SPO PENGISIAN CPPT

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

012/05/TIM- 0 1/3
AKRE/2018
RSU
MUHAMMADIYAH
METRO
Di tetapkan
STANDAR Tanggal Terbit Direktur
29 Desember 2018
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Emi Sulistiyan
NBM. 1115974
Catatan perkembangan pasien terintegrasi(CPPT) adalah pencatatan
PENGERTIAN perkembangan pasien secara terintegrasi pada pasien dari para
pemberi asuhan pasien
Sebagai acuan :
1. Memperoleh informasi data pasien baik fisik, psikososial,sosial
dan riwayat kesehatan pasien
TUJUAN
2. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh para pemberi
asuhan
Surat Keputusan Derektur Rumah Sakit Umum Muhammadiyah
KEBIJAKAN Metro No 1285/KEP/III.6.AU/A/2018 tentang Pengisian Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi.
A. Persiapan
Penampilan petugas:
a. Periksa kerapihan pakaian seragam
b. Periksa kelengkapan atribut
B. Pelaksanaan
1. Lakukan asesmen ulang oleh Para pemberi asuhan pelayanan
pada lembar CPPT

PROSEDUR 2. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh dokter mulai

dari tepi menggunakan SOAP (S: subjektif, O: objektif,
A:asesmen, P: plan.
S: Subjektif
Data tentang apa yang dirasakan pasien atau apa yang dapat diamati
tentang pasien, merupakan gambaran apa adanya mengenai pasien,
diperoleh dengan cara mengamati berbicara dan berespon dengan
pasien
 SPO PENGISIAN CPPT
No Dokumen : No Revisi : Halaman :
012/05/TIM- 0 2/3
AKRE/2018
RSU
MUHAMMADIYAH
METRO
O: Objektif
Riwayat pasien yang terdokumentasi pada catatan medik dan hasil
berbagai uji dan evaluasi klinik : tanda- tanda vital, hasil tes lab,
hasil radiografik, hasil uji fisik , CT Scan dll
A: Assesmen
Diagnosis, diagnosis banding yang disimpulkan pada saat visite,
perkembangan pasien yang telah dicapai .
P: Plan
Rencana pengobatan berdasarkan hasil pemeriksaan

1. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh para

pemberi asuhan lain pada kolom SOAP mulai dari garis
putus - putus
2. Lakukan pencatatan perkembangan oleh perawat, dengan
ketentuan :
Untuk serah terima tugas /operan jaga menggunakan SOAP
(S: subjektif, O:objektif, A:asesmen, P :plan).
S : Subjektif : data tentang apa yang dirasakan pasien atau apa
yang dapat diamati tentang pasien, merupakan gambaran
apa adanya mengenai pasien, diperoleh dengan cara
mengamati berbicara dan berespon dengan pasien
O: Objektif : Riwayat pasien yang terdokumentasi pada
catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik :
tanda- tanda vital, hasil tes lab, hasil radiografik, hasil uji
fisik , CT Scan dll
A : Assesmen : analisa diagnosa keperawatan
 SPO PENGISIAN CPPT
No Dokumen : No Revisi : Halaman :
012/05/TIM- 0 3/3
AKRE/2018
RSU
MUHAMMADIYAH
METRO
P : Plan : rencana tindakan keperawatan dan tindak lanjut dari
advis dokter.
Apabila ada perubahan kondisi kesehatan pasien tehnik
pelaporan ke dokter menggunakan SBAR (S:situation, B:
background, A:asesmen, R: recomendation), dan
dilakukan asesmen ulang dengan menggunakan SOAP.
S : Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien
B :Background : Informasi penting apa yang
melatarbelakangi sampai dengan kondisi pasien terkini
A : Apearance : hasil observasi pemeriksaan fisik
R : Recomendation : memberikan saran ke dokter
3. Lakukan pencatatan oleh Lakukan pencatatan oleh
nutrisionis
4. Lakukan pencatatan oleh apoteker
5. Lakukan assesmen ulang oleh dokter sekurang –
kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase
akut dari perawatan dan pengobatannya
6. Lakukan assesmen ulang oleh perawat sekurang –
kurangnya setiap shift atau setiap kali ada perubahan status
kesehatan
7. Lakukan asesmen ulang oleh Nutrisionis, fisioterapis,
apoteker (APJP) sesuai indikasi
C. Hal yang perlu diperhatikan
1. Kondisi pasien
2. Dokumen RM
1. Instalasi Rawat jalan, dan Rawat Inap
INSTALASI 2. UGD
TERKAIT
3. OK