Disahkan oleh

RUJUKAN EKSTERNAL
Kepala UPTD Puskesmas
No. kode : Baros
Terbitan :
No. Revisi :
SPO Tgl.
UPTD : drg. Wita Darmawanti
MulaiBerlaku
PUSKESMAS NIP 19732406 200604 2 011
BAROS Halaman : 1/3

1. Definisi  Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas

suatu masalah medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan
kesehatan lain yang lebih mampu
2. Tujuan  Agar petugas dapat memberikan pelayanan rujukan kepada
pasien di sub unit BP Umum, Igd, Rawat inap
 Sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan rujukan ke
3. Kebijakan
fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
4. Referensi  Kesepakatan bersama
5. Ruang Lingkup  Rawat jalan, IGD Puskesmas Baros
a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis,
jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan
dengan sub unit pendaftaran
c. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital ,
d. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam form
Rekam Medis
e. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
f. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke
penunjang diagnostik ( Laboratorium)
g. Petugas menegakkan diagnosa,
6. Prosedur h. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan tindakan
medis
i. Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan resep
j. Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan ke
RSUD sesuai dengan penanganan tindak lanjut pasien
k. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas pasien
apakah peserta Jamkesmas/Askes /Umum,
l. Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS / ASKES
ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU dengan
Pemkot Sukabumi
m. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
n. Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan
 RUJUKAN EKSTERNAL
PUSKESMAS No. Dokumen :
BAROS No Revisi : drg. Wita Darmawanti

SOP Tanggal terbit : 4 Desember 2015

Halaman : 1/2

o. Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada Dokter

Puskesmas,
p. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan,
q. Petugas memberi nomor Surat Rujukan
r. Petugas membubuhkan cap Puskesmas,
s. Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam amplop
t. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien
u. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi penjelasan,
petugas meminta kepada pasien / keluarga untuk menandatangani
pernyataan penolakan.
7. Diagram Alir
Petugas memanggil
Petugas mencocokkan
pasien sesuai Petugas melakukan
identitas pasien dengan
nomor urut pemeriksaan Tanda vital
Rekam Medis

Bila memerlukan
pemeriksaan Petugas melakukan Petugas mencatat hasil
penunjangpasien dikirim anamnesa dan pemeriksaaan tanda vital
ke penunjang diagnostik pemeriksaan fisik dalam form Rekam Medis
( Laboratorium)

Apabila perlu tindakan Apabila pasien

Petugas menegakkan medis, petugas memerlukan obat,
melakukan tindakan petugas memberikan
diagnosa
medis resep

pasien JAMKESMAS / Petugas mengisi blangko Apabila perlu dirujuk,

ASKES ditawarkan ke RS Rujukan sesuai dengan Petugas membuat surat
yang sudah ada MOU identitas pasien apakah rujukan ke RSUD sesuai
dengan Pemkab Wonosobo peserta Jamkesmas/Askes dengan penanganan
/Umum tindak lanjut pasien

Apabila pasien umum Petugas meminta tanda

Petugas mencatat ke dalam
bebas memilih RS tangan surat Rujukan
buku Rujukan
manapun kepada Dokter Puskesmas

Dokter Puskesmas
Petugas membubuhkan Petugas memberi menandatangani surat
cap Puskesmas nomor Surat Rujukan Rujukan
 RUJUKAN EKSTERNAL
PUSKESMAS No. Dokumen :
BAROS No Revisi : drg. Wita Darmawanti

SOP Tanggal terbit : 4 Desember 2015

Halaman : 1/2

Petugas memasukkan
surat Rujukan ke dalam
amplop

Petugas menyerahkan Apabila pasien / keluarga

surat Rujukan kepada menolak dirujuk, petugas
pasien atau keluarga meminta tandatangan
pasien pernyataan penolakan

Form Rekam Medis, Blangko Rujukan, Buku Register Rujukan, Buku

8. DokumenTerkait
Register Pasien
9. Unit Terkait Seluruh Unit Pelayanan

10. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 RUJUKAN EKSTERNAL
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD
Berlaku
PUSKESMAS
Halaman : 1/2
BAROS

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan
rekam medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran
3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital
4 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital
dalam form rekam medis
5 Apakah petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik
6 Apakah bila memerlukan pemeriksaan penunjangpasien
dikirim ke penunjang diagnostik ( Laboratorium)
7 Apakah petugas menegakkan diagnosa,
8 Apakah apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan
tindakan medis
9 Apakah apabila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep
10 Apakah apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat
rujukan ke RSUD sesuai dengan penanganan tindak lanjut
pasien
11 Apakah Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan
identitas pasien apakah peserta Jamkesmas/Askes /Umum,
12 Apakah apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS /
ASKES ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang sudah ada
MOU dengan Pemkot Sukabumi
13 Apakah apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
14 Apakah petugas mencatat ke dalam buku Rujukan
15 Apakah petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada
dokter puskesmas,
16 Apakah dokter puskesmas menandatangani surat rujukan,
17 Apakah petugas memberi nomor surat rujukan
18 Apakah petugas membubuhkan cap puskesmas,
19 Apakah petugas memasukkan surat rujukan ke dalam amplop
 RUJUKAN EKSTERNAL
PUSKESMAS No. Dokumen :
BAROS No Revisi : drg. Wita Darmawanti

SOP Tanggal terbit : 4 Desember 2015

Halaman : 1/2

20 Apakah petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien

atau keluarga pasien
21 Apakah apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah
diberi penjelasan, petugas meminta kepada pasien / keluarga
untuk menandatangani pernyataan penolakan.

CR = ……% Sukabumi,…
Pelaksana/Auditor

………..