KARTU PENDAFTARAN SSCASN DIKDIN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

Formasi : Calon Praja IPDN

No. Registrasi : 1803899605
No. Identitas KTP : 5202117010990001

KTP IJAZAH
Nama : WAHYU WULANDARI WAHYU WULANDARI

Tempat / Tanggal Lahir : BAGIK DEWE / 30-10-1998 LOMBOK TENGAH / 30-10-1998

Jenis Kelamin : Wanita

Sekolah Asal : SMA Plus Munirul Arifin NW Praya

Kualifikasi Pendidikan : SMA

No. Ijazah / Tahun Lulus : DN-23 Ma/06 0007568 / 2017
Jurusan : D-IV [ ]

Lokasi Formasi : NUSA TENGGARA BARAT

Tgl / Jam Pendaftaran : 26-04-2019 / 14:26:09

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Ijazah asli atau fotokopi legalisir (diunggah halaman depan dan belakang), bagi Lulusan SMU/MA Tahun 2016, 2017 dan
[ ]
2018. Surat Keterangan asli berstempel sebagai peserta ujian nasional bagi siswa SMU/MA kelas 3/XII Tahun 2019 yang
ditandatangani oleh Kepala Sekolah atau Pejabat yang berwenang. Surat Keterangan Orang Asli Papua (OAP) khusus bagi
peserta OAP dari Provinsi Papua dan Provinsi Papua Barat yang ditandatangani oleh Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten/Kota masing-masing dan mengetahui oleh Ketua Majelis Rakyat Papua (MRP).

2 KTP-el asli atau fotokopi bagi peserta yang berusia 17 Tahun atau Kartu Keluarga (KK) bagi yang belum memiliki KTP-el,
[ ]
atau melampirkan Surat Keterangan Kependudukan atau resi Permintaan Pembuatan KTP-el yang ditandatangani oleh
pejabat berwenang.
3 Pasfoto berwarna (tidak hitam putih) menghadap ke depan dan tidak memakai kacamata, serta mengenakan kemeja
[ ]
berwarna putih ukuran foto 4x6 cm.
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCASN

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

Nomor Registrasi 1803899605

Nama WAHYU WULANDARI
Jurusan D-IV [ ]