Mendukung dan Pencegahan

Obat

Amy L. Dzierba, Pharm.D., Mengonsumsi pil KB, FCCM

-NewYork Presbyterian Hospital

New York, New York

 Mendukung dan Preventive Medicine

Mendukung dan Pencegahan

Obat

Amy L. Dzierba, Pharm.D., Mengonsumsi pil KB, FCCM

-NewYork Presbyterian Hospital

New York, New York

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-107
 Mendukung dan Preventive Medicine

Tujuan Pembelajaran C. Jika sesuai, hentikan sedasi, dan memastikan bahwa

kepala pasien adalah 30 derajat di atas tempat tidur.
1. Mengidentifikasi pentingnya komponen kunci dari pengobatan
perawatan intensif yang dapat diterapkan kepada semua pasien sakit D. Menilai kebutuhan VTE profilaksis pada pasien yang dirawat
kritis. di ICU, dan memulai infus insulin untuk menjaga glukosa
2. Kenalkan pilihan terapi untuk mencegah penyakit mukosa darah dari 120 mg / dL.
terkait stres.
3. Kenalkan pilihan terapi untuk mencegah tromboemboli vena
pada pasien sakit kritis. 2. Mengenai farmakologis profilaksis untuk cedera mukosa terkait
4. Diskusikan pilihan terapi untuk pasien dengan stres, yang akan menjadi pernyataan yang paling tepat?
trombositopenia heparin-induced.
5. Diskusikan obat yang dapat digunakan untuk memberikan kenyamanan kepada
A. Sukralfat menetralkan pH lambung.
pasien sakit kritis pada akhir kehidupan.
B. Proton pump inhibitor (PPI) lebih unggul histamin-2 antagonis
reseptor (H 2 RA) dalam mencegah perdarahan yang
signifikan secara klinis.
Singkatan dalam Bab ini C. Toleransi akan terjadi dengan administrasi
lanjutan dari H 2 RA.
aPTT Diaktifkan waktu tromboplastin parsial CDI D. Antasida efektif bila digunakan hingga tiga kali sehari.
Clostridium difficile infeksi DVT
trombosis vena dalam ELISA
Enzyme-Linked Immunosorbent Assay H 2 RA 3. Seorang pria 66 tahun dirawat di ICU dengan sakit perut, mual, dan
Histamin-2 reseptor antagonis HIT perubahan status mental. Dia memiliki sejarah sirosis alkoholik,
Heparin-induced trombositopenia ICU fibrilasi atrium, dan esofagitis erosif. Dia diintubasi dan stabil pada
perawatan intensif Unit ventilator. Sebuah tabung nasogastrik (NGT) ditempatkan, dan
NGT tabung nasogastrik PF4 pasien mentoleransi pemberian makan tabung enteral. Mana yang
Faktor-4 platelet PPI terbaik untuk merekomendasikan untuk mencegah perdarahan yang
Proton pump inhibitor SRMD terkait berhubungan dengan stres?
Stres penyakit mukosa SUP
Stres ulkus profilaksis VTE
A. Pantoprazole 40 mg intravena dua kali sehari.
tromboemboli vena
B. Ranitidine 50 mg intravena tiga kali sehari.

C. Famotidine 20 mg dua kali sehari dengan NGT.

Penilaian Diri Pertanyaan
D. Omeprazol suspensi 20 mg sekali sehari dengan NGT.
Jawaban dan penjelasan atas pertanyaan-pertanyaan ini dapat
ditemukan pada akhir bab ini.

4. Seorang wanita 51 tahun dirawat di ICU untuk syok hipovolemik

1. Pada putaran, Anda memiliki “daftar” intervensi yang akan
menguntungkan semua pasien sakit kritis di unit perawatan sive
inten- (ICU). checklist yang akan paling efektif untuk menerapkan?
A. Memulai stres ulkus profilaksis (SUP) pada pasien
yang dirawat di ICU, dan jika sesuai, hentikan
sedasi.
B. Memulai nutrisi enteral saat yang tepat, dan memulai
mekanik tromboemboli vena (VTE) profilaksis.
sekunder untuk dehidrasi berat. Dia melaporkan sejarah
5-hari diare dan malaise. Dia tidak memiliki sejarah penyakit
atau kontak dengan petugas kesehatan. riwayat medisnya
termasuk hipotiroidisme dan gastroesophageal
surutnya
penyakit. obat nya termasuk levothyroxine 25 mcg secara lisan
sehari-hari dan famotidine 20 mg secara oral pada waktu tidur.
Baru-baru ini, dokter perawatan primer nya berubah famotidine untuk
omeprazole 20 mg secara oral sebelum tidur untuk meningkatkan
gejala penyakit gastroesophageal reflux. Sementara dia di ICU,
pengujian untuk Clostridium difficile Infeksi (CDI) datang kembali

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-108
 Mendukung dan Preventive Medicine
positif. Yang akan menjadi pernyataan mengenai penggunaan PPI
yang paling tepat dan CDI?
A. PPI merupakan faktor risiko potensial untuk CDI dengan memproduksi
hypochlorhydria dan meningkatkan kerentanan seseorang terhadap
penyakit infeksi.
B. Calon acak percobaan terkontrol telah menunjukkan bahwa risiko
CDI yang terkait dengan penggunaan PPI.
C. Penelitian telah menunjukkan bahwa peningkatan risiko CDI dikaitkan
dengan penggunaan PPI sehari-hari dibandingkan dengan
pemberian PPI lebih sering.
D. Studi melaporkan penggunaan CDI dan PPI telah menggunakan
definisi yang sama dari CDI dan menerapkan praktek-praktek
pengendalian infeksi yang sama.
5. Seorang wanita 50 tahun (berat 70 kg) dirawat ICU setelah infark
miokard akut. Dia memiliki riwayat medis yang signifikan untuk
hipertensi, penggunaan tembakau, dan osteoporosis. Keesokan
paginya, dia diintubasi dan stabil pada ventilator setelah
peristiwa aspirasi. Dia memiliki NGT ditempatkan. obat nya saat
ini meliputi piperacillin / Tazobactam 4,5 g intravena setiap 8 jam
(dia memiliki fungsi ginjal normal), famotidine 20 mg per NGT
dua kali sehari, metoprolol 50 mg per NGT setiap 8 jam, aspirin
325 mg per NGT setiap hari, dan atorvastatin 80 mg per NGT
sehari-hari. Yang akan menjadi VTE profilaksis yang paling
tepat untuk pasien ini?
A. Intermittent perangkat kompresi pneumatik.
B. Enoxaparin 40 mg subkutan setiap hari.
C. Unfractionated heparin infus untuk mempertahankan
terapi diaktifkan waktu tromboplastin parsial
(aPTT).
D. Tidak ada VTE profilaksis saat ini.
6. Seorang wanita 34 tahun (berat 65 kg) dirawat di ICU dengan
beberapa patah tulang, cedera tertutup kepala, dan laserasi hati
kelas 4 setelah mengalami kecelakaan kendaraan bermotor.
riwayat medisnya tidak signifikan. Dia dirawat di ICU pada
ventilator setelah operasi. nilai laboratorium saat ini adalah
sebagai berikut: natrium 145 mEq / L, kalium 3,1 mEq / L, klorida
97 mEq / L, karbon dioksida 18 mEq / L, nitrogen urea darah
(BUN) 70 mg / dL, dan kreatinin serum (SCr) 3,5 mg / dL. Yang
akan menjadi VTE profilaksis yang paling tepat untuk pasien ini?
ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course
1-109
A. Intermittent perangkat kompresi pneumatik.
B. Dalteparin 5000 unit subkutan setiap hari.
C. Fondaparinux 2,5 mg subkutan setiap hari.
D. Tidak ada VTE profilaksis diindikasikan pada saat ini.
7. Seorang pria 34 tahun (berat 70 kg) dirawat di ICU bedah untuk
kegagalan pernafasan akut dari pankreatitis. Dia tidak memiliki
riwayat kesehatan yang bersangkutan. obat-nya saat ini
termasuk norepinefrin di
0,07 mcg / kg / menit, dexmedetomidine 0,7 mcg / kg / menit,
ampisilin / sulbaktam 3 g intravena setiap 6 jam, famotidine 20
mg intravena dua kali sehari, dan heparin 5000 unit subkutan
tiga kali sehari. Pada hari 3 masuk ICU-nya, tim mencurigai
heparin-induced nia thrombocytope- (HIT). Jumlah trombosit
adalah 360.000 / mm 3 pada masuk, dan hari ini, itu adalah
180.000 / mm 3. skor 4T ini digunakan untuk menentukan
probabilitas HIT. Skor tersebut dihitung sebagai 3: risiko
rendah. Tim ingin mengirimkan faktor heparin-trombosit 4
(PF4) immunoassay dan memulai argatroban. Yang
merupakan jawaban yang paling tepat?
A. Hentikan semua produk heparin, tetapi tidak melakukan
argatroban.
B. Hentikan semua produk heparin, dan memulai argatroban.
C. Kirim immunoassay heparin-PF4, dan terus-dosis rendah
heparin tak terpecah sampai hasil datang kembali.
D. Jangan mengirim immunoassay heparin-PF4, dan tidak
menghentikan dosis rendah heparin tak terpecah.
8. Yang akan menjadi pertimbangan yang paling penting pada pasien
sakit kritis mendekati akhir kehidupan?
A. Manajemen nyeri, manajemen glukosa ketat, dan
kontrol sekresi.
B. Rutin cek penting tanda, penghentian obat yang
tidak perlu, dan pengendalian sekresi.
C. Nyeri manajemen, kontrol sekresi, dan penghentian
obat yang tidak perlu.
D. Penghentian obat yang tidak perlu, penyisipan kateter
Foley, dan pengobatan mual dan muntah.
 Mendukung dan Preventive Medicine

I. ASPEK KUNCI DALAM GENERAL CARE DARI SEMUA PASIEN KRITIS SAKIT

A. FAST-HUG adalah mnemonik menekankan aspek penting dari pengobatan ICU yang dapat diterapkan setidaknya setiap hari untuk semua pasien sakit kritis untuk

memastikan aman, efektif, dan efisien perawatan (Crit Perawatan Med 2005; 33: 1225-9).

Tabel 1. Elemen kunci dari Pendekatan FAST-HUG

Elemen Pentingnya pertimbangan

Malnutrisi dapat menyebabkan fungsi kekebalan tubuh

terganggu menyebabkan peningkatan kerentanan
terhadap infeksi, penyembuhan luka yang tidak memadai,
F eeding
pertumbuhan bakteri yang berlebihan di saluran
pencernaan, dan meningkatkan kecenderungan untuk
ulkus dekubitus
• Memulai lisan atau enteral feeding (lebih suka
menyusui parenteral) sesegera mungkin,
biasanya dalam 24-72 jam pertama setelah
stabilisasi

• Nyeri harus secara teratur dinilai dengan alat

divalidasi seperti Perilaku nyeri Skala atau Critical
Care-Pain Pengamatan Alat tersebut
SEBUAH nalgesia

• analgesia preemptif harus dipertimbangkan untuk

administrasi analgesik dan obat penenang
prosedur klinis invasif atau berpotensi
mengoptimalkan kenyamanan pasien dan
menyakitkan
meminimalkan respon akut stres (hipermetabolisme,
peningkatan konsumsi oksigen, hiperkoagulabilitas,
• Sedasi harus dinilai dan dinilai ulang
dan perubahan dalam fungsi kekebalan tubuh)
dengan alat divalidasi seperti Richmond
Agitasi-sedasi Skala atau sedasi Agitasi
S edation Skala
• Mempertahankan tingkat cahaya sedasi

• Jika sesuai, melaksanakan interupsi obat

penenang

• Memulai profilaksis yang tepat, mengingat

VTE dan risiko perdarahan
• Teknik profilaksis (lulus stoking kompresi atau
T hromboembolic profilaksis Kebanyakan pasien ICU membawa setidaknya satu perangkat kompresi pneumatik intermiten)
faktor risiko VTE
adalah pilihan nonfarmakologis alternatif pada
pasien dengan risiko tinggi perdarahan

Mengangkat kepala dan dada di atas tempat

tidur dengan sudut 30-45 derajat mengurangi
terjadinya refluks GI dan pneumonia
H ead dari tempat tidur elevasi
nosokomial pada pasien yang menerima
ventilasi mekanik
• Pastikan posisi pasien secara berkala sepanjang
hari, terutama setelah prosedur yang memerlukan
pasien untuk berbaring

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-110
 Mendukung dan Preventive Medicine

Tabel 1. Elemen kunci dari Pendekatan FAST-HUG ( terus)

Elemen Pentingnya pertimbangan

pasien sakit kritis mengembangkan stres terkait

• Pertimbangkan menghentikan asam-
kerusakan mukosa, berpotensi menyebabkan
Menekankan U profilaksis lCER obat penekan ketika faktor risiko tidak
perdarahan yang signifikan secara klinis
lagi hadir

• infus insulin terus menerus untuk mempertahankan

kontrol glikemik diperlukan pada pasien sakit glukosa darah antara 140 dan 180 mg / dL harus
kritis untuk menurunkan kejadian komplikasi dipertimbangkan pada pasien yang sakit akut ketika
seperti penurunan penyembuhan luka, kadar glukosa darah ³ 150 mg / dL atau lebih besar
G kontrol lycemic
peningkatan risiko infeksi, dan peningkatan
risiko polineuropati
• Transisi ke subkutan insulin basal / bolus
setelah pasien distabilkan
GI = gastrointestinal; Unit ICU = perawatan intensif; VTE = tromboemboli vena.

B. Daftar-pembanding Harian

1. Daftar-pembanding bertujuan untuk memberikan kerangka standarisasi dan regulasi intervensi secara sistematis,
yang memungkinkan individu untuk menilai ada tidaknya item.
2. Menyediakan struktur untuk penting intervensi terkait ICU dalam upaya untuk mengurangi kesalahan dari kelalaian dan meningkatkan kepatuhan
dengan praktek-praktek berbasis bukti untuk meningkatkan hasil pada populasi ICU pasien (N Engl J Med 2006; 355: 2725-32; N Engl J Med
2009; 360: 491-9)

Kasus pasien
1. Seorang pria 68 tahun (berat 85 kg) dirawat di ICU untuk manajemen kegagalan pernafasan hypoxemic parah terkait dengan
komunitas-pneumonia. Dia endotracheally diintubasi dan ditempatkan pada ventilasi mekanik. sejarah medis terdiri dari
anak-Pugh kelas B sirosis sekunder untuk penyalahgunaan alkohol, gagal jantung, dan infark miokard. nilai-nilai laboratorium
menunjukkan jumlah sel darah putih (WBC) dari 15 x 10 3 sel / mm 3, jumlah trombosit 75.000 / mm 3, BUN 15 mg / dL, SCr 1,1 mg /
dL, kalium 4,5 mEq / L, rasio normalisasi internasional (INR) 1.0, aminotransferase aspartat (AST) 58 IU / mL, dan alanin
aminotransferase (ALT) 49 IU / mL. obat-nya saat ini termasuk ceftriaxone 1 g intravena harian, vankomisin 1250 mg intravena
setiap 12 jam, heparin 5000 unit subkutan setiap 8 jam, fentanyl tetes pada 50 mcg / jam, midazolam tetes pada 1 mg / jam
dititrasi ke Richmond Agitasi Sedasi Skala (Rass ) 0 -1, dan infus insulin reguler sebesar 1,5 unit / jam dititrasi untuk
mempertahankan glukosa darah 140-180 mg / dL. Saat ini, kepala pasien adalah 30 derajat di atas tempat tidur, Rass nya
didokumentasikan sebagai -4, dia berada di pengaturan ventilator minimal, dan ia memiliki NGT ditempatkan. Sebagai apoteker
klinis pembulatan pada pasien ini, Anda pergi melalui mnemonic FAST-HUG.

A. Memulai nutrisi enteral oleh NGT, tambahkan SUP, dan menghentikan fentanyl dan midazolam menetes.

B. Memulai nutrisi enteral oleh NGT, hentikan trombosis vena (DVT) profilaksis dalam, dan transisi tetes insulin untuk skala
geser.
C. Transisi insulin drip untuk skala geser, tambahkan SUP, dan menghentikan fentanyl dan midazolam menetes.

D. Hentikan fentanyl dan midazolam menetes, hentikan DVT profilaksis, dan menambahkan SUP.

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-111
 Mendukung dan Preventive Medicine

II. STRES Maag Profilaksis

A. Epidemiologi Stres Terkait mukosa Penyakit (SRMD)

1. bukti Endoskopi kerusakan mukosa superfisial terjadi pada 75% -100% dari pasien dalam waktu 1-2 hari setelah masuk ICU.

2. Kematian dari rentang perdarahan yang berhubungan dengan stres dari 50% menjadi 70% dalam sakit kritis, dengan angka kematian 20%

disebabkan SRMD.

3. perdarahan yang berhubungan dengan stres klinis yang signifikan telah menurun selama dekade terakhir karena banyak faktor, termasuk
resusitasi awal dan SUP.

B. Karakteristik SRMD
1. Beberapa lesi erosif dangkal terjadi di awal perjalanan penyakit kritis, berpotensi berkembang menjadi bisul yang
mendalam.
2. borok Stres yang menyebar di alam dan tidak setuju untuk terapi endoskopi; mereka umumnya sembuh dari waktu ke waktu, tanpa
intervensi, karena status klinis pasien membaik.

Meja 2. Presentasi klinis Stres vs peptikum Bisul

Ulkus stres Tukak lambung

Beberapa lesi superfisial pada bola lambung proksimal; Beberapa lesi jauh di duodenum; biasanya melibatkan satu kapal
melibatkan kapiler superfisial

C. Patofisiologi SRMD
1. Penurunan aliran darah splanknik adalah penyebab utama stres yang berhubungan dengan ulkus pendarahan.

2. Mengurangi aliran darah splanknik disebabkan oleh mekanisme umum untuk penyakit kritis:
Sebuah. hipovolemia

b. Penurunan curah jantung

c. pelepasan mediator proinflamasi
d. Peningkatan pelepasan katekolamin

e. vasokonstriksi visceral
3. Faktor-faktor tambahan yang menyebabkan stres perdarahan yang berhubungan dengan ulkus:

Sebuah. Penurunan lambung produksi bikarbonat mukosa

b. Penurunan pengosongan lambung dari iritasi dan isi asam
c. Asam back-difusi
d. reperfusi cedera yang mungkin terjadi setelah pemulihan aliran darah setelah jangka waktu yang hipoperfusi

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-112
 Mendukung dan Preventive Medicine

Tabel 3. Kategori Perdarahan Stres-Terkait

Hasil Insiden di ICU Pasien Definisi

kerusakan mukosa endoskopi jelas

75% -100% lesi superfisial diidentifikasi pada endoskopi

Kehadiran tinja guaiac-positif atau aspirasi

perdarahan okultisme 15% -50%
nasogastrik

Penampilan bubuk kopi di nasogastric aspirasi,

pendarahan terbuka atau secara klinis 5% -25% hematemesis, melena, atau hematochezia

Perdarahan dengan ketidakstabilan hemodinamik dan /

perdarahan yang signifikan secara klinis 1% -5%
atau transfusi darah

Faktor D. Risiko Perdarahan Stres-Terkait

1. faktor risiko independen yang signifikan bagi SRMD dan pendarahan termasuk kegagalan pernapasan yang membutuhkan ventilasi mekanis

selama 48 jam atau lebih lama OR koagulopati (trombosit kurang dari 50.000 / mm 3,

INR lebih besar dari 1,5, atau aPTT lebih besar dari 2 kali kontrol) (N Engl J Med 1994; 330: 377-81).
Sebuah. Pasien dengan faktor setidaknya satu risiko memiliki insiden 3,7% dari perdarahan dibandingkan dengan 0,1% jika faktor risiko tidak hadir.

b. Sebagian besar 2252 pasien yang terdaftar dalam penelitian ini adalah pasien kardiotoraks, berpotensi membuat ekstrapolasi ke pengaturan

ICU lainnya tidak akurat.

2. Faktor risiko lain untuk SRMD dan perdarahan meliputi:

Sebuah. cedera otak parah

b. Operasi besar
c. cedera termal yang mempengaruhi lebih dari 20% total luas permukaan tubuh

d. cedera ginjal akut

e. gagal hati akut
f. sepsis berat
g. hipotensi
h. Sejarah gastrointestinal (GI) berdarah dalam satu tahun terakhir
saya. transplantasi pasca operasi
j. obat ulcerogenic (obat anti-inflammatory drugs, aspirin, kortikosteroid)
3. Faktor risiko yang terkait dengan perdarahan GI saat menerima profilaksis (semua pasien pada ventilasi mekanik):

Sebuah. gagal ginjal (Crit Perawatan Med 1999; 27: 2812-7)

b. Umur (50 tahun atau lebih tua), jenis kelamin laki-laki, diagnosis dengan kegagalan pernafasan akut atau infark miokard, cedera
ginjal akut, cedera neurologis, sepsis, syok, gagal hati akut atau kronis, dan koagulopati (JAMA Intern Med 2014; 174: 564-74 )

E. Terapi farmakologis untuk Mencegah Bisul Stres

1. Antasida
Sebuah. netralisasi tergantung dosis asam lambung
b. Tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin karena frekuensi pemberian (hingga setiap jam), efek samping
(diare, sembelit, kelainan elektrolit), dan interaksi (mengganggu penyerapan beberapa obat)

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-113
 Mendukung dan Preventive Medicine

2. Sukralfat (Carafate)
Sebuah. Kompleks dengan albumin dan fibrinogen untuk membentuk kental, zat perekat yang menganut borok di hadapan
pH kurang dari 4
b. Tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin karena efek samping (konstipasi, toksisitas aluminium, hypophosphatemia) dan
interaksi dengan chelation
c. Sukralfat kurang mujarab ketimbang H 2 RA
3. Histamin-2 antagonis reseptor
Sebuah. blocker kompetitif histamin subtipe 2 reseptor pada membran basolateral sel parietal. Selain itu, H 2 RA menghambat sekresi
gastrin untuk mengurangi produksi asam; Namun, mereka tidak dapat dipercaya menghambat vagally diinduksi sekresi asam.

b. Dalam model hewan, H 2 RA juga mungkin menipiskan cedera reperfusi dengan mengurangi interleukin-6 dan neutrofil aktivasi, mengurangi

peradangan dengan meningkatkan imunitas yang diperantarai sel, dan bertindak sebagai pemulung radikal bebas yang lemah.

c. Peningkatan tergantung dosis pH lambung

d. Data melawan pendarahan yang berhubungan SRMD terutama dengan rute intravena administrasi.
saya. Studi sebelumnya digunakan baik terus-infus H 2 RA atau gabungan H 2 RA dengan antasida intermiten untuk mempertahankan pH

lebih besar dari 4.

ii. Praktek saat ini adalah untuk menggunakan administrasi intermiten H 2 RA tanpa pemantauan pH.
Mungkin menawarkan penurunan pertumbuhan bakteri dan dengan demikian kurang pneumonia aspirasi dan kurang tachyphylaxis

e. Dampak buruk
saya. perubahan status mental seperti kebingungan, halusinasi, agitasi, dan sakit kepala (terutama terkait dengan
cimetidine)
ii. Trombositopenia (terjadi selama beberapa hari dari formasi hapten; dapat terjadi dalam hitungan jam jika pasien peka)

aku aku aku. Cepat terkait infus hipotensi

iv. sinus bradikardia
v. Risiko pneumonia nosokomial
f. Interaksi obat
saya. Simetidin menghambat sitokrom P450 (CYP) isoenzim 3A4, 2D6, 2C9, 2C19, dan 1A2.
ii. interaksi pH tergantung

Tabel 4. tersedia H 2 RA

obat Nama Dosis Sebuah

cimetidine b
300 mg IV / PO setiap 6 jam atau infus kontinu di 37,5-50 mg / jam
(Tagamet)

Famotidine
20 mg IV / PO setiap 12 jam
(Pepcid)

Nizatidine
150 PO mg setiap 12 jam
(Axid)

Ranitidine
150 PO mg setiap 12 jam atau 50 mg IV setiap 8 jam
(Zantac)
Sebuah Dosis berdasarkan data klinis (simetidin sebagai infus kontinyu adalah satu-satunya H 2 RA disetujui oleh Food and Drug Administration AS untuk SUP). semua H 2 RA adalah renally dihilangkan dan

memerlukan penyesuaian dosis untuk disfungsi ginjal.

b Kompetitif menghambat sekresi tubular kreatinin. H 2 RA = antagonis histamin-2

reseptor; IV = intravena; PO = oral.

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-114
 Mendukung dan Preventive Medicine

4. Penghambat pompa proton

Sebuah. Prodrugs diaktifkan dalam lingkungan asam dari sel parietal menghambat baik histamin-diinduksi dan vagally dimediasi asam
lambung dengan mengikat dan menghambat pompa proton aktif
b. Tergantung dosis peningkatan pH lambung, dengan aktivitas maksimal mencapai 3 hari setelah inisiasi
c. Kebanyakan percobaan telah mengevaluasi efektivitas PPI enteral; Namun, mereka dapat diberikan secara intravena.

d. Meskipun eliminasi pendek setengah-hidup, PPI menekan sekresi asam selama 20 jam atau lebih, memungkinkan dosis sekali sehari tanpa

memerlukan pemantauan pH lambung.

e. Tachyphylaxis tidak terjadi dengan PPI.

f. Rebound hipersekresi asam dapat terjadi setelah penghentian; Namun, relevansi klinis tidak diketahui.

g. Dampak buruk
saya. GI seperti diare, sakit perut, sembelit, mual
ii. sakit kepala
aku aku aku. Ruam

iv. nefritis interstitial

v. Hypomagnesemia (3 bulan atau lebih terapi)
vi. efek neurologis dengan dosis tinggi omeprazol intravena (pendengaran dan gangguan penglihatan)
vii. Hypophosphatemia dan alkalosis metabolik bila diberikan dengan natrium bikarbonat
viii. Peningkatan risiko patah tulang (pinggul, pinggang, dan tulang belakang)

ix. C. difficile Infeksi (hubungan sebab-akibat yang pasti tidak mapan)

x. Risiko pneumonia nosokomial
h. Interaksi obat
saya. Semua agen hepatically dimetabolisme oleh CYP isoenzim 3A4 dan 2C19.
ii. Omeprazol adalah inhibitor 3A4, 2C19, 2C9, dan 1A2.
aku aku aku. Lansoprazole dapat menyebabkan CYP1A2.

iv. interaksi pH tergantung

Tabel 5. Tersedia Inhibitors Proton Pump

Rute Alternatif Administrasi (NGT / OGT)

Agen Dosis Sebuah Bentuk Dosis alternatif

butiran kapsul utuh ditaburkan di saus apel Suspend Tertunda-release

Esomeprazole 40 mg sehari butiran dalam jarum suntik dengan 50 ml air; siram suspensi oral butiran

dengan 10 ml air intravena

butiran kapsul utuh ditaburkan di saus apel, puding, keju

cottage, atau yogurt Suspend butiran dalam jarum suntik Packet untuk suspensi oral

dengan 40 ml jus apel; siram dengan 20 mL jus apel Tertunda-release oral disintegrasi

Larutkan butiran di 10 mL 8,4% natrium bikarbonat; siram tablet Tertunda-release suspensi

Lansoprazole 30 mg sehari
dengan 10 mL natrium bikarbonat atau air (disederhanakan (xanthan akan menyumbat NGT atau

suspensi lansoprazole) OGT)

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-115
 Mendukung dan Preventive Medicine

Tabel 5. Tersedia Proton Pump Inhibitor ( terus)

Rute Alternatif Administrasi (NGT / OGT)

Agen Dosis Sebuah Bentuk Dosis alternatif

butiran kapsul utuh ditaburkan di saus apel Suspend

butiran dalam jarum suntik dengan 40 ml jus apel; siram

dengan 20 mL jus apel Larutkan butiran di 10 mL 8,4% Bubuk untuk suspensi oral
omeprazole 20 mg sehari natrium bikarbonat; siram dengan 10 mL natrium

bikarbonat atau air (disederhanakan suspensi omeprazole)

Menghancurkan dan melarutkan tablet enterik berlapis dalam 10 ml

Packet untuk intravena
4,2% natrium bikarbonat dan menambahkan 10 mL untuk total volume
pantoprazole 40 mg sehari 20 mL; siram dengan 10 mL natrium bikarbonat atau air (pantoprazole suspensi oral
tersuspensi dalam larutan natrium bikarbonat)

Sebuah Dosis berdasarkan data klinis (hanya omeprazole bubuk untuk suspensi oral disetujui oleh Food and Drug Administration AS untuk SUP). NGT = tabung nasogastrik; OGT =

orogastric tabung.

F. klinis yang signifikan Pendarahan

1. Kebanyakan uji coba mendefinisikan perdarahan yang signifikan secara klinis sebagai perdarahan yang jelas disertai dengan salah satu dari

berikut:

Sebuah. Penurunan tekanan darah 20 mm Hg dalam waktu 24 jam dari episode GI berdarah pertama

b. Penurunan tekanan darah dari 10 mm Hg dan peningkatan denyut jantung 20 detak / menit pada perubahan ortostatik

c. Penurunan hemoglobin dari 2 g / dL dan transfusi 2 unit darah dalam waktu 24 jam dari perdarahan atau kegagalan
konsentrasi hemoglobin meningkat setelah transfusi oleh setidaknya jumlah unit transfusi minus 2 g / dL

2. Antasida, sukralfat, H 2 RA, dan PPI semuanya berkurang signifikan secara klinis perdarahan terkait SRMD
dibandingkan dengan plasebo.

3. Hasil meta-analisis membantu dalam memberikan perkiraan perbandingan pengobatan pada tingkat pendarahan.

4. Tiga meta-analisis disukai PPI untuk H 2 RA untuk perdarahan GI; Namun, studi yang disertakan
tidak memiliki kualitas metodologis dengan baseline tiba-tiba tinggi perdarahan tingkat, jumlah yang tidak proporsional dari faktor risiko
antara kelompok pasien, definisi yang tidak konsisten perdarahan, dan rute yang berbeda dan dosis agen.

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-116
 Mendukung dan Preventive Medicine

Tabel 6. Hasil Meta-analisis tentang Tarif Pendarahan klinis Penting Sebuah

Antasida vs H 2 RA vs H 2 RA vs PPI vs H 2 RA
Sukralfat Antasida Sukralfat

Am J Med 1991; 91: 0.65 0.84 0.95

-
519-27 (0,16-2,49) (0,45-1,56) (0,06-15,40)

Menginfeksi Kontrol
1,39 0.84 1,05
Hosp Epidemiol 1994; -
(0,67-3,21) (0,45-1,56) (0,12-16,36)
15: 437-42

JAMA 1996; 275: 1,49 0.86 1,28

-
308-14 (0,42-5,27) (0,46-1,59) (0,27-6,11)

Crit Perawatan Med 0,87 0.53 (0,3-0,93)

1991; 19: 942-9 b - -
(0,45-1,67) mendukung sukralfat

Crit Perawatan 0,87

- - -
2010; 14: R194 (0,49-1,53)

- 0,04
Crit Perawatan Med 2010;
- - - (-0.09-0.01)
38: 1197-1205
mendukung PPI

0,30
Am J Gastroenterol 2012;
- - - (0,17-0,54)
107: 507-20
mendukung PPI

0,36
Crit Perawatan Med
- - - (0,19-0,68)
2013; 41: 693-705
mendukung PPI
Sebuah Semua hasil dilaporkan sebagai rasio odds atau perbedaan risiko (95% confidence interval)

b perdarahan makroskopik saja; meta-analisis langsung bertentangan temuan dari studi penting (N Engl J Med 1998; 338: 791-7) di mana administrasi intermiten ranitidin intravena

menghasilkan tingkat lebih rendah dari perdarahan klinis yang signifikan dibandingkan dengan sukralfat. H 2 RA = antagonis histamin-2 reseptor; PPI = proton pump inhibitor.

Komplikasi G. Infeksi
1. Peningkatan pH lambung mempromosikan pertumbuhan bakteri yang berlebihan, berpotensi menyebabkan komplikasi infeksi. kedua H 2 RAS dan PPI

akan menyebabkan perubahan pH lambung; Namun, karena tachyphylaxis terjadi dengan H 2 RA, PPI memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk

mempertahankan pH yang lebih tinggi berkelanjutan.

2. Pneumonia
Sebuah. Meta-analisis menunjukkan tingkat pneumonia yang lebih rendah dengan sukralfat dibandingkan dengan H 2 RA sendiri atau

H 2 RA dikombinasikan dengan antasida dan tidak ada perbedaan tingkat pneumonia ketika H 2 RA dibandingkan dengan PPI. Banyak
uji coba dimasukkan dalam analisis memiliki definisi variabel pneumonia.
b. Sebuah studi observasional pasien bedah jantung terdeteksi tingkat yang lebih tinggi dari pneumonia dengan PPI daripada dengan H 2 RA
(risiko relatif [95% confidence interval {CI}]) 1,19 [1,03-1,38] setelah kecenderungan penyesuaian nilai (BMJ 2013; 347: f5416).

3. C. difficile infeksi
Sebuah. Sebuah studi kohort diamati tambahan peningkatan risiko CDI nosokomial sebagai tingkat penekanan asam meningkat.
Setelah penyesuaian, CDI meningkat dari rasio odds 1 (1 = referensi tidak ada penekanan asam) menjadi 1,53 (95% CI,
1,12-2,10) untuk H 2 RA ke 1,74 (1,39-2,18) dengan penggunaan PPI sehari-hari, dan untuk 2,36 (1,79-3,11) untuk lebih sering
pemberian PPI (Arch Intern Med 2010; 170: 784-90).

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-117
 Mendukung dan Preventive Medicine

b. Tidak ada percobaan prospektif mengevaluasi risiko CDI pada pasien ICU. Selain itu, banyak cobaan yang diterbitkan
memiliki definisi yang berbeda dari CDI, asosiasi jelas inisiasi antisecretory terapi dan diagnosis CDI, dan praktek
pengendalian infeksi variabel.

H. Durasi SUP: Lanjutan selama satu atau lebih faktor risiko yang hadir

SAYA. pharmacoeconomics

1. Menurut percobaan tengara membandingkan H 2 RA dengan sukralfat, H 2 RA mungkin lebih hemat biaya
karena mengurangi kejadian perdarahan tanpa kenaikan suku pneumonia.
2. model Efektivitas biaya telah dibandingkan H 2 RA dengan PPI dalam kaitannya dengan perdarahan klinis penting
dan efek samping (ventilator-associated pneumonia [VAP] dan CDI), menghasilkan hasil yang sumbang:
Sebuah. Penggunaan terapi PPI untuk SUP menghasilkan $ 1250 penghematan biaya bersih per pasien dibandingkan dengan H 2 RA.

analisis sensitivitas univariat menunjukkan bahwa dengan mengubah probabilitas tingkat VAP, terapi PPI tidak akan
sebagai biaya-efektif (Nilai Kesehatan 2013; 16: 14-22).
b. Penggunaan H 2 Terapi RA untuk SUP menghasilkan $ 1095 penghematan biaya bersih dibandingkan dengan PPI. univariat

analisis sensitivitas menunjukkan bahwa asumsi pneumonia dan tingkat pendarahan adalah driver utama dari biaya tambahan
(Crit Perawatan Med 2014; 42: 809-15).
3. minimalisasi biaya paling dipraktekkan dengan memulai SUP pada pasien dengan risiko dan tepat menghentikan SUP ketika pasien
tidak lagi memiliki salah satu faktor risiko untuk perdarahan stress.

Pedoman J. Rekomendasi: Pedoman Sepsis The Bertahan diterbitkan pada tahun 2012 merekomendasikan PPI lebih H 2 RA untuk SUP (lemah / bukti
kualitas rendah) (Crit Perawatan Med 2013; 41: 580-637).

Kasus pasien

Pertanyaan 2-4 berkaitan dengan kasus berikut.

Seorang wanita 72 tahun dirawat di ICU untuk kegagalan pernafasan yang parah dari komunitas-pneumonia. Dia endotracheally diintubasi dan
ditempatkan pada ventilasi mekanik. Sebuah NGT ditempatkan untuk memulai nutrisi enteral. Dia saat ini menerima bolus cairan, norepinefrin
dan vasopressin infus, dan agen antimikroba yang tepat. WBC nya adalah 20 x 10 3 sel / mm 3, jumlah trombosit 45.000 / mm 3, BUN 70 mg / dL,
SCr 4,5 mg / dL (baseline 0,9 mg / dL), kalium 4,5 mEq / L, INR 1,4, AST 30 IU / mL, dan AST 46 IU / mL.

2. Yang paling mencerminkan jumlah pasien ini faktor risiko perdarahan yang berhubungan dengan stres?

A. Satu.
B. Dua.
C. Empat.
D. Lima.

3. Yang akan paling tepat untuk mencegah perdarahan yang berhubungan dengan stres?

A. Sukralfat 1 g empat kali setiap hari oleh NGT.

B. Magnesium hidroksida 30 mL setiap 4 jam dengan NGT.
C. Pantoprazole 40 mg intravena dua kali sehari.
D. Famotidine 20 mg intravena setiap hari.

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-118
 Mendukung dan Preventive Medicine

Kasus pasien ( terus)

4. Satu minggu kemudian, status pernapasan pasien telah sangat meningkat. Dia telah off sedasi dan vasopressor selama 4 hari terakhir,
bekerja dengan terapi fisik, dan sekarang diekstubasi. Satu-satunya obat termasuk ceftriaxone, heparin subkutan, dan SUP dari atas.
nilai-nilai laboratorium-nya saat ini adalah sebagai berikut: WBC 6 x 10 3 sel / mm 3, jumlah trombosit 256.000 / mm 3, BUN 10 mg / dL,
SCr 1,1 mg / dL, kalium
4.0 mEq / L, INR 0,8, AST 15 IU / mL, dan ALT 10 IU / mL. Yang akan menjadi rekomendasi yang paling tepat untuk membuat
mengenai hal ini pasien rejimen SUP?

A. SUP harus dilanjutkan sampai dikeluarkan dari rumah sakit.

B. SUP harus dilanjutkan sampai debit ICU.

C. SUP harus dihentikan sekarang.
D. SUP harus dihentikan setelah pasien mati antimikroba.

AKU AKU AKU. Profilaksis TERHADAP MENDALAM trombosis vena atau emboli paru

A. Faktor Risiko
1. Keganasan, VTE sebelumnya, imobilitas, dikenal trombofilia, baru-baru ini (1 bulan atau kurang) pembedahan atau trauma, usia yang lebih tua (70

tahun atau lebih tua), indeks obesitas (massa tubuh jantung atau gagal pernapasan, sepsis, dari 30 kg / m 2 atau lebih), kehamilan,

eritropoiesis-merangsang agen dengan hemoglobin 12 g / dL atau lebih, terapi hormonal, transfusi terbaru dari faktor terkonsentrasi

pembekuan, garis vena sentral, dan perjalanan panjang jarak.

2. Faktor risiko VTE tambahan pada pasien sakit kritis:

Sebuah. Single-pusat kohort prospektif (n = 261) mengidentifikasi empat faktor risiko independen untuk VTE ICU yang didapat, termasuk
riwayat pribadi atau keluarga VTE (rasio hazard multivariat [HR] 4.0; 95%
CI, 1,5-10,3; Kegagalan p = 0,004), stadium akhir ginjal (HR 3,7; 95% CI, 1,2-11,1; p = 0,02), transfusi trombosit (HR 3,2; 95% CI,

1,2-8,4; p = 0,02), dan penggunaan vasopressor ( HR 2,8; 95% CI, 1,1-7,2; p = 0,03) (Crit Perawatan Med 2005; 33: 1565-1571).

b. Dalam populasi pasien sakit kritis, tidak ada model penilaian risiko divalidasi untuk memperkirakan risiko VTE.

B. Pencegahan VTE di Umum Kritis III Pasien Penduduk - Ringkasan rekomendasi (Dada 2012; 141: S195-226)

1. skrining USG rutin tidak dianjurkan.

2. Entah dosis rendah heparin tak terpecah atau heparin berat molekul rendah harus dimulai pada pasien sakit kritis selama tidak
ada profilaksis.
3. Teknik VTE profilaksis harus digunakan pada pasien sakit kritis jika perdarahan atau berisiko tinggi perdarahan. Setelah
pendarahan risiko mereda, memulai profilaksis VTE farmakologis.

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-119
 Mendukung dan Preventive Medicine

Tabel 7. Acak Trials of VTE Profilaksis di Kritis III Pasien

Tarif
Perdarahan
Kutipan Studi Type Populasi intervensi Screening
metode Tarif VTE utama

Crit Perawatan Single-pusat 119 pasien ICU LDUH 5000 unit SC Harian 13% di LDUH tidak dilaporkan
125 I-berlabel
Med 1982; 10: bedah medis dua kali sehari vs vs 29% di
448-50 plasebo fibrinogen leg plasebo; p
scanning <0,05

Am J Respir Crit Multicenter, 221 pasien MV Nadroparin Mingguan Doppler 15% dalam kelompok 6% dalam kelompok

Perawatan Med double-blind dengan COPD (berdasarkan ultrasonografi hari nadroparin vs 28% nadroparin dan 3%

2000; 161: berat) SC harian 21 pada kelompok pada kelompok

1109-1114 vs plasebo plasebo; p = 0,045 plasebo; p = 0,28

Haemost Multicenter, 1935 pasien LDUH 5000 unit SC Doppler 5,6% pada tidak dilaporkan

Thromb 2009; double-blind dengan sepsis dua kali sehari vs ultrasonografi kelompok LDUH vs

101: 139-44 berat menerima enoxaparin 40 mg antara hari 4 dan 6 5,9% di enoxaparin

drotrecogin alfa SC harian vs kelompok vs

(diaktifkan) plasebo
7,0% pada

kelompok plasebo;

p = NS

Darah Coagul Single-pusat, 156 pasien bedah LDUH 5000 unit SC Doppler 2,7% pada kelompok 2,7% pada kelompok

Fibrinolysis double-blind yang menjalani dua kali sehari vs ultrasonografi 5-7 LDUH vs 1,2% pada LDUH vs 1,2% pada

2010; 21: 57-61 operasi elektif enoxaparin 40 mg hari setelah operasi kelompok kelompok

besar SC harian dan ketika ada enoxaparin; p = 0,51 enoxaparin; p = 0,48

indikasi klinis

N Engl J Med Multicenter, 3746 medis LDUH 5000 unit Doppler 9,9% pada kelompok 5,6% pada kelompok

2011; 364: double-blind pasien ICU SC dua kali sehari ultrasonografi 2 hari LDUH vs 8,2% pada LDUH vs, 5,5% pada

1305-1314 bedah vs dalteparin 5000 setelah masuk, dua kelompok dalteparin; kelompok dalteparin;

diperkirakan akan unit internasional kali seminggu, dan p = 0,24 p = 0,98

tetap di ICU SC harian sebagai indikasi klinis

selama ≥ 3 hari
(90% medis, 76%

MV)
Unit ICU = perawatan intensif; LDUH = dosis rendah heparin tak terpecah; SC = subkutan; VTE = tromboemboli vena. PPOK = penyakit paru
obstruktif kronik; Unit ICU = perawatan intensif; MV = ventilasi mekanik; NS = tidak signifikan.

C. Pencegahan VTE di Paten Bedah Non-Ortopedi (Dada 2012; 141: S227-77)

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-120
 Mendukung dan Preventive Medicine

Tabel 8. VTE Profilaksis Rekomendasi di Paten Trauma

Tingkat risiko VTE Risiko Perdarahan pencegahan penyakit

Rendah-sedang Rendah LMWH, Sebuah LDUH, Sebuah atau IPCD (semua lebih suka tidak ada profilaksis)

Tinggi b Rendah LMWH Sebuah atau LDUH Sebuah dengan stoking elastis atau IPCD
Sebuah Jika LDUH atau LMWH merupakan kontraindikasi, profilaksis mekanis dengan IPCD lebih disukai untuk tidak profilaksis dengan tidak adanya cedera ekstremitas bawah.

b Termasuk cedera akut saraf tulang belakang, cedera otak traumatis, dan operasi tulang belakang dari trauma.

IPCD = intermiten perangkat kompresi pneumatik; LDUH = dosis rendah heparin tak terpecah; LMWH = heparin berat molekul rendah; VTE = tromboemboli vena.

LMWH = heparin berat molekul rendah; VTE = tromboemboli vena.

Tabel 9. VTE Profilaksis Rekomendasi dalam Umum dan perut-panggul Pasien Bedah

Tingkat risiko VTE Risiko Perdarahan pencegahan penyakit

Sangat rendah Rendah ambulasi dini

Rendah Rendah IPCD

Rendah LMWH, LDUH, atau IPCD

Moderat
Tinggi IPCD

Rendah LMWH atau LDUH dengan stoking elastis atau IPCD

Rendah dengan kontraindikasi untuk LMWH

Aspirin dosis rendah, fondaparinux, atau IPCD
Tinggi atau LDUH

IPCD sampai risiko perdarahan mereda, maka profilaksis

Tinggi
farmakologi harus dimulai
IPCD = intermiten perangkat kompresi pneumatik; LDUH = dosis rendah heparin tak terpecah; LMWH = heparin berat molekul rendah; VTE = tromboemboli vena.

Tabel 10. Agen tersedia dan Dosis

Dosis pada Pasien dengan Fungsi Ginjal

normal Dosis pada Pasien dengan ginjal Penurunan Sebuah

enoxaparin 40 mg SC harian 30 mg SC harian

penyesuaian dosis tertentu belum direkomendasikan; akumulasi tidak

diamati pada pasien sakit kritis dengan insufisiensi ginjal berat. Tidak ada
dalteparin 5000 unit SC harian penyesuaian yang diperlukan untuk CrCl ³ 20 mL / menit atau lebih. (Arch
Intern Med 2008; 168: 1805-1812)

5000 unit Sc setiap 8-12 jam: memilih antara setiap 8 dan setiap 12 jam harus didasarkan pada risiko pasien
LDUH
trombosis dan perdarahan

kontraindikasi; Namun, dosis 2,5 mg SC setiap 48 jam telah

Fondaparinux 2,5 mg sekali sehari untuk pasien
seberat 50 kg atau lebih digunakan
Sebuah Perkiraan CrCl 20-30 mL / menit.

CrCl = kreatinin; LDUH = dosis rendah heparin tak terpecah; SC = subkutan.

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-121
 Mendukung dan Preventive Medicine

D. Pertimbangan untuk Kritis Ill Pasien

1. Ketidakmampuan untuk berkomunikasi gejala (gangguan kesadaran) dan pemeriksaan fisik diubah (edema)
membuat diagnosis VTE gejala menantang dalam populasi pasien sakit kritis. skrining rutin untuk VTE dengan
ultrasonografi tidak dianjurkan.
2. Dosis frekuensi dosis rendah heparin tak terpecah (dua kali vs tiga kali sehari)
Sebuah. Besar percobaan acak terkontrol hanya dinilai dosis dua kali sehari, dan tidak ada perbandingan langsung
telah dibuat pada populasi apapun, termasuk sakit kritis.
b. perbandingan langsung dari meta-analisis menunjukkan tidak ada perbedaan dalam trombosis atau tingkat pendarahan utama dengan dua kali-

dibandingkan dengan rejimen tiga kali sehari (Dada 2011; 140: 374-81).

3. Ketersediaan hayati obat subkutan diberikan berkurang pada pasien sakit kritis dengan penggunaan bersamaan obat
vasoaktif atau adanya edema, sehingga berpotensi memberikan efek berkurang.

4. Gangguan ginjal
Sebuah. pasien sakit kritis (n = 138) diberikan dalteparin subkutan profilaksis dengan perkiraan kreatinin (CrCl)
kurang dari 30 mL / menit dievaluasi dalam studi prospektif.
b. Tidak ada bukti akumulasi atau peningkatan risiko perdarahan (Arch Intern Med 2008; 168: 1805-1812)
5. Pendarahan
Sebuah. tingkat pendarahan pada pasien sakit kritis adalah variabel, tergantung pada jenis profilaksis farmakologis.

b. Pasien berisiko tinggi perdarahan sering dikeluarkan dari penelitian.

c. Pasien berisiko tinggi perdarahan dengan moderat untuk risiko tinggi VTE dapat dipertimbangkan untuk mekanik VTE
profilaksis; Namun, profilaksis farmakologi harus dinilai ulang ketika resiko pendarahan tidak lagi hadir.

E. Novel Antikoagulan oral untuk VTE Profilaksis

1. Tidak ada studi sampai saat ini dilakukan pada pasien ICU sakit kritis.

2. Rivaroxaban telah terbukti noninferior untuk perawatan standar dalam pengaturan lainnya seperti bedah ortopedi.

3. Rivaroxaban 10 mg oral sekali sehari (35-hari rejimen) dibandingkan dengan enoxaparin 40 mg subkutan setiap hari
selama 10 hari, diikuti oleh plasebo pada sakit akut, pasien rawat inap (N Engl J Med 2013; 368: 513-23).

Sebuah. Tarif dari titik akhir komposit (tanpa gejala atau gejala VTE, emboli paru, atau kematian):
saya. Hari 10: 2,7% baik di rivaroxaban dan enoxaparin kelompok, p = 0,003; Kriteria bertemu untuk noninferiority

ii. Hari 35: 4,4% pada kelompok rivaroxaban vs 5,7% di enoxaparin / kelompok plasebo, p = 0,02; Kriteria bertemu untuk
keunggulan
b. Peristiwa perdarahan klinis yang relevan
saya. Hari 10: 2,8% pada kelompok rivaroxaban vs 1,2% pada kelompok enoxaparin, p <0,001
ii. Hari 35: 4.1% pada kelompok rivaroxaban vs 1,7% pada kelompok enoxaparin / plasebo, p <0,001

F. Heparin-Induced Trombositopenia (Chest 2012; 141 (2 suppl): 495S-530S)

1. HIT adalah reaksi yang parah, kekebalan-dimediasi berpotensi menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa seperti infark miokard,
nekrosis kulit, stroke, dan VTE (sekitar 50% -75% dari pasien dengan HIT mengembangkan trombosis gejala).

2. Sebuah manifestasi langka tertunda-onset HIT, yang mempengaruhi pasien terkena heparin pada masa lalu (sebelum 2 minggu) yang hadir

dengan trombosis baru dan jumlah trombosit yang rendah.

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-122
 Mendukung dan Preventive Medicine

3. Frekuensi HIT
Sebuah. Lebih tinggi pada pasien yang menerima heparin tak terpecah dibandingkan dengan heparin berat molekul rendah, terjadi pada 1% -5% dari

pasien dibandingkan kurang dari 1%, masing-masing.

b. Terjadi pada kurang dari 1% dari pasien ICU

c. Risiko lebih tinggi pada pasien bedah jantung atau ortopedi menerima heparin tak terpecah (1-5) dibandingkan pada pasien medis (0,1-1)

4. penyebab Alternatif trombositopenia pada pasien sakit kritis termasuk perangkat extracorporeal, pompa balon intra-aorta, sepsis,
disseminated intravascular coagulation, pendarahan, dan obat-obatan. Trombosit dapat menurunkan operasi bypass pasca-jantung
dan kemudian pulih. Penurunan sekunder trombosit mungkin sinyal potensi HIT.

5. Diagnosis klinis HIT

Sebuah. Dicurigai bila pasien memiliki penurunan trombosit mutlak menghitung sampai kurang dari 150.000 / mm 3

atau penurunan relatif minimal 50%, lesi kulit pada situs injeksi, atau reaksi sistemik setelah bolus intravena.

b. Onset khas adalah 5-10 hari setelah heparin paparan, meskipun dapat tertunda dan terjadi hingga 3 minggu setelah
penghentian terapi.
c. paparan heparin baru-baru ini dapat mengakibatkan cepat-onset HIT, terjadi dalam beberapa jam setelah rechallenge.

d. Pasien dengan heparin tak terpecah baru-baru ini / berat molekul rendah heparin paparan dan trombosis baru harus memiliki
jumlah trombosit mereka diperiksa sebelum memulai terapi antikoagulan.
6. Probabilitas HIT
Sebuah. sistem penilaian klinis pretest 4T memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi; Namun, itu memerlukan penyelidikan lebih lanjut pada
pasien ICU.
b. The HEP (HIT Probabilitas Expert) skor belum dinilai pada pasien ICU.
pengujian 7. Laboratorium

Sebuah. Faktor trombosit 4 (PF4): ELISA

b. Antibodi hadir jika sampel dari pasien mengikat sumur heparin-PF4 berlapis, yang mengarah ke reaksi warna-memproduksi.
Konsentrasi antibodi yang lebih tinggi menyebabkan produksi warna yang lebih dan kepadatan membaca optik yang lebih tinggi.
pembacaan kerapatan optik dari 0,4 atau lebih dianggap positif dan menunjukkan adanya antibodi HIT.

c. sensitivitas tinggi (lebih dari 90%)

d. Rendah spesifisitas hingga sedang

saya. Serendah 20%, tergantung pada populasi pasien yang diteliti

ii. Klinis antibodi HIT signifikan sering terdeteksi di antara pasien yang telah menerima heparin 5-100 hari
sebelumnya.
aku aku aku. Mendeteksi berbagai imunoglobulin (Ig) A dan IgM antibodi yang tidak patogen
e. agregasi platelet heparin-induced (HIPA) dan C 14 pelepasan serotonin assay (SRA): Fungsional
tes
saya. serum pasien dicampur dengan trombosit dicuci dari sukarelawan sehat dan rendah dan tinggi konsentrasi heparin.
Di hadapan antibodi HIT, trombosit diaktifkan dalam konsentrasi rendah heparin dan dideteksi menggunakan
serotonin radioaktif (SRA) atau visual (HIPA).
ii. sensitivitas tinggi dan spesifisitas
aku aku aku. Teknis menantang dan tidak tersedia
8. Pengobatan HIT
Segera
Sebuah. menghentikan semua sumber heparin dan memulai antikoagulan non-heparin alternatif.
b. Parenteral inhibitor trombin langsung adalah agen pilihan untuk antikoagulasi dalam pengaturan HIT akut karena mereka
tidak memiliki reaktivitas silang dengan heparin. Beberapa studi mendukung penggunaan faktor Xa inhibitor, fondaparinux
untuk pengobatan HIT, meskipun ada laporan dari HIT fondaparinux-diinduksi.

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-123
 Mendukung dan Preventive Medicine

c. Parenteral inhibitor trombin langsung berhubungan dengan tingkat yang lebih tinggi dari komplikasi pendarahan dibandingkan dengan
heparin tak terpecah, dan tidak ada penawar yang tersedia untuk antikoagulasi berlebihan.

d. Memulai warfarin setelah jumlah trombosit telah pulih dan dalam batas normal (setidaknya
150.000 / mm 3) dan setelah setidaknya 5 hari terapi dengan antikoagulan alternatif. Atau, konservatif warfarin dosis dapat
dimulai setelah jumlah trombosit sudah mulai pulih. Jika seorang pasien pada warfarin pada saat diagnosis HIT, membalikkan
dengan vitamin K dianjurkan.
e. dosis Argatroban pada populasi yang sakit kritis (Crit Perawatan 2010; 14: R90; Ann Pharmacother 2007; 41: 749-54)

saya. Berarti dosis pada pasien sakit kritis adalah 0,24 (± 0,16) mcg / kg / menit.
ii. Berarti dosis pada pasien sakit kritis dengan disfungsi organ multiple adalah 0,22 (± 0,15) mcg / kg / menit.

aku aku aku. dosis yang lebih rendah, 0,5 mcg / kg / menit harus dipertimbangkan dalam kerusakan hati yang parah.

iv. Target aPTT 1,5-3 kali dasar.

f. Bivalirudin dosis pada populasi yang sakit kritis (Farmakoterapi 2006; 26: 452-60)
saya. Dosis dikurangi menjadi 0,05-0,1 mg / kg / jam, tergantung pada fungsi ginjal dan risiko perdarahan.

ii. Sedikit dosis tinggi mungkin diperlukan dengan terapi pengganti ginjal terus menerus (0,07 mg / kg / jam).

aku aku aku. Target aPTT adalah 1,5-2,5 kali dasar.

Tabel 11. Agen parenteral untuk Pengobatan HIT

Desirudin Bivalirudin fondaparinux

Argatroban (Iprivask) (Angiomax) (Arixtra)

intervensi
FDA menyetujui untuk koroner
iya nih Tidak Tidak
pengobatan HIT perkutan
dengan HIT

Mekanisme trombin langsung trombin langsung trombin langsung

Faktor Xa inhibitor
aksi zat yg mencegah pertumbuhan zat yg mencegah pertumbuhan zat yg mencegah pertumbuhan

Paruh eliminasi
40-50 menit 120 menit 25 menit 17-20 jam

80% enzimatik;
penyisihan Hepatobiliary ginjal ginjal
20% ginjal

dosis berlabel untuk HIT:

dosis berlabel untuk HIT:
2 mcg / kg / menit (lihat di 0,15-0,2 mg /
dosis berlabel untuk 5-10 mg SC harian
kg / jam (lihat di atas
dosis HIT: 15-30 mg SC (tergantung pada berat
atas untuk dosis
setiap 12 jam badan); 2,5 mg / hari untuk
di sakit kritis) untuk dosis
profilaksis
di sakit kritis)

pemantauan aPTT aPTT aPTT tingkat anti-faktor Xa

Efek pada INR terlalu banyak Minimal Moderat tak satupun

aPTT = diaktifkan waktu tromboplastin parsial; FDA = US Food and Drug Administration; HIT = heparin-induced trombositopenia; SC = subkutan.

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-124
 Mendukung dan Preventive Medicine

Kasus pasien
5. Seorang pria bedbound 93 tahun (berat 45 kg) mengaku dari sebuah panti jompo dengan eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik
memerlukan ventilasi mekanis. Dia memiliki riwayat diabetes mellitus dan gagal jantung. nilai-nilai laboratorium semua dalam
batas normal kecuali untuk BUN dari 35 mg / dL dan SCr 2,8 mg / dL (baseline 0,5). Yang akan menjadi rekomendasi paling tepat
untuk VTE profilaksis pada pasien ini?

A. Intermittent perangkat kompresi pneumatik.

B. Enoxaparin 30 mg subkutan sekali sehari.
C. Heparin 5000 unit subkutan dua kali sehari.
D. Fondaparinux 2,5 mg subkutan setiap hari.

Pertanyaan 6 dan 7 berkaitan dengan kasus berikut.

Seorang pria 55 tahun (berat 60 kg) dengan riwayat kesehatan diabetes mellitus, hiperlipidemia, dan DVT 2 bulan yang lalu sekunder terhadap
trauma dengan ekstremitas bawah yang mengaku saat ini ke ICU untuk kegagalan pernafasan akut dari virus influenza. nilai-nilai laboratorium
saat ini adalah sebagai berikut, WBC 13,1 x 10 3 sel / mm 3, jumlah trombosit 250.000 / mm 3, BUN 13 mg / dL, SCr 0,9 mg / dL, INR 1.2, AST 22 IU /
mL, dan AST 11 IU / mL. regimen obat-Nya saat ini termasuk fentanyl dan midazolam bolus untuk rasa sakit dan agitasi, piperasilin / Tazobactam,
vankomisin, infus insulin reguler, SUP, dan tetes heparin. Lima hari kemudian, pasien tetap diintubasi pada obat yang sama. Pada saat ini,
diketahui bahwa jumlah trombosit nya telah turun menjadi 112.000 / mm 3, dan BUN dan SCr nya telah meningkat menjadi 45 mg / dL dan 2,7 mg /
dL, masing-masing. Tim mengirimkan immunoassay heparin-PF4; Namun, hasilnya tidak akan datang kembali selama 48 jam.

6. Yang akan menjadi tindakan yang terbaik?

A. Hentikan infus heparin, dan memulai infus kontinu argatroban pada 0,5 mcg / kg / menit.
B. Melakukan apa-apa karena pasien memiliki beberapa alasan lain untuk menjadi thrombocytopenic.

C. Hentikan infus heparin, dan memulai fondaparinux di 10 mg subkutan setiap hari.

D. Melakukan apa-apa sampai hasil immunoassay heparin-PF4.

7. Tiga hari kemudian, kedua heparin-PF4 immunoassay dan SRA (serotonin rilis assay) kembali positif, dan pasien memiliki DVT
baru. Tim ingin memulai warfarin. jumlah trombosit pasien saat ini adalah 130.000 / mm 3. Yang akan menjadi jawaban yang
paling tepat?

A. Hentikan argatroban dan memulai warfarin pada 5 mg oral sehari-hari.

B. Hentikan argatroban dan memulai warfarin pada 10 mg secara oral setiap hari.

C. Warfarin tidak boleh digunakan pada pasien dengan HIT.

D. Warfarin tidak harus dimulai sekarang.

IV. END-OF-HIDUP PERAWATAN

A. Dokter umum menyediakan end-of-hidup dan perawatan paliatif di ICU.

B. Organisasi Kesehatan Dunia menggambarkan perawatan paliatif sebagai “pendekatan yang meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga
mereka menghadapi masalah yang terkait dengan penyakit yang mengancam jiwa, melalui pencegahan dan bantuan dari penderitaan dengan
cara identifikasi awal dan penilaian sempurna dan pengobatan nyeri dan masalah lainnya, fisik, psikososial, dan spiritual”(global Atlas Perawatan
paliatif di Akhir Kehidupan).

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-125
 Mendukung dan Preventive Medicine

C. Tujuan Perawatan Paliatif

1. Untuk meningkatkan kualitas hidup bagi individu yang memiliki penyakit berat.
2. Untuk menawarkan beragam bantuan dan perawatan untuk pasien.

D. Kategori Dukungan
1. Manajemen nyeri adalah sangat penting untuk kenyamanan dan pengurangan tertekan. Penyedia dan keluarga dapat berkolaborasi untuk mengidentifikasi

sumber-sumber rasa sakit dan meringankan mereka dengan obat-obatan dan bentuk-bentuk lain dari terapi.

manajemen 2. Gejala melibatkan mengobati gejala selain nyeri seperti mual, haus, buang air besar dan
masalah kandung kemih, depresi, kecemasan, dyspnea, dan sekresi.
3. Dukungan emosional dan spiritual penting bagi pasien dan keluarga dalam menangani
tuntutan emosional penyakit kritis.

Pertimbangan E. Umum
1. Minimalisasi prosedur, tes, atau pengobatan tidak nyaman atau tidak perlu.
2. Meminimalkan atau menghentikan rutinitas pemeriksaan tanda vital, bobot pasien, jantung atau lainnya pemantauan elektronik,
fingersticks, dan perangkat kompresi pneumatik intermiten.
3. Pertimbangkan menghentikan darah rutin menarik, pencitraan radiologis, dan prosedur diagnostik lainnya.
4. Pertimbangkan menghentikan semua obat tidak diperlukan untuk kenyamanan pasien.

Manajemen F. Gejala
1. Nyeri
Sebuah. Opioid adalah andalan pengobatan untuk pasien yang mengalami nyeri pada akhir kehidupan.

b. Mengelola opioid sebagai dosis bolus intravena dan mulai infus kontinyu intravena, menyesuaikan tingkat untuk mempertahankan
kenyamanan; hindari menggunakan subkutan atau enteral rute karena onset tertunda.

c. Tidak ada bukti bahwa pasien tidak sadar tidak mengalami rasa sakit; Oleh karena itu, pemberian opioid harus dimulai atau
dilanjutkan
d. Bolus dan titrasi infus untuk mengontrol pernapasan bekerja; dosis tertentu obat yang kurang penting dibandingkan tujuan
bantuan gejala. dosis optimal ditentukan dengan menilai pasien dan meningkat pesat sebagai dibutuhkan sampai
gejala tidak lagi hadir. Dosis ditentukan oleh bantuan gejala dan efek samping (sedasi berlebihan, depresi pernafasan
[langka])
e. tujuan menyarankan termasuk menjaga tingkat pernapasan pada atau di bawah 30 napas / menit dan menghilangkan meringis dan agitasi.

f. Jangan pernah menggunakan neuromuscular blocking agen untuk mengobati rasa sakit.

g. Morfin paling umum digunakan; hydromorphone dan fentanil alternatif.

h. Selain itu, opiat akan mengurangi dyspnea.
saya. Toleransi dapat berkembang dari waktu ke waktu.

j. Bukti baik bahwa rasa sakit dapat ditingkatkan dengan dosis yang benar dan titrasi tanpa menyebabkan depresi pernafasan atau mempercepat

kematian (JAMA 1992; 267: 949-53; Crit Perawatan Med 2004; 32: 1141-8).

2. Kecemasan / agitasi / delirium

Sebuah. Gejala pada akhir hidup dapat berhubungan dengan kecemasan akut atau kronis, delirium, atau delirium terminal.

b. perawatan nonfarmakologis untuk agitasi dan kecemasan dapat termasuk sering reorientasi terhadap lingkungan dan pengurangan
kebisingan dan faktor lingkungan mengganggu atau merangsang lainnya.
c. haloperidol intravena dapat digunakan tanpa elektrokardiografi (EKG) monitoring karena manfaatnya lebih besar daripada risiko
berkepanjangan QTc (dikoreksi interval QT), mengingat tujuan perawatan.

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-126
 Mendukung dan Preventive Medicine

d. Benzodiazepin (midazolam dan lorazepam)

saya. Dosis ditentukan dengan menilai pasien dan meningkatkan yang diperlukan sampai gejala tidak lagi hadir jika haloperidol
gagal untuk meringankan agitasi signifikan.
ii. Menentukan apa yang akan dianggap sebagai tingkat yang dapat diterima dari sedasi dengan pasien dan / atau keluarga atau pengganti

pembuat keputusan penting sebelum memulai obat penenang.

aku aku aku. Toleransi dapat berkembang dari waktu ke waktu.

3. Demam
Sebuah. Acetaminophen adalah terapi yang efektif untuk meningkatkan kenyamanan dan mengurangi kejadian demam. Jika pasien
tidak mampu menelan, agen ini dapat diberikan per rektum.
b. Obat anti-inflamasi nonsteroid dapat digunakan saat acetaminophen tidak efektif.
c. Deksametason, yang juga dikenal memiliki sifat antipiretik, bisa dipertimbangkan.
4. Mual dan muntah
Sebuah. Mendasari penyebab seperti obat, uremia, ascites, gastroparesis, dan usus atau obstruksi lambung harus diobati atau
dihilangkan, jika memungkinkan.
b. Agen untuk dipertimbangkan termasuk haloperidol, metoclopramide, ondansetron, dan deksametason.
c. Lorazepam dapat dianggap sebagai tambahan, terutama dengan muntah antisipatif.
d. Penggunaan lebih dari satu agen mungkin diperlukan untuk menghilangkan gejala.

5. Batuk
Sebuah. batuk yang berlebihan dapat menyebabkan eksaserbasi dyspnea, dan mantra mual dan muntah, selain mengganggu tidur
dan memperburuk rasa sakit.
b. antitusif non-opioid seperti benzonatate dan dekstrometorfan dapat dipertimbangkan.
c. Semua opioid memiliki tindakan antitusif intrinsik dengan menghambat otak pusat batuk batang; Namun, jika pasien pada opioid
karena alasan lain, menambahkan opioid lain belum menunjukkan manfaat tambahan.

d. Untuk batuk tahan api, pertimbangkan lidokain nebulasi.

6. Sekresi
Sebuah. Menjelang akhir kehidupan, kemampuan untuk membersihkan sekresi mulut dan tracheobronchial berkurang.

b. Sekresi biasanya terlalu rendah di pohon tracheobronchial untuk penyedotan lisan lembut untuk bisa membantu, dan penyedotan dapat

mengganggu.

c. Andalan pengobatan meliputi antikolinergik dan obat antimuskarinik.

saya. Skopolamin dan atropin melintasi penghalang darah-otak dan dapat lebih menenangkan daripada glikopirolat.

ii. Glikopirolat (0,1 mg intravena setiap 4 jam) atau atropin (1% mata solusi 2 tetes sublingually setiap 4 jam
sesuai kebutuhan) harus digunakan untuk mengelola gejala akut.
aku aku aku. Skopolamin patch lebih bertahap dalam onset (12 jam).

iv. Lebih dari satu skopolamin patch yang dapat digunakan untuk gejala tak henti-hentinya.

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-127
 Mendukung dan Preventive Medicine

Kasus pasien
8. Seorang wanita 88 tahun dirawat di ICU untuk gagal jantung dekompensasi dan cedera ginjal akut. Ini adalah pengakuan keempatnya ke ICU dalam
5 bulan terakhir. Berbicara dengan pasien, Anda menemukan bahwa dia ingin untuk tidak menghidupkan atau diintubasi tetapi hanya untuk
menjadi nyaman. Dalam pertemuan dengan keluarga pasien, semua anggota setuju bahwa mereka tidak ingin melihat salah satu mereka dicintai
menderita lebih lama lagi. Hal ini memutuskan untuk memulai infus morfin pada 2 mg / jam. parameter titrasi termasuk memberikan bolus dosis
setara dengan tingkat saat ini dan meningkatkan infus sebesar 25%. Perawat merawat paten percaya bahwa parameter titrasi terlalu agresif.
Yang akan menjadi perubahan yang paling tepat dalam parameter titrasi?

A. Mengubah parameter untuk meningkatkan hanya menetes morfin ketika pasien menunjukkan tanda-tanda ketidaknyamanan, seperti peningkatan tekanan

darah atau denyut jantung.

B. Hentikan parameter titrasi, menjaga infus morfin pada tingkat saat ini.
C. parameter Hentikan titrasi, menjaga infus morfin pada tingkat saat ini dan menambahkan infus midazolam pada 2 mg /
jam.
D. Jangan mengubah parameter titrasi pada saat ini.

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-128
 Mendukung dan Preventive Medicine
REFERENSI
Aspek kunci dalam Umum Perawatan Semua Kritis III Pasien
1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Bertahan Kampanye
Sepsis: pedoman internasional untuk
pengelolaan sepsis berat dan syok septik:
2012. Crit Perawatan Med 2013; 41: 580-637.
2. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. Sebuah daftar periksa keselamatan
bedah untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada populasi global. N
Engl J Med 2009; 360: 491-9.
3. Pronovost P, Needgam D, Berenholtz S, et al. Intervensi untuk
mengurangi infeksi aliran darah yang berhubungan dengan
kateter di ICU. N Engl J Med 2006; 355: 2725-32.
4. Vincent JL. Berikan pasien Anda pelukan cepat (setidaknya) sekali sehari. Crit
Perawatan Med 2005; 33: 1225-9.
Stres Maag Profilaksis
1. Alhazzani W, Alenezi F, Jaeschke RZ, et al. inhibitor pompa proton
dibandingkan histamin 2 antagonis reseptor untuk stres maag
profilaksis pada pasien sakit kritis: review sistematis dan
meta-analisis. Crit Perawatan Med 2013; 41: 693-705.
2. Barkun AN, Adam V, Martel M, et al. Analisis keefektifan
biaya: stres perdarahan ulkus
profilaksis dengan inhibitor pompa proton, H2 reseptor
antagonis. Nilai Kesehatan 2013; 16: 14-22.
3. Barkun AN, Bardou M, Pham CQ, et al. inhibitor pompa proton vs
histamin 2 antagonis reseptor untuk mukosa yang berhubungan
dengan stres perdarahan profilaksis pada pasien sakit kritis:
meta-analisis. Am J Gastroenterol 2012; 107: 507-20.
4. Bateman BT, Bykov K, Choudhry NK, et al. Jenis stres ulkus
profilaksis dan risiko pneumonia nosokomial pada pasien
bedah jantung: studi kohort. BMJ 2013; 347: f5416.
5. Masak D, Guyatt G, Marshall J, et al. Perbandingan sukralfat dan
ranitidin untuk pencegahan perdarahan saluran cerna bagian
atas pada pasien yang membutuhkan ventilasi mekanis. Kanada
Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1998; 338: 791-7.
6. Masak D, Heyland D, Griffith L, et al. Faktor risiko perdarahan
saluran cerna atas klinis penting pada pasien yang
membutuhkan ventilasi mekanis. Kanada Critical Care Trials
Group. Crit Perawatan Med 1999; 27: 2812-7.
ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course
1-129
7. Masak DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Faktor risiko perdarahan
gastrointestinal pada pasien sakit kritis. Kanada Critical Care
Trials Group. N Engl J Med 1994; 330: 377-81.
8. Masak DJ, Reeve BK, Guyatt GH, et al. Stres maag profilaksis
pada pasien sakit kritis. Menyelesaikan meta-analisis sumbang.
JAMA 1996; 275: 308-14.
9. Masak DJ, Reeve BK, Scholes LC. Histamin-2- antagonis
reseptor dan antasida dalam populasi sakit kritis: ulserasi
stres terhadap pneumonia nosokomial.
Menginfeksi Kontrol Hosp Epidemiol
1994; 15: 437-42.
10. Masak DJ, Witt LG, Masak RJ, et al. profilaksis stres ulkus di
sakit kritis: meta-analisis. Am J Med 1991; 91: 519-27.
11. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Bertahan Kampanye
Sepsis: pedoman internasional untuk
pengelolaan sepsis berat dan syok septik:
2012. Crit Perawatan Med 2013; 41: 580-637.
12. Howell MD, Novack V, Grgurich P, et al. Iatrogenik penekanan
asam lambung dan risiko nosokomial
Clostridium difficile infeksi. Arch Intern Med 2010; 170:
784-90.
13. Huang J, Cao Y, Liao C, et al. Pengaruh antagonis reseptor
histamin-2- dibandingkan sukralfat pada stres maag profilaksis
pada pasien ventilasi mekanik: meta-analisis dari 10 percobaan
terkontrol acak. Crit Perawatan 2010; 14: R194.
14. Lin P, Chang C, Hsu P et al. Efikasi dan keamanan dari inhibitor
pompa proton vs histamin-2 antagonis reseptor untuk ulkus stres
perdarahan profilaksis pada pasien perawatan kritis: Sebuah
meta-analisis. Crit Perawatan Med 2010; 38: 1197-1205.
15. MacLaren R, Campbell J. Efektivitas biaya histamin reseptor-2
antagonis terhadap proton pump inhibitor untuk stres maag
profilaksis pada pasien sakit kritis. Crit Perawatan Med 2014; 42:
809-15.
16. MacLaren R, Reynolds PM, Allen RR. Histamin-2 reseptor
antagonis vs inhibitor pompa proton pada perdarahan
saluran pencernaan dan komplikasi infeksi di unit perawatan
intensif. JAMA Intern Med 2014; 174: 564-74.
17. TRYBA M. Sukralfat vs antasida atau
H2-antagonis untuk stres ulkus profilaksis: analisis meta pada khasiat
dan pneumonia tingkat. Crit Perawatan Med 1991; 19: 942-9.
 Mendukung dan Preventive Medicine
Profilaksis Terhadap Jauh Trombosis Vena atau Pulmonary
Embolism
1. Beiderlinden M, Treschan TA, Görlinger K, et al. antikoagulasi
Argatroban pada pasien sakit kritis. Ann Pharmacother 2007;
41: 749-54.
2. Cade JF. risiko tinggi dari sakit kritis untuk tromboemboli vena. Crit
Perawatan Med 1982; 10: 448-50.
3. Cohen AT, Spiro TE, Buller HR, et al. Rivaroxaban untuk
thromboprophylaxis pada pasien medis akut. N Engl J Med
2013; 368: 513-23.
4. Masak D, Crowther M, Meade M, et al. trombosis vena dalam di
medis-bedah pasien sakit kritis: prevalensi, kejadian, dan faktor
risiko. Crit Perawatan Med 2005; 33: 1565-1571.
5. Masak D, Meade M, Guyatt G, et al. Dalteparin dibandingkan heparin
tak terpecah pada pasien sakit kritis. N Engl J Med 2011; 364:
1305-1314.
6. De A, Roy P, Garg VK, et al. heparin molekul rendah berat badan
dan heparin tak terpecah dalam profilaksis terhadap trombosis
vena dalam pada pasien sakit kritis yang menjalani operasi besar.
Darah Coagul Fibrinolysis 2010; 21: 57-61.
7. Douketis J, Masak D, Meade M, et al. Profilaksis terhadap
trombosis vena dalam pada pasien kritis dengan insufisiensi
ginjal berat dengan rendah molekul-berat heparin dalteparin:
penilaian keselamatan dan farmakodinamik: studi
LANGSUNG. Arch Intern Med 2008; 168: 1805-1812.
8. Fraisse F, Holzapfel L, Couland JM, et al. Nadroparin dalam
pencegahan trombosis vena dalam di PPOK dekompensasi
akut. Asosiasi Non Universitas Berafiliasi Intensive Care
Specialist Dokter Perancis. Am J Respir Crit Perawatan Med
2000; 161: 1109-1114.
9. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Pencegahan VTE
pada pasien bedah nonorthopedic: antitrombotik Terapi dan
Pencegahan Trombosis, ed 9: American College of
Pedoman Clinical Practice Bukti Berbasis Dada Dokter.
Dada 2012; 141 (2 suppl): 227S-77s.
10. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Pencegahan VTE pada
pasien non-bedah: antitrombotik Terapi dan Pencegahan
Trombosis, ed 9: American College of Pedoman Clinical
Practice Bukti Berbasis Dada Dokter. Dada 2012; 141 (2
suppl): 195S-226S.
11. Kiser TH, Ikan DN. Evaluasi pengobatan bivalirudin untuk
trombositopenia heparin-induced
ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course
1-130
pada pasien kritis dengan hati dan / atau disfungsi ginjal.
Farmakoterapi 2006; 26: 452-60.
12. Linkins LA, Dans AL, Moores LK, et al. Pengobatan dan
pencegahan trombositopenia heparin-induced:
antitrombotik Terapi dan Pencegahan Trombosis, ed 9:
American College of Pedoman Clinical Practice Bukti
Berbasis Dada Dokter. Dada 2012; 141 (2 suppl):
495S-530S.
13. Phung OJ, Kahn SR, Masak DJ, et al. Frekuensi dosis dari
heparin tak terpecah thromboprophylaxis: meta-analisis. Dada
2011; 140: 374-81.
14. Saugel B, Phillip V, Moessmer G, et al. Terapi Argatroban
untuk trombositopenia heparin-induced pada pasien ICU
dengan sindrom disfungsi beberapa organ: studi retrospektif.
Crit Perawatan 2010; 14: R90.
15. Shorr AF, Williams MD. tromboemboli vena pada pasien
sakit kritis. Pengamatan dari uji coba secara acak di sepsis.
Haemost Thromb 2009; 101: 139-44.
Akhir-of-Life Perawatan
1. Brody H, Campbell ML, Faber-Langendoen K, et al. Penarikan
intensif rekomendasi treatment- mempertahankan hidup
untuk penyayang klinis
pengelolaan. N Engl J Med 1997; 336: 652-7.
2. global Atlas Perawatan Paliatif di Akhir Kehidupan. Tersedia di
www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_ Palliative_Care.pdf.
Diakses 11 Desember 2014.
3. Treece PD, Engelberg RA, Crowley L, et al. Evaluasi formulir
pemesanan standar untuk penarikan dukungan kehidupan di
unit perawatan intensif. Crit Perawatan Med 2004; 32: 1141-8.
4. Truog RD, Campbell ML, Curtis JR, et al. Rekomendasi
akhir-hidup perawatan di unit perawatan intensif:
pernyataan konsensus oleh American College of Critical
Care Medicine. Crit Perawatan Med 2008; 36: 953-63.
5. Wilson WC, Smedira NG, Fink C, et al. Pemesanan dan administrasi
obat penenang dan analgesik selama pemotongan dan penarikan
dukungan kehidupan dari pasien sakit kritis. JAMA 1992; 267:
949-53.
 Mendukung dan Preventive Medicine
JAWABAN DAN PENJELASAN UNTUK PASIEN KASUS
1. Jawaban: A
Mnemonic FAST-HUG singkatan F eeding,
SEBUAH nalgesia, S edation, T profilaksis hromboembolic,
H ead dari tempat tidur elevasi, stres U lCER profilaksis, dan
G kontrol lycemic. Menggunakan mnemonic ini sebagai “daftar” setiap
hari untuk setiap pasien sakit kritis akan membantu dalam
memaksimalkan intervensi terapi dan mempromosikan keselamatan
pasien. Pasien ini akan mendapat manfaat dari memiliki nutrisi enteral
dimulai (pasien memiliki NGT sudah ditempatkan dan memiliki saluran
pencernaan bekerja), gangguan obat penenang (saat Rass [Richmond
Agitasi Sedasi Skala] di atas tujuan yang ditunjuk), dan penambahan
SUP (risk faktor-faktor termasuk ventilasi mekanik) (Jawaban A adalah
benar). Pasien sakit kritis dengan faktor risiko VTE, harus tetap pada
VTE profilaksis (Jawaban B dan D tidak benar); apalagi, insulin
geser-skala harus dimulai ketika pasien tidak sakit kritis, menambahkan
alasan lain mengapa Jawaban B tidak benar, serta membuat Jawaban
C salah.
2. Jawaban: C
Dua faktor risiko independen untuk SRMD termasuk kegagalan
pernapasan yang membutuhkan ventilasi mekanis selama 48 jam atau
lebih dan koagulopati (trombosit kurang dari 50.000 / mm 3, INR lebih
besar dari 1,5, atau waktu aPTT lebih besar dari 2 kali kontrol). Pasien ini
memiliki kedua faktor risiko tersebut. Selain itu, pasien ini memiliki sepsis
berat, terbukti dengan disfungsi organ dan cedera ginjal akut (Jawaban C
benar). Jawaban A, B, dan D tidak benar karena pasien ini memiliki
empat faktor risiko untuk SUP.
3. Jawaban: D
Antasida tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin karena frekuensi
pemberian, efek samping, dan interaksi (Jawaban B tidak benar).
Dalam uji coba secara acak terkontrol besar, sukralfat lebih rendah
daripada H 2 RA dalam mencegah perdarahan klinis yang signifikan
dari SRMD dan umumnya tidak dianjurkan karena profil efek samping
(Jawaban A tidak benar). inhibitor pompa proton tidak lebih baik dari
H 2 RA dalam mencegah SRMD dan berhubungan dengan
meningkatnya komplikasi infeksi, termasuk pneumonia dan CDI
(Jawaban D adalah benar). Meta-analisis telah disukai PPI untuk H 2 RA
untuk perdarahan GI; Namun, uji coba perorangan termasuk tidak
memiliki kualitas metodologis (Jawaban C tidak benar).
ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course
1-131
4. Jawaban: C
Setelah faktor-faktor risiko tidak lagi hadir, SUP harus segera
dihentikan (Jawaban C benar). Pasien ini tidak lagi memiliki
faktor risiko (ventilasi mekanik, koagulopati gagal ginjal akut,
dan sepsis berat). Selain itu, tidak ada bukti bahwa SUP harus
dilanjutkan sampai rumah sakit atau debit ICU atau ketika terapi
antimikroba selesai (Jawaban A, B, dan D tidak benar).
5. Jawaban: C
Pasien memiliki beberapa faktor risiko untuk VTE, termasuk
imobilitas dan gagal pernafasan, membuat heparin 5000 unit
subkutan dua kali sehari pilihan yang tepat untuk profilaksis VTE
(Jawaban C benar). Baik enoxaparin atau fondaparinux sesuai
untuk pasien ini, yang memiliki cedera ginjal akut dengan
perkiraan CrCl kurang dari 20 mL / menit (Jawaban B dan D tidak
benar). kompresi pneumatik intermiten tidak akan cukup pada
pasien tanpa kontraindikasi untuk profilaksis farmakologi
(Jawaban A tidak benar).
6. Jawaban: A
Mendiagnosis HIT sulit pada pasien sakit kritis karena ada banyak
penyebab alternatif trombositopenia. penilaian klinis sangat penting dalam
mendiagnosis HIT karena kebutuhan yang mendesak untuk pengobatan
dan keterlambatan dalam pengujian laboratorium (Jawaban B dan D tidak
benar). Secara klinis, pasien ini memiliki penurunan lebih besar dari 50%
jumlah trombosit dalam waktu 5 hari setelah menerima heparin. Pasien ini
memiliki DVT 2 bulan yang lalu, ketika ia mungkin terkena produk heparin.
Langkah pertama dalam mengelola diduga HIT adalah untuk memastikan
bahwa semua bentuk heparin dihentikan, termasuk flushes atau kateter
heparin dilapisi. Langkah berikutnya adalah untuk memulai alternatif
bentuk antikoagulan. inhibitor trombin langsung adalah agen pilihan untuk
antikoagulasi dalam pengaturan HIT akut karena mereka tidak memiliki
reaktivitas silang dengan heparin (Jawaban A benar). Faktor Xa inhibitor
telah digunakan dalam pengelolaan HIT; Namun, mereka tidak akan
menjadi pilihan terbaik pada pasien ini, yang memiliki cedera ginjal akut
(Jawaban C tidak benar).
 Mendukung dan Preventive Medicine

7. Jawaban: D
Warfarin dapat dimulai (Jawaban C tidak benar) setelah
trombosit telah pulih setidaknya 150.000 / mm 3

dan setelah setidaknya 5 hari terapi dengan antikoagulan alternatif

(Jawaban D adalah benar). Karena jumlah trombosit pasien ini
belum mencapai 150.000 / mm 3

dan hanya 3 hari dari argatroban telah selesai, terapi warfarin

tidak harus dimulai saat ini (Jawaban A dan B tidak benar).
Argatroban harus dilanjutkan, dan warfarin dapat dianggap pada
dosis rendah (maksimal 5 mg) sebagai jumlah trombosit terus
pulih (Jawaban B tidak benar).

8. Jawaban: D
Sampai dengan 50% dari sakit parah, pasien dirawat di rumah sakit akan
mengalami nyeri sedang atau berat. Opioid adalah andalan pengobatan
untuk pasien yang mengalami nyeri dan dyspnea pada akhir kehidupan.
Menilai sakit di ICU bisa sangat menantang karena banyak pasien memiliki
gangguan kognisi dan komunikasi. Penggunaan tanda-tanda vital saja tidak
boleh digunakan sendiri untuk penilaian nyeri (Jawaban A tidak benar). Bukti
menunjukkan bahwa rasa sakit dapat ditingkatkan dengan dosis yang benar
dan titrasi (Jawaban B dan C tidak benar) tanpa menyebabkan depresi
pernafasan atau mempercepat kematian (Jawaban D adalah benar).

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-132
 Mendukung dan Preventive Medicine
JAWABAN DAN PENJELASAN UNTUK PERTANYAAN DIRI PENILAIAN
1. Jawaban: C
FAST-HUG mnemonic dapat berfungsi sebagai “checklist” untuk
setiap pasien dirawat di ICU. Setiap pasien harus dinilai untuk
gangguan sedasi dalam upaya untuk meminimalkan paparan
obat penenang dan mempertahankan tingkat cahaya sedasi
(Jawaban C yang benar). Untuk mengurangi risiko pneumonia
nosokomial, setiap pasien harus memiliki nya kepala 30-45
derajat di atas kepala tempat tidur (Jawaban C yang benar).
nutrisi enteral harus dimulai sesegera mungkin-biasanya,
setelah pasien stabil; Namun thromboprophylaxis harus dimulai
pada setiap pasien, menggunakan agen farmakologis
cenderung untuk profilaksis mekanik (Jawaban B tidak benar).
profilaksis stres ulkus harus dimulai hanya pada pasien yang
memiliki faktor risiko hadir dan harus dihentikan ketika faktor
risiko tidak ada (Jawaban A tidak benar).
2. Jawaban: C
Sukralfat membentuk penghalang pelindung di atas permukaan perut,
mengurangi paparan isi lambung asam; Oleh karena itu, sukralfat tidak
berpengaruh pada pH lambung (Jawaban A tidak benar). Dibandingkan
dengan H 2 RA, PPI tampaknya lebih efektif dalam mengurangi keasaman
lambung, namun sidang tidak ada yang dilakukan telah menunjukkan PPI
lebih unggul dalam mencegah secara klinis signifikan perdarahan (Jawaban B
tidak benar). Toleransi terhadap setiap H 2 RA mungkin terjadi, tapi tidak
dengan PPI (Jawaban C benar). Antasida memiliki beberapa efek pada
mengurangi stres ulserasi, asalkan pH lambung disimpan di atas 3,5, tetapi
sering dosis (sampai setiap 2 jam) diperlukan untuk mencapai tujuan ini,
membuat penggunaan praktis (Jawaban D salah).
3. Jawaban: D
Pasien memiliki indikasi untuk SUP (ventilasi mekanik). Pasien
memiliki NGT di tempat dan menoleransi menyusui tabung,
menunjukkan usus berfungsi; Oleh karena itu, terapi intravena
tidak diperlukan (Jawaban A dan B tidak benar). Pasien memiliki
esofagitis erosif, yang PPI akan lebih efektif daripada H 2 RA
(Jawaban C tidak benar). Suspensi Omeprazol adalah efektif
dalam pencegahan SRMD; Oleh karena itu, suspensi omeprazole
akan menjadi pilihan yang paling tepat untuk pasien ini (Jawaban
D adalah benar).
ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course
1-133
4. Jawaban: A
inhibitor pompa proton berpotensi menghambat produksi asam lambung dan
merupakan obat pilihan untuk pengobatan penyakit gastroesophageal reflux.
Sampai saat ini, tidak ada calon uji coba terkontrol acak telah mengevaluasi
risiko CDI dengan penggunaan PPI (Jawaban B tidak benar). Sebuah studi
kohort menunjukkan peningkatan risiko CDI ketika PPI yang digunakan lebih
sering daripada harian (Jawaban C tidak benar). Semua percobaan
diterbitkan menilai risiko CDI dengan penggunaan PPI telah dibatasi oleh
definisi yang tidak konsisten dari CDI dan praktek pengendalian infeksi
variabel (Jawaban D salah). jus lambung adalah sangat bakterisida untuk
mikroorganisme. inhibitor pompa proton yang umum digunakan untuk
meningkatkan pH lambung; Oleh karena itu, mereka bertindak sebagai faktor
risiko potensial untuk CDI (Jawaban A benar).
5. Jawaban: B
Dosis rendah heparin tak terpecah atau heparin berat badan
rendah-molekul harus dimulai untuk profilaksis VTE pada pasien sakit
kritis selama tidak ada profilaksis (Jawaban D salah). Intermiten
perangkat kompresi pneumatik akan cukup profilaksis pada pasien
dengan beberapa faktor risiko VTE (Jawaban A tidak benar). Sebuah
infus kontinu heparin adalah tidak pantas untuk pencegahan VTE
(Jawaban C tidak benar). Enoxaparin dapat digunakan pada pasien
sakit kritis dengan fungsi ginjal yang stabil untuk profilaksis VTE
(Jawaban B adalah benar).
6. Jawaban: A
Pasien ini menderita cedera tertutup kepala, menempatkan dirinya
pada risiko tinggi VTE (Jawaban D salah). Pasien berisiko tinggi
mengalami pendarahan dan mengalami cedera ginjal akut; Oleh
karena itu, penggunaan heparin berat badan rendah-molekul atau
inhibitor faktor Xa tidak akan menjadi pilihan terbaik pada pasien ini
(Jawaban B dan C tidak benar). profilaksis mekanik dengan perangkat
kompresi pneumatik intermiten lebih disukai untuk tidak profilaksis
dengan tidak adanya cedera ekstremitas bawah sampai risiko
perdarahan tidak lagi hadir (Jawaban A benar).
7. Jawaban: D
Pemeriksaan klinis adalah penting dalam diagnosis HIT karena kebutuhan yang
mendesak untuk pengobatan dan keterlambatan dalam pengujian laboratorium.
Meskipun pasien ini memang mengalami penurunan 50% pada trombosit nya
menghitung, yang
 Mendukung dan Preventive Medicine

onset karakteristik dari jumlah platelet jatuh di HIT adalah 5-10

hari setelah inisiasi heparin. aturan prediksi klinis untuk
membantu dalam menentukan probabilitas HIT telah
dikembangkan seperti skor 4T ini. Pasien dengan skor 4T s
rendah (0-3) memiliki probabilitas yang sangat rendah HIT
(Jawaban D adalah benar). inhibitor trombin langsung adalah
agen pilihan untuk antikoagulasi dalam pengaturan HIT akut
karena mereka tidak memiliki reaktivitas silang dengan heparin.
Memulai agen ini dalam pengaturan probabilitas rendah HIT
dapat menyebabkan peningkatan yang tidak perlu dalam resiko
pendarahan (Jawaban B tidak benar). Jika HIT yang sangat
dicurigai pada pasien ini, langkah pertama dalam pengelolaan
HIT akan menjamin penghentian segala bentuk heparin,
termasuk flushes atau heparin berlapis kateter (Jawaban C tidak
benar).

8. Jawaban: C
Pertimbangan umum pada pasien sakit kritis di akhir hidup
termasuk minimalisasi prosedur tidak nyaman atau tidak perlu,
tes, atau perawatan, termasuk fingersticks, kateter Foley, dan
tanda-tanda vital rutin (Jawaban A, B, dan D tidak benar).
manajemen gejala nyeri dan kecemasan, demam, batuk, sekresi,
mual dan muntah, dan delirium harus dipertimbangkan pada
pasien sekarat (Jawaban C benar).

ACCP Pembaruan di Therapeutics® 2015: Critical Care Pharmacy Persiapan Review Course

1-134