DATA KELUARGA

I. IDENTITAS KELUARGA
1. Data Kepala Keluarga …………………………..
1.1 Nama Kepala Keluarga …………………….
1.2 Umur ……………………….
1.3 Pendidikan Terakhir ……………………….
1.4 Agama ………………………….
1.5 Pekerjaan ……………………….
1.6 Penghasilan Rata-rata/bulan …………………..
1.7 Alamat ………………………….
1.8 Tanggala Pengkajian …………………………

2. Data Anggota Keluarga

Umur Keadaan Umum IMUNISASI
Hubungan Keluaraga Agama Pend.terakhir Pekerjaan Meninggal BC DPT POLIO DT TT Hepatitis Keteran
L P Sehat Sakit
No Nama Anggota Keluarga Tahun G I II III I II III IV Campak I II I II gan
1
2
3
4

3. Tingkat Kemandirian Keluarga

a. K.M I (…) b. K.M II (…) c. K.M III (…) d. K.M IV (…)

II. DATA KESEHATAN KELUARGA

Nama Kepala Keluarga
Nama Kepala keluarga
No Program Pendidikan Jumlah Keterangan
TN A TN Z TN K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
A. Kesehatan ibu dan anak
1. Apabila ada ibu yang hamil
a. riwayat kehamilan
- Usia ibu - < 20 th v
- 20-30 th
- > 30 th
- Umur kehamilan
Trimester 1 (0-12 mg) v
Trimester II (13-28 mg)
Trimester III ( 29-40 mg)
- Hamil ke :
1-3 v
>3
Keguguran pernah/tidak
HPHT/KMS
b. Pemeriksaan kehamilan oleh
- Tenaga kesehatan v
- Dukun terlatih
- Dukun tak terlatih
- Belum diperiksa
alasan :………..
c. Tempat pemeriksaan Kehamilan
- Posyandu
- Puskesmas/PKM pembantu v
- BPM
- lain-lain
d. Frekuensi pemeriksaan
- Trimester I :>1=x v
- Trimester II :>=1x
- Trimester III : >=2x
e. Kesulitan dalam kehamilan
- perdarahan
-letak sungsang
- kejang-kejang waktu melahirkan
- plasenta praevira
- lain-lain
f. selera makan selama hamil
- biasa
- baik
- tidak ada nafsu makan v
g. Makanan yang dipantang
- ada v
- tidak ada nafsu makan
h. keluhan selama kehamilan
- mual, mules dan muntah-muntah mual
- pusing lemah dan pucat
-kaki bengkak
- lain-lain
i. Pertolongan persalinan (rencana)
oleh :
- tenaga kesehatan v
- dukun terlatih
- dukun tak terlatih
- lain-lain
j. tanggapan keluarga tentang
kehamilan
- diinginkan v
- tidak diinginkan,..
k. Aktivitas selam kehamilan
- Berat
- ringan v
l. senam hamil
- pernah
-tidak pernah v
m. kebersihan perorangan
- Baik v
- Cukup
- Kurang
n. Perwatan payudara
- pernah
- Tidak pernah,… v
o. eliminasi
- BAB : Lancar v
Tidak
- BAK : Lancar
Tidak
p. Pemeriksaan laboratorium
- Hb v
- Gol.darah
- Test urine : Albumin
Reduksi
2. Apabila ada bayi
a. pemantauan tumbuh kembang
dilakukan di :
- Posyandu
- Puskesmas/PKM pembantu
- RSU/RSB
- Dokter/bidan praktek
 b.Pemantauan
- Teratur
- Tidak teratur
c. Pemeriksaan bayi sakit
- Posyandu
- Puskesmas
- RSU/RSB
- orang pintar
d. Minuman dan makanan yang
diberikan
- Asi
- PASI
- sari buah
- Makanan lumet
- Makanan lembek
- Nasi/makanan orang dewasa
e. Biasa menyapih bayi
- kurang 1 th
- antara 1-2 th
- lebih dari 2 th
f. apakah selama 1 bulan terakhir
pernah diare
- tidak pernah
- pernah : < 3x, > 3x
g. Berat badan waktu lahir
- < 2500 gram
- 2500-4000 gram
-> 4000 gram
3. Apabila ada ibu masa nifas
a. Pemeriksaan nifas oleh :
- Dokter/bidan praktek
- Bidan/perawat
- dukun terlatih
- dukun tak terlatih
- belum pernah
b. Mkanan pantangan selam
nifas
- tidak ada
- Ada :……………
c. Porsi makanan setelah
melahirkan
- Seperti biasa
- Lebih banyak dari biasa
- Ada tambahan makanan
tertentu
d. aktivitas ibu nifas
- Berat
- Ringan
e. Senam nifas
- pernah : < 3x, > 3x
- Tidak pernah
f. kesehatan
- baik
- cukup
- kurang 1 th
 g. Perawatan payudara
- Dilakukan
- Tidak dilakukan
Alasan :…………..
h. Eliminasi
- BAK : Lancar
Tidak lancar
- BA : Lancar
Tidak lancar
i. Istirahat
- Lebih dari 8 jam
- 6-8 jam
- < dari 5 jam
4. Apabila ada anak balita (1-5th)
a. Pemantauan tumbuh kembang
dilakukan di :
- Posyandu
- Puskesmas/pkm. Pembantu
- RSU
- Praktek swasta
b. Pemeriksaan
- Teratur
- Tidak teratur
c. Pemeriksaan bila sakit
dilakukan oleh
- Dokter/bidan praktek
- Bidan/perawat/PKE
- Belum pernah
d. KMS (kartu menuju sehat)
- Sudah punya
- Belum punya
e. Makanan yang dipantang
- ada
- tidak ada
f. Selama 1 bln terakhir pernah
diare
- Tidak pernah
- Pernah : 3 x
>3x
II. KELUARGA BERENCANA (KB)
a.keluarga termasuk PUS
- Ya
- Tidak
b. Keluarga sebagai akseptor KB
- Baru
- Lama
- Lestari
- Drop out
c. Keluarga merupakan akseptor
KB dengan alat
- Pil
- IUD
- Suntikan
- Susuk KB
- MOP/MOW
d. Tempat pelayanan Kb
- Puskesmas
- Posyandu
- RSU/RSB
- Safari KB
- Swadaya
(lingkaran biru (KB)
 e. Alasan tidak ber-KB
- Belum punya anak
- Masih pingn punya anak
- Takut
- Tidak mengerti
- Suami/keluarga tidak
mengijinkan
lain-lain…………
. PERSONAL HYGIENE
a. Kebiasaan mandi
- Pkai sabun
- Tidak
b. Tempat mandi
- Sendiri
- umum
- Sungai/kolam
c. Frekuensi mandi
- 1x sehari
- 2x sehari
- > 2 sehari
d. Kebiasaan menggosok gigi
IV. POLA MAKAN KELURGA
a. Makanan sehari terdiri dari :
- Makanan pokok
- Lauk-pauk :Hewani, nabati
- Sayuran
- Buah-buahan
- Susu
b. Frekuensi makan sehari
- 3x
- 2x sehari
- 1x sehari
- tidak teratur
c. Makanan tambahan
- Tiap hari
- Kadang-kadang
- Tidak pernah
V. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. perumahan
a. Luas bangunan…M2
- <21 m2
- 21-70 m2
- >70 m2
b. Bentuk bangunan
- Permanen
- Semi permanen
- Kayu
- Gedek
c. Jenis lantai
- Plester
- Tegel
- Papan
- tanah
d. Ventilasi
- baik
- Cukup
- kurang
e. Kebersihan dan kerapihan
rumah
- Baik
- Cukup
- Kurang
2. Sumber air minum
a. Sumber air minum
- Ledeng
- Sumur
- Air kali
- Air hujan
b.Pengolahan air minum
- Dimasak
- Tidak dimasak
c. Kondisi sumber air
- baik
- Tidak baik
d. Jarak sumber air dengan jamban
- <10m
- >10m
3. Pembuangan feses
a. Jamban
- Pribadi
- Umum/Keluarga
b. Bentuk jamban
- Septiktank
- Cemplung tertutup
- Cemplung terbuka
- Kali/kolam
- Kebun
c.Kondisi dan kebersihan jamban
- Baik
- Cukup
- Kurang
d. Pemeliharan oleh
- Pribadi
- masyarakat
- dibiarkan
- menunggu bantuan
- lain-lain
4. Pembuangan sampah/tempat
pembuangan samaph
- ditampung dulu
- dilubang sampah
- dibakar
- tidak teratur
- dikebun
5. Perkarangan
a. luas perkarangan
- luas
- cukup
- kurang
6. Ternak
a. Jenis ternak
- Ayam
- itik
- kerbau
b.letak kandang
- 5- 10 m
-<5m
- menempel dengan rumah
- dikolong rumah
c. Kebersihan kandang
- baik
- kurang
 d. jenis hewan peliharaan
- kucing
- anjing
- kera
- dll
e. Pembuangan air limbah
- tertutup dan khusus
- selokan/kali
- kolam
- dll
VII. Peran serta masyarakat
1. Pemanfaatan posyandu
- ada dan dimanfaatkan
- ada tapi tdk dimanfaatkan
- tidak ada
2. Keaktifan dikegiatan
kelurahan/desa
- mengikuti
- tidak mengikuti
3. Apakah minat menjadi anggota
BPJS
- Ya
- tidak
4. jika Tidak, apakah alasannya
- Belum tahu Program BPJS
- Tidak Ada Dana
- Tidak berminat
- sudah punya asuransi yang lain
- dll

5. Bila sakit, biaya pengobatan

ditanggung oleh :
- sendiri
- Asuransi Kesehatan Swasta
- perusahaan
- BPJS
6. Jika berminat jadi anggota,
iuran setiap bulan
- perorangan Rp 25.500
- perorangan Rp 51.000
- perorangan Rp 80.000
VIII. POLINDES
1. Apakah ada polindes didesa
tersebut
- Ada
- tidak ada
2. Jika ada, apakah waktu
melahirkan atau sakit pergi
ke polindes
- ya
- tidak
3. Jika polindes ada sudah berapa
lama polindes itu berdiri
- kurang dari 1 th
- lebih dari 1 th
 4. Atas usulan siapa polindes itu
berdiri
- masyarakat
- perorangan
IX. KESEHATAN REMAJA
1. Kegiatan waktu luang remaja
dikeluarga
- kumpul dengan teman
- olahraga
- mengikuti kursus
- berorganisasi
- membantu orang tua
- aktif ditempat ibadah
2. Apakah remaja dalam
keluarga menunjukan ciri-ciri
sebagai berikut
- sering mengantuk
- kurang semngat
- lesu
- malas
- mata merah dan tak tahan
cahaya/terang
X. KESEHATAN USILA
1. Jika terdapat usila, apakah
masih aktif :
- ya
- tidak
2. Kegiatan yang biasa
dilakukan diwaktu senggang
- berternak
- berkebun
- olahraga
- membaca
- pengajian
- tidak ada kegiatan
- lain-lain
3. Masalah yang sering dirasakan
usila :
- tekanan darah tinggi
- reumatik
- gangguan pendengaran
- gangguan penglihatan
- lain-lain
4. Pemeriksaan kesehatan usila
- setiap bulan
- 3 bulan sekali
- jika sakit
5. Menurut keluarga, apakah
perlu dibentuk perkumpulan
usila :
- ya
- tidak
XI. PENGETAHUAN KESEHATAN
1. Apakah keluarga tahu HIV/AIDS?
- ya
- tidak
2. Cara penularan AIDS
- bersalaman
- berciuman
- tranfusi darah
- berhubungan seks
- suntikan yang dipakai bersama
- lain-lain
XII. PENYAKIT KELUARGA
A. DEMAM BERDARAH
1. Adakah anggota keluarga
yang terkena demam berdarah
6 bulan terakhir
- ya
- tidak
2. Berapa kali bak/penampungan
air dibersihkan
- seminggu sekali
- seminggu 2 kali
- satu bulan sekali
- jika kotor
3. Kebiasaan tidur keluarga
- memakai kelambu
- memakai selimut
- memakai obat nyamuk
- lain-lain
4. Kebiasaan anggota keluarga
- menggantung baju
- mengubur kaleng/botol
- membiarkan air
menggenang
B. DIARE
1. Apakah ada anggota
keluarga yang menderita diare
6 bulan terakhir
- ya
- tidak
2. Apakah yang dilakukan
keluarga untuk mengatasi
diare
- didiamkan saja
- diberi oralit
- diberi larutan gula/garam
- dibawa kepuskesmas
- memakai obat warung
- lain-lain
C. ISPA
1. Apakah ada anggota keluarga
yang menderita batuk pilek
6 bulan terakhir
- ya
- tidak
2. Billa ada, apakah disertai sesak
nafas atau demam
- ya
- tidak
3. Apakah usaha keluarga untuk
mengatasi hal tersebut ?
- dieri obat warung
- dibawa kepuskesmas
- dibawa kedokter
- dibawa kedukun
- lain-lain
D. PENYAKIT MATA
1. Apakah ada anggota keluarga
anda yang menderita penyakit
mata 6 bulan terakhir
- ya
- tidak
2. jika ya, apa tanda-tanda yang
tampak ?
- mata merah
- rabun senja
- lain-lain
3. Usaha keluarga untuk mengatasi
penyakit keluarga
- diberi obat warung
- berobat kedokter
- berobat ke puskesmas
E. PENYAKIT KULIT
1. apakah ada anggota keluarga
yang menderita penyakit kulit
6 bulan terakhir ?
- ya
- tidak
2. jika ya, apa tanda-tanda yang
tampak ?
- gatal-gatal
- kemerahan
- lain-lain
3. Usaha keluarga untuk mengatasi
penyakit tersebut
- diberi obat warung
- berobat ke dokter
- berobat ke puskesmas
F. PENYAKIT TB paru
1. Apakah ada anggota keluarga
yang mengalami batuk
berdahak/darah selama lebih
dari 2 minggu
- ya
- tidak
2. apakah ada anggota keluarga
yang mengalami penurunan berat
badan ?
- ya
- tidak
3. apakah ada anggota keluarga
yang mengalami keluar keringat
malam hari ?
- ya
- tidak
4. Apakah selalu minum obat tiap
hari selama masa pengobatan ?
- ya
- tidak
5. Apakah ada saudara/teman
yang mengingatkan minum
obat ?
- ya
- tidak
6. saat sakit berobat ke ?
- puskesmas
- dokter
- Rumah sakit
- dukun
 G. PENYAKIT FLU BURUNG
1. Apakah anda mengetahui
flu burung
- ya
- tidak
2. apakah ada tetangga yang
mengalami flu burung /
- ada
- tidak ada
3. apakah ada unggas yang mati
mendadak dan berwarna ungu ?
- ada
- tidak ada
H. PENYaKIT DM
1. Apakah anda mengetahui penyakit
DM
-Ya
-Tidak
2. apakah ada anggota keluarga
yang mengalami penurunan
berat badan
- Ya
- Tidak
3. apakah ada anggota keluarga
yang sering BAK, minum,
makan ?
- ya
- tidak
4. bila mengalami DM berobat
kemana
- Puskesmas
- mantri
- dokter
- RS
I. PENYAKIT MAAG
1. Apakah ada anggota keluarga
yang mengalami maag kronis?
- ya
- tidak
2. apakah ada anggota keluarga
yang mengalami kesulitan
makan karena mual dan muntah
- ya
- tidak
j. PENYAKIT REMATIK
1. Apakah ada anggota keluarga
yang mengalami Penyakit Rematik
- ya
- tidak
2. apakah ada anggota keluarga
yang mengalami keluhan nyeri
badan ?
- ya
- tidak
4. Apakah selalu minum obat tiap
hari selama masa pengobatan ?
- ya
- tidak
6. saat sakit berobat ke ?
- puskesmas
- dokter
- Rumah sakit
- dukun
 k. PENYAKIT LAIN
- jantung
- strok
- …..
- …..
M. Gangguan Psikososial
XIII. Kesehatan Jiwa
A. Penyakit Gangguan Jiwa
1. Apakah Bapak/Ibu tahu apa yang
dimaksud dengan gangguan jiwa
- ya
- tidak
2. Apakah Bapak/Ibu tahu apa saja
tanda dan gangguan jiwa?
- ya
- tidak
3. Apakah ada anggota Keluarga
Bapak/Ibu yang mengalami gangguan
jiwa
- ya
- tidak
4. Jika ada anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa, di bawa
berobat kemana ?
- Ke rumah sakit
- ke puskesmas
- Ke dukun
- Di biarkan
5. Menurut Bapak/Ibu apakah pasien
gangguan jiwa perlu diobati
- ya
- tidak
6. Menurut Bapak/ibu apakah disekitar
tempat tinggal ada pasien gangguan
jiwa
- ya
- tidak
7. Jika Bapak/ibu menemukan pasien
gangguan jiwa apakah yang harus
dilakukan
- di biarkan
- dibawa ke tempat pelayanan
kesehatan
- dibawa ke dukun
- diisolasi
- dipasung
B. Psikososial
1. Apakah Bapak/Ibu Sering melakukan
kegiatan berkelompok di wilayah tempat
tinggal
- ya
- tidak
2. Apakah Bapak/ibu tidak pernah
keluar rumah untuk bergaul dengan
tetangga
- ya
- tidak
3. Apakah Bapak/ibu merasa nyaman
dan menyenangkan jika berkomunikasi
dengan tetangga
- ya
- tidak
4. Apakah Bapak/ibu merasa memiliki
peranan penting dalam kegiatan
bermasyarakat?
- ya
- tidak