang terbuang di
dalam tubuh melalui
mesin HD.
sebagai anti koagulan
untuk mencegah terjadi
pembekuan darah pada
saat darah berada diluar
tubuh (mesin).

2 DS : Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Jelaskan bahwa nyeri yang

Kl mengeluh intervensi selama 20 dirasakan merupakan efek
nyeri lutut menit, nyeri terkontrol hemodialisa jangka panjang
dan tumit dengan kriteria: 2. Anjurkan klien untuk
sebelah - Mengenali mengkonsumsi makanan tinggi
kanan apabila kapan nyeri kalsium
berjalan terjadi 3. Ingatkan klien untuk
DO : - Menggambark mengkonsumsi obat dan vitamin
Kl HD an penyebab yang diberikan dr
>5tahun nyeri 4. Terapi latihan sendi :
 2x/minggu - Menggunakan a. Tentukan batasan pergerakan
tindakan sendi
pengurang b. Jelaskan pada ps tujuan dan
nyeri manfaat melakukan latihan sendi
- Menggunakan c. Monitor lokasi nyeri dan
tindakan ketidaknyamnan selama
pencegahan pergerakan
nyeri d. Bantu untuk melakukan gerakan
sendi yan teratur sesuai kadar
nyeri yang bis di toleransi
3 DS : - Resiko Setelah dilakukan 1. Pemeliharaan akses dialisa ;
. DO : perdarahan tindakankeperawatan a. Monitor migrasi kateter di
- HD ke490 selama 4,5 jam , lokasi penusukan
- AV shunt Perdarahan tidak b. Monitor area akses terkait
di tangan terjadi dengan kriteria: adanya kemerahan, edema,
kiri , thrill - Rembesan hematum, dan penurunan
+ , bruit pada luka sensasi
tusuk minimal c. Monitor kepatenan av fistula
AV shunt
- KadarHb ( sesering mungkin
+
12-14 mg/dl ) d. Heparinisasi kateter dialisa
- Klien - Volume darah yang baru dimasukan
mendapat mengalir e. Hindari kompresi mekanik
heparin melalui fistula area akses di bagian perifer
- 5000 u - Warna kulit f. Hindari kompresi mekanik
untuk area akses anggota badan pasien yang 1. Meningkatkan
sirkulasi tidak dekat dengan kateter dialisis2. kewaspadaan klien
- 2200 iu kemerahan g. Observasi tanda vital, tanda- terhadap situasi
untuk - Suhu kulit area tanda perdarahan seperti terjadinya perdarahan,
Hepcon di akses tidak rembesan yang berlebihan
panas pada luka penusukan, baik aktif maupun pasif
oplos
dengan - Bruit (+) 2. Ajarkan pasien tanda – tanda
NACL perdarahan yang terjadi
15cc habis dirumah (perdarahangusi, BAB
2. Pasca dialisa diperlukan
dalam 3,5 hitam, muntah darah
3. Evaluasi pasca dialysis akan ada penekanan yang cukup kuat
jam
dan lama, untuk
- 2000 iu nyarembesan dan lamanya waktu menghindari perembesan
untuk pembekuan dari luka bekas akses
fistula 4. Kaji kadar Hb, koreksi dulu bila insersi
memungkinkan.( I bulansekali )
5. Kaji clotting time dan bleeding 3. Penurunankadar HB
time harusdalampemantauan ,
dansegera di koreksi

4. Waktu pembekuan dan

perdarahan menjadi data
untukmenghindari
perdarahan . Masa
pembekuan yang
memanjang resiko
tinggiperdarahan
a. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : Ny, Yuni Ruangan : HD
No. Medrek : 607405 Diagnosa Medis
: ESRD
Tanggal : 25-07-19

Hari /
Jam Dp Implementasi dan catatan perkembangan Evaluasi Paraf
tanggal
25/07/20 13.30 1 Mengukur BB awal Jam 1930
19 Respon Diagnosa 1
BB = 47,6 kg S : pasien mengatakan
14.00 1 Mengobservasi TTV badannya terasa enak
Pre HD : TD : 170/100 mmHg, Nadi 80x/ menit, RR : 16x/menit 0:
dan suhu 36oC TD : 180/100 mmHg, Nadi 84x/
menit, RR : 16x/menitdansuhu
36, oC
14.00 1,2 Melakukan persiapan mesin HD BB post HD: 44,1 kg
Mengamati proses Hemodialisa A: masalah belum teratasi
 memeriksa peralatan dan cairan sesuai dengan aturan ( P : intv. Lanjutkan
Shoaking, rinsing, priming ) HD rutin seminggu 2x
 Memberi heparin sirkulasi 5000 unit , (1 cc )
 melakukan tehnik steril untuk memulai hemodialisa , insersi
jarum dan pemasangan kateter ( oleh perawat HD) DIAGNOSA 2
 mengunakan sarung tangan , pelindung mata dan pakaian S:-
untukmencegah kontak langsung dengan darah O : tidak ada perdarahan di
 melakukan hemodialisa , sesuai dengan aturan bekas luka penusukan ,
 melakukan pengaturan alat seting QB 250 ml/mnt, UFR 1300 terpasang kassa + perban di
ml TD 4 jam 30 menit lokasi penusukan
 melakukan observasi selama proses hemodialisa A : tidak terjadi perdarahan
Mengatur posisi semi fowler P : lanjutkan monitoring
perdarahan di rumah
15.00 1 Mengobservasi TTV Ingatkan untuk cek lab HB
TD : 160/100 mmHg, Nadi 80x/ menit, RR : 16 x/menit S 36Oc sebulan 1x

16.00 1 Mengobservasi TTV

TD : 160/90 mmHg, Nadi 84x/ menit, RR : 16 x/menit S 36Oc
Mengingatkan klien untuk sholat ashar
17.00 Mengobservasi TTV
TD : 170/100 mmHg, Nadi 84x/ menit, RR : 16 x/menit S 36Oc

18.00 Mengobservasi TTV

TD : 170/100 mmHg, Nadi 88x/ menit, RR : 16 x/menit S 36Oc
Mengingatkan kl untuk sholat magrib
19.00 Mengobservasi TTV
TD : 170/100 mmHg, Nadi 88x/ menit, RR : 16 x/menit S 36Oc

19.15 2 Mengamati pelepasan kanul insersi

Respon :kanuldilepas , penekanan dengan kassa steril, perdarahan
sedikit, kemudian berhenti.
19.30 2 Mengobservasi TTV
TD : 180/100 mmHg, Nadi 84x/ menit, RR : 16x/menit S 36 C
Mengukur BB kering
Respon : BB kering : 44,1kg