POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : Ny. Syifa Alamat : Jl Baiduri Sepah-Tlogomas

Usia : 23 th Tanggal periksa : 30 April 2019 (00:30 WIB)
Jenis Kelamin : Perempuan

Planning
Summary of data base Clue and Cue Problem list Initial Diagnosis
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas - Ny. Syifa 23 th - Inpartu - GIIP1001Ab000 - Pemeriksaan - MRS - Keluhan pasien - Menjelaskan
- Nama istri: Ny. Syifa dengan UK 40-41 laboratorium kepada pasien dan
- Usia: 23 tahun - Kenceng-kenceng mg T/H inpartu DL, CT, BT - Infus RL 20tpm - TTV: keluarga mengenai
kala I fase laten  Tekanan darah
- Nama suami: Tn. Ilyas - Keluar lendir (+) keadaan pasien,
- Evaluasi setiap 4 (Setiap 4 jam)
- Usia: 32 tahun jam (kemajuan  Nadi (Setiap 30 pemeriksaan dan
- Alamat: Jl Baiduri Sepah- - HPHT: persalinan, menit) tindakan yang akan
Tlogomas 20/07/2018, dilakukan VT), jika  RR (Setiap 30 dilakukan
HPL: 27/04/2019 pembukaan menit)
- Pendidikan istri: SMA
- Pekerjaan istri: IRT lengkap, ibu  Suhu (Setiap 4 jam - Pasien diminta
- GIIP1001Ab000
memiliki keinginan pada fase laten, 2 untuk tidak
- Pendidikan suami: SMA
- UK 40-41mg untuk meneran  jam pada fase aktif) mengejan terlebih
- Pekerjaan suami: Wiraswasta persiapan pimpinan
- Tanggal periksa: 30 April 2019 dahulu sebelum
- His 2-3x dalam persalinan - Kemajuan persalinan
pembukaan
10 menit selama (Dilakukan VT setiap
Anamnesis - Konsul Sp.OG 4 jam) lengkap. Bila
25-30 dtik
- KU: Kenceng-Kenceng  Pembukaan pasien merasa sakit
- RPS: Kenceng-Kenceng sejak - Abdomen:  Penipisan diminta untuk
 LI: TFU 29cm  Penurunan menarik nafas yang
kemarin pukul 04:00, lendir
(bokong)  Penyusupan dalam.
darah (-), keluar lendir pukul  Presentasi
 LII: Puki
07:00, cairan merembes (-),  LIII: Merapat,  Denominator
gerak janin aktif (+) LIV: Divergen  Ketuban
- Riwayat Alergi: (-)  UPD
- HPHT: 20/07/2018, TP: - DJJ: 129x/m
- His (Diukur setiap 1
27/04/2019
- VT: Pembukaan jam selama fase
- Riwayat Pernikahan: menikah 1x 3cm, penipisan laten, dan 30 menit
Lamanya 4 th, usia pertama kali 50%, ket (+), selama fase aktif)
menikah 19 th, jumlah anak 1 penurunan HI,
usia 4 th lahir spontan di tolong presentasi kepala - DJJ (Diukur setiap 1
bidan jam selama fase
- Riwayat Kehamilan Sekarang: laten, dan 30 menit
selama fase aktif)
 Riwayat hamil muda: mual
muntah (+) - Volume urine setiap
  Riwayat hamil tua: kenceng2 2 jam
(+)

- Riwayat Persalinan Sekarang:

 Gerak janin dalam 24 jam
terakhir: saat diperiksa
 Rasa mules: ada, Frekuensi 2-
3x dalam 10 menit 25-30
detik
- RPD: (-)
- RPK: (-)
- Riwayat KB: Suntik 1 bulan
- RPSos : makan minum (+), BAB
BAK (+), tidur 2-8 jam, mandi
3x1 hari

Pemeriksaan fisik
- KU: Cukup
- Kesadaran: CM
- TB: 160 cm
- BB (sebelum hamil): 71 kg, BB
(saat ini): 83 kg
- TTV:
 TD 100/70 mmHg
 N 90x/m,
 RR 20x/m
 T 36 oC
- Head to toe:
 Kepala leher: dbn
 Abdomen:
• LI: TFU 29cm (bokong)
• LII: Puki, DJJ: 129x/m
• LIII: Merapat
• LIV: Divergen
- Pemeriksaan dalam (VT):
Pembukaan 3cm, penipisan 50%,
ket (+), penurunan H I, presentasi
kepala