FORMULIR PENDAFTARAN

I. BIODATA PESERTA
Nama Lengkap :Adrian Saur Parlindungan Gurning
Tempat/tanggal Lahir :Kabanjahe/ 13 November 1998
Agama :Kristen Protestan
Alamat domisili :Jln pelita IV
Nomer HP :082184361430
NIM :1173311001
Prodi :PPSD
Jurusan :PGSD
Fakultas :FIP
II. PENGALAMAN ORGANISASI
Tahun Organisasi Jabatan
2018 SATMA IPK UNIMED Anggota
2019 MTN UNIMED Anggota
2019 GMKI Deliserdang Anggota

III. PRESTASI
*Prestasi 10 Tahun Terakhir.

Tahun Nama Kegiatan Prestasi

III. PILIHAN DEPARTEMEN

*Pilh dua bidang
 Internal
 Eksternal
 Kebudayaan
 Pendidikan
 Riset dan Teknologi
 Pengabdian Masyarakat
 Kebijakan Publik
 Agama
 Olahraga
 Kesenian
 Medkominfo
 Hubungan Antar Lembaga
  Kesejahteraan Masyarakat
 Pemberdayaan Perempuan
 Pendidikan Aparatur Organisasi
 HAM & Lingkungan Hidup
 Motivasi memilih bidang

 Motivasi Memilih Bidang

*Motivasi Memilih bidang 1

*Motivasi memilih bidang 2

 Program yang ditawarkan

Pilihan bidang 1
1.
2.
3.
4.
5.
Pilihan bidang 2
1.
2.
3.
4.
5.
IV. KEMAMPUAN/SOFTKILL

No. Keahlian
1.
2.
3.
4.
5.

V. RIWAYAT PENYAKIT

Penyakit Kronis Penyakit Menurun

Demikianlah formulir ini saya isi dengan data yang sebenar-benarnya.

Peserta

( )