Daftar Tilik Penilaian

Kapasitas Laboratorium Rujukan Konfirmasi SKDR

Untuk Puskesmas di Kabupaten/ Kota

I. IDENTITAS LABORATORIUM
A. Nama Laboratorium :
B. Alamat :
C. Kualifikasi pet. Lab. :
D. Penanggung Jawab :

II. ORGANISASI
No. Jenisdokumen/ data Ada Tidakada
1 Struktur/BaganOrganisasi
Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Bagian dalam
2
Struktur
3 Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Staf
4 Alur Pelayanan Laboratorium

III. KEMAMPUAN PEMERIKSAAN

Metode Mampu
No Jenis Pemeriksaan Spesimen Tidakmampu
Pemeriksaan (bebankrj/ th)
1 Malaria konfirmasi
Tersangka demam
2
dengue
Tersangka demam
3
tifoid
Diare berdarah atau
4
Disentri

IV. SARANA DAN PRASARANA

A. Ruangan
Bergabung dengan
No Jenis Ruangan Terpisah Ukuran
Ruang
1 Ruang Administrasi
2 Ruang Tunggu
3 Ruang Pengambilan Spesimen
4 Ruang Pemeriksaan
5 Ruang Ganti
6 Ruang Makan Minum
7 Toilet

B. Fasilitas
Ada
Tidak
No Fasilitas TidakBerf Ket.
Berfungsi Ada
ungsi
1 Sumber air bersih: sumur/PAM
2 Penerangan
3 Ventilasi
4 AC
Wastafel :
- Air mengalir
5 - Sabuncair
- Tissue/ lap khusus/handuk sekali pakai
6 Meja kerja
7 Pintu
8 Saluran limbah cair
Sarana pengolahan limbah padat infeksius
9
(sebutjenispengolahanlimbah)
Sarana pengolahan limbah padat non
10
infeksius (sebut jenis pengolahan limbah)

1
 Keterangan tambahan :

V. PERALATAN (Pemeriksaan Lab. Rujukan SKDR)

NO JENIS PERALATAN Ada Tidakada Ket. (Jumlah)
1 Fotometer
2 Hematology Analyzer
3 Hemositometer Set
4 Mikroskop Binokuler
6 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul
7 Sentrifus Listrik
8 Sentrifus Mikrohematokrit
9 Tabung LED (Westergren Set)
10 Telly Counter
11 Batang Pengaduk
12 Beker Glass
13 Corong Kaca (5 cm)
14 Kaca Objek
15 Kaca Penutup (Dek Glass)
16 Tabung Kapiler Mikrohematokrit
17 Tabung Reaksi
18 Pipet Hb, Leucocyt, Erytrocyt
19 Tabung Sentrifus tanpa skala
20 Wadah Aquades
21 Autoklaf
22 Blood Lanset dengan autoklik
23 Kertas Lakmus
24 Kertas Lensa
25 Kertas Saring
26 Lemari Es
27 Pembendung
28 Penghisap Karet (Aspirator)
29 Penjepit Tabung dari Kayu
30 Pensil Kaca
31 Pipet Tetes (Pipet Pasteur)
32 Rak Pengering
33 Rak Pewarna Kaca Preparat
34 Rak Tabung Reaksi
35 Rotator Plate
36 Sikat Tabung Reaksi
37 Spuit Disposible1 cc, 3cc, 5cc
38 Timer
39 Tip Pipet (kuning dan biru)
40 Plate aglutinasi
41 Sterilisator

2
 VI. MEDIA DAN REAGENSIA (Pemeriksaan Lab. Rujukan SKDR)
Jangka Waktu Tidakter
No Jenis pemeriksaan Reagen Tersedia Tgl. ED
Persediaan 1 th sedia
1 Demamtipoid Widal test
Tubex test
2 DemamDengue Hematology
analyzer test kit
Aquadest
Turk
Hayem
Res eker
Na citrate
3 Malariakonfirmasi Giemsastok
Larutan buffer
Aqudest
4 Diareberdarah/ Eosin/ Lugol
dysentri

VII. JAMINAN MUTU

Pemantapan TersedianyaDo Tidakterkal
No JenisAlat Terkalibrasi
Mutu kumen/ Data ibrasi
Internal:
1 Kalibrasi - Hematology analyzer
alat - Hemositometer Set
- Mikro pipet
- Sentifuslistrik
- SentrifusMikrohematokrit
- Pipettetes
- Outoclave
- Sterilisator
2 Uji Reagen - Giemsastok
-
3 Bahan - Kontrolpos. tipoid
Kontrol - Kontrol neg. tipoid
- KontroldarahpaketHight
- Kontroldarahpaket Low
- Kontroldarahpaket Norm
- Preparat malaria Pf
- Preparat malaria Pv
- Suspensi/ preparatamuba
Penyelenggara/
Eksternal Parameter Hasil Tidakada
Lab. Rujukan (th)
1 Uji banding - Pemeriksaandemamtipoid
- Pemeriksaandemam dengue
- Pemeriksaan malaria
- Pemeriksaandisentry
2 Panel tes - Hematologi
- Malaria
- Amuba
3 Cross check - Malaria
-
Kegiatanterkaityg lain:

3
 VIII. KESEHATAN DAM KESELAMATAN KERJA LABORATORIUM
Ketersediaan Berfungsi Jumlah
No Jenis Perlengkapan
ya Tdk Ya Tdk cukup Kurang
1 Alat pemadamapi (disetiap ruangan)
2 Desinfektan (kaporit, kapas, alkohol)
Lab jas (kerah shanghai, tangan panjang
3
dibawah lutut)
4 Sarung tangan
5 Masker
6 Perlengkapan PPPK
Container/tempat merendam pipet habis
7
pakai sebelum dibuang
Tempat sampah
- Infeksius
8
- Non Infeksius
- Insenerator / tempatpembakaran
9 Spill Kit

Total skor pada tiap katagori penilaian =

Skorakhir =

Assessor Laboratorium

------------------------------